אבחון וטיפול בדלקת התוספתן

מילים נרדפות במובן רחב יותר

טיפול בדלקת התוספתן, טיפול בדלקת התוספתן, זיהוי דלקת התוספתן

מבוא

האבחנה של דלקת התוספתן יכול להוות אתגר אפילו עבור רופא מנוסה. לא תמיד הסימפטומים כל כך ברורים ויש כמה אבחנות שמציגות את עצמם עם תסמינים דומים (אבחנות דיפרנציאליות). המיקום המשתנה של הנספח הוא גם בעיה אבחנתית. לאחר אישור האבחנה ניתן לשקול טיפול מתאים.

אבחון דלקת התוספתן

בהתייעצות עם רופא-חולה (אנמנזה), יש לשאול האם חל שינוי אופייני של כְּאֵב מהבטן האמצעית לבטן התחתונה הימנית. אולם החשוב ביותר הוא התוצאה של בדיקה גופנית, שבהן כמה שיטות בחינה יכולות להיות פורצות דרך.

• לחץ כְּאֵב בבטן התחתונה הימנית הוא הממצא החשוב ביותר.

  עם כְּאֵב מקסימום בנקודת מקברני ו / או בנקודת לאנץ. נקודת מק'ברני ממוקמת בשליש החיצוני בין עמוד השדרה הקדמי העליון של השדרה העליונה (spina iliaca anterior superior) לבין הטבור. נקודת הלאנס ממוקמת בשליש הימני של הקו בין שני קוצי העליונות העליונים.

• סימן בלומברג הוא כאב של שחרור בצד הבטן השמאלי (הנגדי).

  הבטן התחתונה השמאלית נלחצת לאט ואז משתחררת במהירות.

• אם מעי גס נפרש לכיוון עמוד הצואה, ניתן לעורר כאב, הנקרא סימן רובסינג.
• אם צפק כבר מעורב, ניתן להבחין במתח הגנה שרירי מוגבר (défense musculaire) כאשר מרגישים את הבטן.
• חשיבות מיוחדת היא כאב דפיקות (כאבי כלי הקשה) במשולש שבין עמוד השדרה הקדמי העליון של השדרה העליונה (spina iliaca anterior superior), הטבור וסימפיזת הערווה, מה שנקרא משולש שרן.
• בעת האזנה (אסקולטציה) של הבטן עם הסטטוסקופ, בתחילת הדלקת תבחין בתחילה בקולות מעיים עזים. צלילי המעי דועכים במהלך המחלה, כהתפתחות דלקת הצפק (דלקת של צפק) יכול להוביל לשיתוק רפלקס של המעי בקרוב חסימת מעיים (איליאוס).
• במהלך נוסף של מסובך דלקת הצפק, כאב נחווה מדי פעם כשמשמים את חַלחוֹלֶת עם אצבע (בדיקה דיגיטלית פי הטבעת). תופעה זו מרמזת על מורסה או הצטברות נוזלים דלקתית באגן.
• יש למדוד את טמפרטורת הגוף גם בבית השחי וגם חַלחוֹלֶת.

  ל- 50% מהמטופלים יש הבדל אקסילי-פי הטבעת של 1-0.8 מעלות צלזיוס.

• סימני ה- psoas מופיעים כאשר התוספתן מונחת על שריר האיילופס, כלומר מאחורי התוספתן (retrocecal). במקרה זה, כיפוף של רגל ב מפרק ירך כואב כנגד התנגדות.
• בסימן צ'פמן, למטופל יש כאב כאשר הוא קם מישיבה.

ב דם יש לבדוק תשומת לב מיוחדת לערכי הדלקת. ערכים אלה כוללים את הלבן דם תאים (לויקוציטים), המוגברים בגוף במהלך זיהום (> 12,000 תאים / μl דם (לויקוציטוזיס).

מידת הלוקוציטוזה לא תמיד מתואמת עם דחיפות המחלה. אצל ילדים צעירים ספירת הלוקוציטים יכולה לעלות במהירות במיוחד, ובאנשים מבוגרים היא יכולה להיות נמוכה מאוד או אפילו להיעדר. החלבון C- תגובתי (ערך CRP) משמש כפרמטר נוסף.

ה- CRP שנוצר על ידי כבד הוא חלבון פאזה אקוטי כביכול ועולה בצורה חדה בזיהומים ויראליים. על מנת לא לכלול סיבה אורולוגית (למשל דַלֶקֶת שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן), שיכולים להיות מלווים בסימפטומים דומים, יש להשתמש תמיד ברצועת בדיקת שתן (Urostix). עם סונוגרפיה (אולטרסאונד) ניתן להעריך איברי בטן באופן לא פולשני (ללא פגיעה גופנית) וללא חשיפה לקרינה.

