תותבת ברכיים: איך זה עובד?

השתלת א תותבת ברכיים or מפרק הברך תותבת (מילים נרדפות: אנדופרוסטציה של מפרק הברך, אנדופרזה של מפרק הברך הכוללת (KTE, KTEP), אנדופרזה של הברך הכוללת (ברך TEP), אנדופרוטזה מוחלטת (TEP), תותבת פני שטח, מפרק ברך מלאכותי; מפרק ברך מלאכותי) הוא הליך כירורגי טיפולי באורתופדיה, המשמש לתיקון אובדן תפקוד או הגבלה תפקודית של מפרק הברך. מלאכותי מפרק הברך משמש במיוחד בחולים שאובחנו עם דלקת מפרקים ניוונית (בלאי של המפרק), מה שמוביל לחוסר ניידות ולעתים קרובות קשור לנוכחות של a כְּאֵב גירוי ב מפרק הברך. בנוסף ל דלקת מפרקים ניוונית, ישנם גורמים שונים הגורמים נזק מסיבי למפרק הברך, כך שמרני תרפיה עם מנהל של תרופות להקלה כְּאֵב or ארתרוסקופיה (ארתרוסקופיה של המפרק בעזרת אנדוסקופ) לא יכולה להיחשב מספקת. גורמים מזיקים למפרק הברך עשויים לכלול ניוון דלקת מפרקים ניוונית, ראומטואידי דלקת פרקים (מחלה רב-מערכתית דלקתית כרונית המתבטאת בדרך כלל בצורה של דלקת הסינוביטיס (דלקת בקרום הסינוביאלי)), דלקת מפרקים חיידקית, דלקת פרקים לאחר תאונה, א שבר בעצם (שבר בעצם) בסביבה המיידית של מפרק הברך, דפורמציה של מפרק הברך או תקלות במנגנון השלד. בנוסף לסימפטומים של כְּאֵב ואובדן ניידות, לעומת זאת, יכול להתרחש גם התקשות מוחלטת של מפרק הברך, תלוי בגורם המפעיל. אם מציינים השתלת מפרק ברך כאמצעי טיפולי, ניתן להשתמש בטכניקות כירורגיות שונות וסוגי תותבת. בעיקרון, ניתן להבחין בשני סוגים של תותבת. ניתן להחליף את האזורים הפגועים במפרק בצורה של תותבת חלקית, המכונה תותבת מזחלת, או להחליף את מפרק הברך כולו באמצעות תותבת מלאה, המכונה "אנדופרוזה מוחלטת" (ברך TEP). ככלל, לעומת זאת, המשטח המשותף של הפיקה (גב הפוך) הברך) אינו מוחלף. הערה: בקביעת האינדיקציה להחלפת מפרק הברך, עיתוי הניתוח הוא גורם מרכזי בתועלת. אם מבצעים ניתוח מוקדם מדי, יש לשקול את השיפורים, שעשויים להיות קלים בלבד, מול הסיבוכים האפשריים; אם הניתוח מתבצע מאוחר מדי, יכולת הניידות הגופנית להיות מוגבלת במשך זמן מה ומצבים כרוניים נוספים מגבירים את הסיכון לניתוח.

אינדיקציות (תחומי יישום)

• דלקת מפרקים ניוונית ניוונית - עקב גיל או לחץ, נזק לכל מפרק הברך אפשרי. דלקת מפרקים ניוונית היא האינדיקציה השכיחה ביותר עבור מפרקי מפרקים בברך. למרות זאת, תותבת ברכיים לא צריך להיות מוזכר כראשון תרפיה לפי בחירה, שכן יש ליישם את ההליך הטיפולי רק אם שיטות לא פולשניות אינן מצליחות. יתר על כן, על המטופל לסבול מכאבי תוקף קשים (= לקות בתנועה) עם הגבלה משמעותית באיכות החיים. באופן עקרוני, בתחילת תרפיה היה צריך כבר להגיע לגיל 60.
• ראומטואידי דלקת פרקים - מחלה אוטואימונית זו מבוססת על חוסר הכרה עצמית של המערכת החיסונית, מה שמביא ל נוגדנים לתקוף ולהרוס את מבני הגוף עצמו, כך, למשל, דלקת במפרק עם סָחוּס נזק יכול להתפתח.
• פוסט טראומטי דלקת פרקים - גם כתוצאה מתאונה, זה יכול לנבוע מגורמים שונים לדלקת מפרקים מסיבית (דלקת פרקים לאחר תאונה).
• אי יציבות ברכיים סימפטומטיות - עקב פגיעה במנגנון הרצועה יכולה להגדיל משמעותית את הסיכון לפציעה אצל המטופל הפגוע.
• נוקשות ברכיים - להקשחת מפרק יכולות להיות סיבות שונות. לפני כמה עשורים ייצוק המפרק ייצג שיטה טיפולית נפוצה. עם זאת, אם ההקשחה נובעת מתאונה, למשל, ניתן לבצע שחזור של ניידות המפרק.
• עיוותים במפרק הברך - ניתן לתקן פגמים מולדים במיקום או היווצרות מפרק הברך באמצעות השתלת תותבת ברכיים.

על פי ההנחיה של Sk2, ההגדרות הבאות נקבעות לאינדיקציה של ארטרופלסטיקה בברך (TEP) בברך [ראה הנחיות בהמשך]:

• קריטריונים עיקריים: אלה דרישות מינימום לאינדיקציה, אשר יש למלא במקרים רגילים. קריטריונים עיקריים אפשריים לאינדיקציה ל- TEP בברך הם:
  • גונאלגיה (כאבי ברכיים; משך זמן של לפחות 3 עד 6 חודשים; כאבים המופיעים לסירוגין מספר פעמים בשבוע או כאבים מתמשכים), עדות לנזק מבני (דלקת מפרקים ניוונית, אוסטאונקרוזיס; ראיות רדיולוגית), כישלון של אמצעים טיפוליים שמרניים, הגבלת איכות החיים קשור למחלת מפרק הברך, ומצוקה סובייקטיבית
• קריטריונים נלווים: אלה עשויים לחזק את ההמלצה ל ברך TEP, אך אינם חובה לאינדיקציה. קריטריונים משניים אפשריים הם:
  • הגבלת מרחק הליכה ובעמידה ממושכת, חוסר יציבות של מפרק הברך ECC.
• גורמי סיכון: אלה מחלישים את ההמלצה ל- TEP בברך מכיוון שהם קשורים לפרופיל סיבוכים מוגבר ו / או לתוצאה שעלולה להיות רלוונטית למטופל.
• התוויות נגד מוחלטות אוסרות על TEP בברך. התוויות נגד מוחלטות ל- TEP בברך הן זיהומים פלורידים במפרק הברך.
• התוויות נגד יחסית טוענות נגד TEP בברך אך אינן אוסרות זאת במקרים מוצדקים. דוגמאות להתוויות נגד יחסית הן BMI גבוה מאוד (≥ 40) והפחיתו משמעותית את תוחלת החיים עקב מחלות נלוות (מחלות נלוות).

התוויות נגד

אוסטיאופורוזיס - נוכחות של הורמונלית זו בעיקר מצב הוא התווית נגד TEP בברך, כאובדן העצם כוח מגדיל את הסיכון שהתותבת עלולה להשתחרר. יתר על כן, התותבת הורסת בנוסף רקמת עצם.