מצד אחד המתמר פולט אולטרסאונד גלים הנספגים או משתקפים על ידי סוגי הרקמות השונים שהוא נתקל בהם. מצד שני, המתמר מקבל מחדש את הגלים המשתקפים הללו, המומרים לדחפים חשמליים ומוצגים על גבי מסך בגוונים שונים של אפור. הייצוג של הנספח בסונוגרפיה הוא קשה במיוחד ושייך לידי בודק מנוסה. המכשירים של ימינו הם בעלי רזולוציה גבוהה המאפשרת אבחון דלקת התוספתן באחוזים מאוד גבוהים.

הבדיקה לעיתים קשה מכיוון שלנספח יש מיקום משתנה במיוחד ולעתים קרובות הוא מכוסה בגזי מעיים שנמצאים בנספח וב מעי דק. על הבוחן "לדחוף" את כיסוי האוויר בלחץ מתמיד והרבה סבלנות. נספח בריא בקוטר של כ.

6 מ"מ ויש לו שלוש שכבות. נספח מודלק נראה נפוח וגדול מ- 8 מ"מ. אם קוטר הנספח הוא בין 6 ל- 8 מ"מ, יש לבצע בדיקות סונוגרפיות חוזרות על מנת לאתר במהירות כל הידרדרות בממצאים.

אינדיקציות נוספות לדלקת הן גבול נוזלי סביב התוספתן, גדל דם זרימה לקיר התוספתן, כאב במישוש ונספח לא דחוס בעת הפעלת לחץ. הסימן האופייני ביותר, לעומת זאת, הוא ה"קוקדה "(הנספח מתנהג כמטרה בחתך רוחב), שנראה מטושטש יותר ויותר וללא הד (כהה יותר) ככל שמתקדמת המחלה. אבחנה אמינה של פריפריפיליט מורסה חשוב במיוחד.

דופן המעי נראה הרוס וחללים ללא הד מרשימים. במקרה של חמורה פתאומית כאב בטן (בטן חריפה), א קרני רנטגן של הבטן לא יכולה לאבחן ישירות דלקת בתוספתן, אך היא עלולה לשלול סיבוכים. עם זאת, an רנטגן יכול לספק אינדיקציות מסוימות של דלקת התוספתן.

לדוגמא, נספח מאוורר מאוד (מטאוריזם caecum) עם רמות נוזלים בבטן התחתונה הימנית יכול להוות אינדיקציה חשובה. אם התוספתן ממוקם מאחורי התוספתן (מיקום רטרוצקלי) והנדן (fascia) של שרירי האילופוזה מודלק גם כן, ייתכן שצל השפה של פסואס חלף ב רנטגן לעומת הצד הנגדי. במקרים של מתקדם, מפוזר דלקת הצפק, תמונת שיתוק המעי (paraytic IIeus) עשויה להתייצב, עם לולאות מעיים ורק נוזלים.

רמות אלה נגרמות על ידי נוזל עמידה בלולאות המעי, שמעליו נוצר חלל מאוורר. החללים נראים כמו חצי עיגולים כהים בתמונת הרנטגן. אם מורסה כבר נוצר, יתכן שניתן יהיה לזהות מפלס נוזלים בתוך המורסה שאינו מוקף בדופן המעי (חוץ מעי).

הטיפול הסיבתי היחיד בדלקת התוספתן הוא הסרה כירורגית של התוספתן (ניתוח התוספתן). הדבר החשוב ביותר כאן הוא לאשר את האבחנה במהירות או לפחות חשד מבוסס, כך שניתן יהיה לבצע ניתוח תוך 48 שעות ממועד הופעת הסימפטומים. תחילה יורה הרופא על הגבלה תזונתית (אפס דיאטה) ולהעביר את התזונה דרך וָרִיד (באופן פנימי).

קירור הבטן התחתונה עם "בועת קרח" יכול לספק הקלה וניהול אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה (בקטריה-הרג תרופות לפני הניתוח מפחית את הסיכון להתפשטות חיידקים. ישנן שתי אפשרויות להסרת הנספח בניתוח: הגישה הנפוצה ביותר ב- ניתוח התוספתן הוא החתך החלופי. חתך זה עובר באלכסון מימין למעלה לשמאל למטה בבטן התחתונה הימנית.

לאחר חתך העור נבחן תחילה התוספתן ומוצג הנספח. כמו מעי דק, הנספח מחובר למזנטריה קטנה על הקיר האחורי של חלל הבטן. ה כלי המסופקים את הנספח נמצאים במזנטריה זו, אשר קשורים במהלך הניתוח ואז מופרדים.