לפני הניתוח

• הצורך של המטופל להחלפת ברך צריך להיקבע על ידי הרופא המטפל באמצעות שניהם א היסטוריה רפואית (דיון רופא-חולה) ומדויק בדיקה גופנית. נהלי הדמיה כגון קרני רנטגן בדיקה, סונוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת (CT; ברך CT), או הדמיית תהודה מגנטית (MRI; MRI ברך) יש לבצע לפי הצורך כדי לקבוע את דרך הפעולה הבאה.
• עם מדויק רגל מדידה כולל רגל לאזן תמונות, תיקוני ציר מתוכננים מראש ומתבצעת גודל מדויק של התותבת.
• במקרים חשודים, מחלה אוטואימונית כגון דלקת מפרקים שגרונית צריך להיות מוחרג על ידי קביעת נוגדנים ב דם או בתוך א ביופסיה.
• לפני ההכנסה המתוכננת של אנדופרוסטזה בברך, על הרופא המטפל להיות ברור אצל חולים מבוגרים יותר אוסטאופורוזיס נוכח. אם יש לך ספק, osteodensitometry (צפיפות עצם יש לבצע מדידה). הסיכון הכללי בחולים עם אוסטאופורוזיס לסיבוכים תוך ניתוחיים ואחרי ניתוח, במיוחד שברים פריפרוסטטיים (שבורים עצמות), גדל משמעותית. במידת הצורך חולי אוסטאופורוזיס עם אוסטאוארתריטיס צריכים לקבל טיפול מערכתי עם ביספוספונטים.
• כדי להפחית עומס על התותבת לאחר הניתוח ולהאריך את חיי ובכך את משך השהות של תותבת הברך המושתלת, על המטופל לעקוב אחר דיאטה לפני הניתוח במידת הצורך. עם זאת, ירידה במשקל קשה יותר מכיוון שהחולה בדרך כלל כבר אינו מסוגל לפעילות גופנית. בשל כך, השיפור של כושר גופני קשה להשיג מעמד.
• בנוסף להכנה ולביצוע ההליך הכירורגי, על פי מחקרים מדעיים שונים, הצלחת ההליך תלויה בגורמים אחרים בנוסף לזמן השקר של המטופל. ככל שהגנרל טוב יותר מצב של המטופל, כך הסיכון לסיבוכים נמוך יותר. עם זאת, חוסן שרירים הוא גם מרכיב חשוב בתפקוד המפרק המושתל. אימון ממוקד לבניית שרירים יכול למזער את הסיכון לאף שיפור רלוונטי בתפקוד המפרקים. ככל האפשר, ההדרכה צריכה להיות מודרכת על ידי פיזיותרפיסט או מומחה לרפואת ספורט.
• בנוסף להפחתת משקל, חיוני גם שהמומחה המטפל יידע גם על תרופות וגם על מחלות כרוניות כמו סוכרת מחלת לב או מחלות לב וכלי דם. כנ"ל לגבי אלרגיות קיימות או זיהומים חריפים.
• מנקודת מבט של מחלות זיהומיות, זה נחשב לחשוב במיוחד למזער את זמן השכיבה של המטופל לפני הניתוח כדי למזער את הסיכון לזיהום.
• במקרים רבים, תרופות המעכבות דם יש להפסיק את קרישת הדם, כגון ASA, לפני הניתוח.

הרדמה ("קהה") הערה: לזריקת מפרקים ("סביב המפרק") של משככי כאבים (תרופות לשיכוך כאבים) יש מספר יתרונות בהשוואה לשיכוך כאבים פרידורלי (PDA) בניתוח TEP בברך (ראה להלן): לחולה יש פחות כאבים לאחר הניתוח, החלמה מוקדמת יותר של כיפוף ברכיים (כיפוף ברכיים), ופחות בחילה. הזיהום היחיד הוא פרזיס / שיתוק פרוניאלי חולף בתדירות גבוהה יחסית (12% לעומת 2% עם מחשב כף יד).

ההליך הכירורגי

השתלת תותבת ברכיים היא אחד ההליכים האנדופרוסטטיים. כפי שתואר קודם, ניתן להבחין בין סוגים שונים של תותבות. תותבות ברכיים מסווגות בעיקר על פי מידת צימודן. מידת הצימוד תלויה באובדן הפונקציונליות של המנגנון הרצועה הפיזיולוגית במפרק הברך. ככל שהנזק שיש לפצות עליו, אותו יש להשתלט על ידי השתל גדול יותר, כך מידת הצמדת התותבת גבוהה יותר. לצורך השתלת מפרק ברך, ללא קשר לסוג התותבת, הידע על העקרונות הפונקציונליים האנטומיים הוא חיוני, שכן על השתל לשמור על תפקודים פיזיולוגיים באופן טבעי ככל האפשר. מפרק הברך עצמו מייצג מפרק מתגלגל בו התחתון רגל מסתובב סביב עצם הירך בזמן הליכה רגילה. בנוסף לסיבוב, ישנה גם תנועת החלקה של החלקים הגרמיים המעורבים. מסיבה זו, קינמטיקה בברך (תורת התנועה) מורכבת, מה שאומר כי לא ניתן להשיג את השמירה המדויקת על הפונקציונליות הפיזיולוגית. סיווג הליכי ההשתלה מסוגי התותבת השונים

שיניים תותבות חלקיות

• תותבת מזחלות מדיאליות - תותבת מזחלות מדיאליות היא הליך עדין יחסית, המאופיין בכך שרכיבי מפרק הברך השלמים אינם מוסרים ומוחלפים. בפרט, על ידי שימור הרצועות הצולבות, ניתן להחזיר כמעט לחלוטין את תפקוד הברך הפיזיולוגי. השתלה פחות פולשנית של תותבת מזחלת מובילה לפחות להפחתה שווה של כאב בהשוואה להליכי השתלה אחרים. יתר על כן, תותבת המזחלת מאופיינת בכך שטווח התנועה קרוב יותר לתפקוד הפיזיולוגי מכפי שהיה אפשרי עם השתלה של החלפת שטח כוללת. בנוסף, הוכח במחקרים שונים כי בין היתר כתוצאה מהנמוך דם אובדן, ניתן להשיג ירידה בסיכון לסיבוכים תוך ניתוחיים ואחרי ניתוח (במהלך ואחרי הניתוח). לכן, עירוי דם, אשר קשורה גם לסיכונים, יש לבצע גם בתדירות נמוכה יותר. בנוסף, שלב השיקום קצר באופן רלוונטי מאשר עם TEP בברך. עם זאת, חסרון מכריע בהליך הוא ששיעורי התיקון לטווח הבינוני-ארוך הם בדרך כלל גבוהים יותר מאשר להחלפת מפרקים כוללת. לביצוע נכון של הטכניקה הכירורגית יש חשיבות מכרעת להצלחת הטיפול. רק אם מבוצעת עבודה מדויקת לחלוטין ניתן להשיג התאוששות של תפקוד מפרקים פיזיולוגי. עם זאת, אם זה המקרה, ניתן למטב את הסינרגיה של תאי מפרקים משומרים ורכיבים שהוכנסו לאחרונה.
• Uniknie - במקרה של שמירה מלאה על כל הרצועות של מפרק הברך, במיוחד על הרצועות הצולבות, משתמשים בהליך זה. בנוכחות נזק לאחד משני הקונדילים (מרכיב גרמי במפרק הברך) ולפונקציונליות של הרצועות, הליך זה הוא שיטה פחות פולשנית לשמירה על ניידות.
• תותבת ראשונית דו-קונדילרית - ניתן להשתמש בהליך זה אם מצב האם זה הקדמי רצועה צולבת כבר לא שלם, אבל הרצועות האחרות מתפקדות כראוי. העיקרון הבסיסי של ההליך הוא החלפת המשטחים המפרקיים של עצם הירך (ירך עצם) ואת עצם השוק (עצם השוק). בנוסף יש להסיר את המיניסקי, שהם גם חלק מהמפרק. תלוי במערכת ההשתלה, ניתן להשתמש בהליך גם עם קדמי שלם רצועה צולבת מבלי לגרום נזק.
• תותבת מיוצבת אחורית - בהיעדר שמירה על תפקוד הרצועות הצולבות האחוריות והקדמיות ניתן להשתיל את התותבת האחוזה. עקרון ההליך מבוסס על המאפיין של התותבת להשתלט על תפקידי הרצועות הצולבות, מה שגורם לשיבון להחליק קדימה בכפיפה גוברת או לעצם הירך להחליק לאחור.