התוספת עצמה קשורה ומנותקת. גדם התוספתן שנוצר מוטבע בתוספת באמצעות תפר השקית של טאבק או תפר Z. פירושו של הירש הוא הסרת התוספתן בעזרת חתכי הבנייה הקטנים ביותר ושימוש במצלמה כירורגית (ניתוח זעיר פולשני; ניתוח חור מנעול).

החתך הראשון נעשה מתחת לטבור (אינפרא-בולי), ומצלמה קטנה מוחדרת לחלל הבטן דרך חתך זה. באופן זה בודקים את חלל הבטן. שני חתכים נוספים (בדרך כלל בבטן התחתונה השמאלית והימנית) משמשים להכנסת מכשירי עבודה.

הנספח המודלק מוסר לאחר מכן באמצעות ערוצי עבודה אלה. היתרונות של ההליך הלפרוסקופי הם הנזק המינימלי לרקמות והסקירה הטובה בחלל הבטן דרך המצלמה. במקרה של דלקת התוספתן שלא אושרה בניתוח, בכל זאת מוצדק לבצע מניעה (מונעת) ניתוח התוספתןעם זאת, יש לחפש בחלל הבטן באופן אינטנסיבי אחר גורמים אחרים לתלונות.

אל האני מעי דק תמיד צריך לבחון באופן שיטתי עבור תוכנית הדיסטריקט של מקל. אצל נשים יש חשיבות מיוחדת לבדיקת איברי המין הפנימיים הנשיים, מכיוון שכאן גורמים תכופים לירידה נמוכה יותר כאב בטן נמצאים (ראה לעיל). אם יש סיבה לכאב שאינו דלקת התוספתן, יש להשאיר את הנספח במקומו.

לאחר הסרת התוספתן, על הפתולוג לבחון את התכשיר מבחינה היסטולוגית תחת מיקרוסקופ. זה אמור לכלול את האפשרות כי קרצינומה או קרצינואיד שלא זוהו בעבר קיים בנספח המודלק. סיבוכים מסוימים עלולים להתרחש גם לאחר הניתוח.

אלה כוללים זיהומים בפצעים, מורסות, שיתוק מעי עם חסימת מעיים (איליאוס) ודליפה של גדם התוספתן (פיסטולה). מכני חסימת מעיים (ileus) יכול להתרחש לאחר הסרת התוספתן לאחר מספר ימים כשיתוק מעיים מוקדם (פיליוס מוקדם) במקרה של הידבקויות הנגרמות על ידי ריפוי פצע. אך גם שנים לאחר הניתוח, עדיין יכול להתפתח שסתום מאוחר עקב הידבקויות (מהדקים) בחלל הבטן.

שיעור התמותה לאחר הניתוח הוא 0.2% במקרים לא פשוטים ועולה ל -10% בדלקת הצפק המפוזרת. אם ה סימנים לדלקת התוספתן אינם ברורים, יש להתחשב גם במחלות אחרות עם קבוצת תסמינים דומה (אבחנה מבדלת). בינקות, ה אבחנה מבדלת הוא מעי טלסקופי התלהמות או סיבוב של המעי כולל סמל המעי (volvolus).

עם זאת, סוכרת mellitus יכול גם להתבטא כלא ספציפי כאב בטן. תלמידי בית ספר, לעומת זאת, עשויים להציג תסמינים דומים עם מעיים שַׁפַעַת (דלקת המעי הגס) או מחלות תולעים. עם גיל ההתבגרות ובבגרות הצעירה, מחלות כגון מחלת קרוהן או מתווספים דלקות בדרכי השתן.

אצל נשים, מחלות גינקולוגיות כגון אנדומטריוזיס במעי, דלקת של חצוצרות (מחלת דלקת באגן) ו הריון חוץ רחמי (הריון בחצוצרות) מתווספים. בנוסף, בולט במיוחד כאבי מחזור (דיסמנוריאה) יכול גם להציג תמונה קלינית דומה. במקרה של כאבי בטן אצל אנשים בגיל העמידה, מחלות כגון כליה אבנים (אורוליתיאזיס) ואצל נשים כאבים גדולים יותר ציסטות בשחלות (ציסטות בשחלות) אפשריות גם כן.