תותבות מלאות

• TEP הברך - בשימוש בתותבת מוחלטת, הסרת משטחי המפרקים המעורבים מתבצעת על ידי הוצאת כירורגית של כל מפרק עצם הירך והטיביה ובעקבותיה חידוש. ההליך הפשוט ביותר של ניתוח מפרקים מוחלט בברך הוא השתלת תותבת פני שטח. ההליך כרוך בהסרת המשטחים הסחוסיים הפגועים של עצם השוק ועצם הירך, אך כרוך גם בהסרת חלקים משטח הרכיב הגרמי של מפרק הברך. ניתן לעצב את משטחי העצם החשופים וכתוצאה מכך כך שיתאימו לתותבת בכדי להבטיח התאמה אופטימלית. רק לאחר סיום ההסתגלות מחובר התותבת לשניים עצמות. כי התותבת מעוגנת בשניהם עצמות, הסיכון להתרופפות השתל נמוך יותר מאשר בתותבת מזחלת המדיאלית, למשל. עם זאת, מניעה מוחלטת של התרופפות אינה אפשרית בשום מודל תותבת.

ראה גם בקטע "הערות נוספות": "מטא-אנליזה עקב החלטה להשתמש בתותבת ברך חלקית או מלאה".

אחרי ניתוח

לאחר הניתוח, בסיוע פיזיותרפיסט, יש לגייס את המטופל מיד עם משקל מלא הנושא על הברך המנותחת. כאבים ונפיחות לאחר הניתוח שכיחים מאוד, ולכן יש צורך בטיפול לשיכוך כאבים. בנוסף, יש להתחיל בהעמסת תרגילים קלה של התותבת מוקדם ככל האפשר. אימון יכול גם להוריד את המשקל, מה שיכול להפחית משמעותית את העומס על התותבת בהמשך וכך להאריך את הזמן בו התותבת נשארת במקום. לקבלת מניעה פיזית ותרופתית של טרומבואמבוליזם ורידי (VTE), ראה להלן ריאות אמבוליזם/ מניעה / מניעה של טרומבואמבוליזם ורידי (VTE). הערה: על פי מחקר קוהורט רטרוספקטיבי, חומצה אצטילסליצילית (ASA) שווה ערך (1.16% לעומת 1.42%) לנוגדי קרישה (נוגדי קרישה) בטיפול מונע בטרומבואמבוליזם: יחס הסיכויים המתואם 0.85 עם רווח סמך 95% של 0.68 עד 1.07. מטא-אנליזה של יותר מ -6,000 חולים מאשרת את הפה מנהל of חומצה אצטילסליצילית מספיק כדי למנוע ביעילות רגל וָרִיד פקקת וריאה תסחיף. להפחתת כאבים לאחר הניתוח, טיפולים לא פרמקולוגיים כגון אלקטרותרפיה ו אקופונקטורה היו יעילים להצלת האופיואידים מנה. אלקטרותרפיה ירידה באופיואידים מנה בממוצע 3.50 מורפיום שווי ערך במיליגרם לק"ג במשך 48 שעות; אקופונקטורה עיכב את הזמן לאופיואיד הראשון מנהל (משכך כאבים מבוקר חולה) בממוצע של 46.17 דקות. קריותרפיה ו פיזיותרפיה הביא להקלה בכאבים בלבד. כאשר משתמשים בתוספת תנועה פסיבית (סד CPM; תנועה פסיבית רציפה) בנוסף ל פיזיותרפיה לתנועה פסיבית (מונעת-מוטורית) של מפרק ברך מלאכותי, זה מגדיל את טווח התנועה.

סיבוכים אפשריים

• הרדמה - ההליך מתבצע תחת הרדמה כללית או אחר כך הרדמה בעמוד השדרה מבוצע, וכתוצאה מכך סיכונים שונים. כללי הרדמה יכול לגרום בחילה ו הקאה, נזק לשיניים, ואולי הפרעות בקצב הלב, בין יתר הסיכונים. חוסר יציבות במחזור הוא גם סיבוך של חשש הרדמה כללית. על כל פנים, הרדמה כללית יכול להיחשב הליך עם מעט סיבוכים. הרדמה בעמוד השדרה הוא גם נמוך יחסית בסיבוכים, אך גם בשיטה זו יכולים להופיע סיבוכים. פגיעה ברקמות, כמו סיבי עצב, עלולה עוֹפֶרֶת לפגיעה לאורך זמן באיכות החיים.
• זיהומים - הסבירות להופעת זיהומים חיידקיים תלויה בכמה גורמים, כגון אורך המיטה לפני הניתוח וגילם. זיהומים עלולים לגרום לסיבוכים נרחבים, כולל אלח דם (הרעלת דם). מעשנים פעילים נוטים יותר לחוות סיבוכים בפצע. זיהומים בפצעים עמוקים התרחשו פי שניים אצל מעשנים.
• איבוד דם - למרות טכניקות כירורגיות עדינות יחסית, קיים סיכון הצורך לפצות על אובדן דם חמור יחסית.
• נפיחות
• כאב - כ -20% מהחולים מתלוננים על אי נוחות מתמשכת לאחר הניתוח: גורמים אפשריים: אי יציבות או זיהום פריפרוסטטי (הערה: תמיד יש צורך בניתוחי מפרקים בברך אם יש חשד לזיהום פריפרוסטטי).
• אוטם שריר הלב (לֵב התקף) - בחודש הראשון שלאחר הניתוח לאחר הניתוח, הסיכון לאוטם היה גבוה יותר בגורם 8.75; הוא הוגבר במהלך ששת החודשים הראשונים לאחר ניתוחי מפרקים מוחלטים בברכיים, ולאחר מכן ההבדל עם קבוצת הביקורת נעלם
• שבר פיקה (הברך שֶׁבֶר) בחולים עם genua vara חמור (רגל קשת) וניתוח מפרקים בברך (תותבת מפרק הברך); גורם: עקב תיקון של המיקום הצירי ו / או דסקולריזציה אפשרית של פיקה (הברכיים) במהלך ניוד רקמות רכות עם כריתה של גוף השומן.
• תמותה (שיעור תמותה) 0.25%; עם תותבת חלקית התמותה נמוכה ב -68%.

הערות נוספות

• לקבוצת ה- TEP בברך נמצא סיכון משמעותי של 7% לאירועים קרדיווסקולריים.
• 8 מתוך 10 החלפות ברכיים כיום הן בעלות עמידות של ≥ 25 שנים.
• מטא-אנליזה עקב החלטה לתותבת ברך חלקית או מוחלטת: תותבת ברכיים חלקית היא יתרון יותר ביחס למשך אשפוז, שיעור סיבוכים או תמותה (שיעור מוות); ניתוחי תיקון הם תכופים פחות באופן משמעותי לאחר החלפה מוחלטת.
• חולים עם מדיה מבודדת גונארטרוזיס לא הראה הבדל בתוצאה הקלינית (בהתבסס על ציון הברך באוקספורד) לאחר 5 שנים ללא קשר לסוג התותבת (חלקי או מוחלט). עם זאת, שביעות רצון המטופלים הראתה יתרון לניתוחי ניתוח חלקיים.