אנשים מבוגרים נוטים יותר לסבול ממחלות כמו דיברטיקולה במעי (diverticula) בקואקום, קרצינומה של המעי הגס, איסכמיה. קוליטיס או אוטם מעיים. אבחנות דיפרנציאליות מסוימות אינן תלויות פחות בגיל, כגון תוכנית הדיסטריקט של מקל, בקע מפשעתי, קרצינואידים של הנספח ו סלמונלה זיהומים (טיפוס הבטן, פרדיפוס). דלקת התוספתן נגרמת על ידי העלייה של חיידקים דרך הדם לתוספת (המכונה בדרך כלל נספח) או על ידי העברת תוכן המעי (צואה) עם בקטריה/ נבט לתוספת.

תוך מספר שעות, כאבים חזקים בבטן התחתונה הימנית, בחילה ו הקאה בדרך כלל מתרחשים. אם התופעות מחמירות ומחמירות משעה לשעה, לרוב מדובר בדלקת תוספתן חריפה, כלומר דלקת בתוספתן המתקדמת במהירות (נספח). כאן חשוב לפעול במהירות ולרוב אין ברירה אלא לבצע ניתוח כדי למנוע את רקמת המעי להיקרע והתוכן המודלק ומאוכלס בחיידקים ייכנס לחלל הבטן הפתוח.

אולם באופן עקרוני ניתן גם לטפל בדלקת התוספתן בצורה שמרנית, כלומר ללא ניתוח. לעיתים רחוקות זה מציע הרופא, אך לא ניתן לבצעו במקרה של דלקת חמורה. במיוחד חולים הסובלים מדלקת התוספתן הכרונית, כלומר תסמינים המופיעים שוב ושוב, יכולים להשתמש בשיטה זו, אך המונח דלקת התוספתן הכרונית אינו מוגדר באמת, ולכן השיטה השמרנית משמשת רק לעיתים נדירות ביותר.

אם המטופל מעוניין לבצע טיפול ללא ניתוח, עליו לשמור על מנוחה מוחלטת במיטה על מנת לא לאמץ את הבטן שלא לצורך ולא לעורר קרע בדופן המעי. בנוסף, אסור למטופל לאכול דבר במהלך כל תקופת הדלקת (חופשת מזון). על מנת לקדם בנוסף ריפוי, המתאים אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה (תלוי ב בקטריהצריך לקחת גם.

בנוסף, יש להשאיר את המטופל בפיקוח קליני קפדני, כך שאם הסימפטומים מחמירים, ניתן לבצע ניתוח בהקדם האפשרי. באופן כללי, דלקת התוספתן היא תמיד מצב חירום קליני ולכן יש לנתח אותה תמיד. במיוחד מכיוון שהניתוח הוא כיום הליך שגרתי עם מעט סיכונים. לעומת זאת, טיפול שמרני מעורר החמרה במחלה.

דלקת התוספתן (דלקת בתוספתן) היא מחלה שכיחה למדי, המופיעה בעיקר בקרב צעירים מתחת לגיל 23. ליתר דיוק, עם זאת לא התוספתן (caecum) מודלק אלא רק התוספתן vermiformis. עם זאת, זה מכונה בדרך כלל דלקת התוספתן.

לפיכך, הסרת הניתוח של התוספתן נקראת כריתת התוספתן, אך הרופאים מדברים על כריתת התוספתן (הסרה כירורגית של התוספתן). תמיד יש צורך בניתוח במקרה של דלקת התוספתן החריפה. חשוב לפעול במהירות במקרה של דלקת התוספתן.

יש לנתח את המטופל לכל המאוחר 36 שעות לאחר הסימפטומים הראשונים על מנת למנוע קרע ברקמה המודלקת, שכן אחרת הרקמה המודלקת יכולה לחדור לחלל הבטן הפתוח. לפני הניתוח יש לבצע אבחון מהימן, בדרך כלל באמצעות אולטרסאונד בְּדִיקָה. במהלך הניתוח, יש להרדים תחילה את המטופל כך שהוא נקי מכאבים (משככי כאבים) וישן במהלך הניתוח.

הרדמה כללית משמש בדרך כלל. ישנם בעצם שני סוגים של ניתוחים לדלקת התוספתן. האחד הוא ניתוח פתוח, שבו דופן הבטן נפתחת לחלוטין בעזרת אזמל.

היתרון בשיטה זו הוא סקירה טובה מאוד של מערכות איברים אחרות. החיסרון הוא הצלקת הגדולה יותר וטיפול המעקב הארוך יותר. כיום, בדרך כלל משתמשים בשיטה זו רק במקרים של כריתת תוספתן, מכיוון שבמקרה זה על הרופא לשטוף את הבטן כדי להסיר את ההפרשה המודלקת בבטן.

הטכניקה הכירורגית השנייה היא לפרוסקופיה, שם הרופא יכול להסיר את התוספתן בעזרת אנדוסקופ קטן ומצלמה קטנה. בנוסף, פחמן דו חמצני נשאב לבטן כדי לנתק את המעי מהמבנים שמסביב. הנספח מוסר לאחר מכן באמצעות מכשיר הידוק.

למרות שלמנתח יש סקירה גרועה יותר בטכניקה זו, המטופל יכול להשתחרר לביתו הרבה יותר מהר לאחר הניתוח ואין לו צלקת גדולה, במקום נותרו רק שלוש נקודות קטנות באזור הבטן שדרכו עבר המנתח. שתי הפעולות מבוצעות בדרך כלל עם תפרים הממיסים את עצמם כדי למנוע הסרת תפרים לאחר הניתוח. כבר יום אחד לאחר הניתוח הלפרוסקופי המטופל יכול לקחת שוב אוכל נוזלי.

בניתוח פתוח, בדרך כלל לוקח יותר זמן עד שהמטופל הולך רגיל ואוכל אוכל. במקרה של דלקת התוספתן, בעצם צריך להבדיל בין דלקת התוספתן החריפה לדלקת התוספתן הכרונית. דלקת התוספתן החריפה היא תמיד אינדיקציה לניתוח (יוצאים מן הכלל הם חולים הנמצאים בסיכון גבוה לניתוח מכיוון שאינם יכולים לסבול חומר הרדמה).

לדלקת התוספתן הכרונית יש מהלך הדרגתי, לפעמים התסמינים מחמירים ולעיתים פחות חמורים. לעתים קרובות זה רק גירוי של הנספח. מחברים רבים נמנעים אפוא מהמונח דלקת התוספתן הכרונית ומדברים אך ורק על גירוי של הנספח.

גם כאן, ניתוח תוספתן יכול לעזור כטיפול מכיוון שהתסמינים המופיעים לעיתים קרובות נעלמים לאחר מכן. עם זאת, ניתן לבצע טיפול שמרני במקום. במקרה זה חשוב להימנע בהתחלה מכל סוג של אוכל סימנים לדלקת התוספתן וכדי לשמור על מנוחה במיטה מוחלטת.

בנוסף, עדיף להיות במעקב על ידי רופא ובנוסף לקבל אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה כנגד החיידק המקביל. מכיוון שהחולה לא צריך לשתות, חשוב להכניס עירוי ואולי צינור הזנה. אם הסימפטומים לא משתפרים למחרת, יש לפנות לרופא מיד ולעבור ניתוח לניתוח תוספתן, אחרת קיים סיכון לפריצת דרך.

דלקת התוספתן החריפה היא תמיד אינדיקציה לניתוח חירום שכן אחרת הנספח עלול להתפוצץ. במקרים מסוימים, למשל בחולים שאינם מעוניינים לעבור ניתוח, למשל בגלל חוסר סובלנות הרדמה, ניתן קודם לנסות למנוע את הניתוח ובמקום זאת לטפל בחולה באופן שמרני באמצעות אנטיביוטיקה. הדעות שונות מאוד בשאלה האם טיפול כזה הוא הגיוני או שמא טיפול אנטיביוטי רק מעכב את זמן הניתוח. עם זאת, מאחר וחולה הבוחר בטיפול אנטיביוטי שמרני חייב להיות במעקב קבוע בבית החולים ועליו להאכיל אותו באופן מלאכותי בזמן הטיפול, בדרך כלל עדיף על ניתוח.

במיוחד במקרה של דלקת התוספתן הכרונית (המכונה לפעמים דלקת התוספתן), לעומת זאת, מנסים להימנע מניתוח באמצעות אנטיביוטיקה. האנטיביוטיקה נבחרת בהתאם לפתוגן ולעמידות הפתוגן. מחקרים מסוימים הראו שאם נותנים לילד אנטיביוטיקה דרך הווריד (כלומר דרך הדם ל וָרִיד) במשך 24 שעות ואז בולע את האנטיביוטיקה למשך שבוע נוסף (לוקח את זה דרך הפה), ילדים אלה יהיו בכושר שוב הרבה יותר מהר מאשר ילדים שנאלצו לעבור ניתוח. אולם בגרמניה טיפול אנטיביוטי שמרני בדלקת התוספתן נחשב קריטי. אם מדובר על ניקוב של התוספתן, יש לטפל בחולה במינון גבוה של אנטיביוטיקה מכיוון שהחיידקים נמצאים אז בחלל הבטן החופשי ויש להזיק להם על ידי האנטיביוטיקה כדי למנוע הרעלת דם (אֶלַח הַדָם).