היפרכולסטרולמיה: טיפול תרופתי

יעד טיפולי

המטרה הטיפולית היא להפחית את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם כתוצאה מכך. הערות

  • במשפחתי היפרכולסטרולמיה (FH), סטטין תרפיה צריך להתחיל מוקדם ילדות והתבגרות (> 8 שנים). זה עשוי למנוע את התקדמות טרשת העורקים (טרשת עורקים, התקשות העורקים) בעורק הצוואר.

המלצות טיפול

שיטת הטיפול בהיפרליפופרוטאינמיה תלויה ברמת ה- LDL שנמדדה ובגורמי הסיכון האישיים שהאדם המושפע מביא לשולחן:

מניעה עיקרית

אסטרטגיית התערבות על פי סיכון לב וכלי דם כולל LDL רמות כולסטרול.

סיכון לב וכלי דם כולל רמת LDL
<70 מ"ג / ד"ל <1.8 ממול / ד"ל 70 עד <100 מ"ג / ד"ל 1.8 עד <2.5 ממול / ד"ל 100 עד <155 מ"ג / ד"ל 2.5 עד <4.0 ממול / ד"ל 155 עד 190 מ"ג / ד"ל 4.0 עד 4.9 ממול / ד"ל > 190 מ"ג / ד"ל> 4.9 ממול / ד"ל
<1% (סיכון נמוך) ללא הורדת שומנים בדם ללא הורדת שומנים בדם התערבות באורח החיים התערבות באורח החיים התערבות באורח החיים; אם אינך מבוקר, שקול תרופות
דרגת ראיה / דרגה אני / סי אני / סי אני / סי אני / סי IIa / C
≥ 1 עד <5% (או סיכון בינוני). התערבות באורח החיים התערבות באורח החיים התערבות באורח החיים; אם אינך מבוקר, שקול תרופות התערבות באורח החיים; אם אינך מבוקר, שקול תרופות התערבות באורח החיים; אם אינך מבוקר, שקול תרופות
דרגת ראיה / דרגה אני / סי אני / סי IIa / A IIa / A קלט / פלט
≥ 5 עד <10% (או גבוה) התערבות בסגנון חיים, שקול תרופות * התערבות באורח החיים, שקול טיפול תרופתי * שינוי באורח החיים והתערבות מיידית של תרופות. שינוי באורח החיים והתערבות מיידית של תרופות שינוי באורח החיים והתערבות מיידית של תרופות
דרגת ראיה / דרגה IIa / A IIa / A IIa / A קלט / פלט קלט / פלט
≥ 10% (או סיכון גבוה מאוד) התערבות בסגנון חיים, שקול תרופות * שינוי באורח החיים והתערבות מיידית של תרופות. שינוי באורח החיים והתערבות מיידית של תרופות שינוי באורח החיים והתערבות מיידית של תרופות שינוי באורח החיים והתערבות מיידית של תרופות
דרגת ראיה / דרגה IIa / A קלט / פלט קלט / פלט קלט / פלט

* בחולים עם אוטם שריר הלב (לֵב התקפה), סטטין תרפיה צריך להיחשב ללא קשר LDL כולסטרול רָמָה. ההנחיות האירופיות הנוכחיות לקרדיולוגיה (ESC) והארגון האירופי לטרשת עורקים (EAS) בנושא דיסליפידמיה ממליצות על רמות יעד נמוכות עוד יותר של כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL-C) [הנחיות: ראה להלן הנחיות ESC / EAS לשנת 2019]:

סיכון לב וכלי דם כולל כוון לכולסטרול LDL תגובות
<1% (סיכון נמוך) <3 ממול / ליטר <116 מ"ג / ד"ל
≥ 1 עד <5% (או סיכון בינוני). <2.6 ממול / ליטר <100 מ"ג / ד"ל
≥ 5 עד <10% (או גבוה) <1.8 ממול / ליטר <70 מ"ג / ד"ל או לפחות 50% הפחתת LDL-C; קבוצה זו כוללת, בין היתר, חולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית וסוכרתיים
≥ 10% (או סיכון גבוה מאוד). <1.4 ממול / ליטר <55 מ"ג / ד"ל או לפחות 50% הפחתה ב LDL-ג.

אין שימוש בסטטינים הנוכחי: סביר להניח שזה מצריך הורדת LDL בעוצמה גבוהה תרפיה. טיפול הנוכחי להורדת LDL: נדרשת עוצמת טיפול מוגברת.

<1.0 ממול / ליטר <40 מ"ג / ד"ל חולים בסיכון גבוה שעברו אירוע וסקולרי שני בתוך שנתיים למרות טיפול מוריד שומנים בדם

יעדי טיפול אחרים

  • לא-HDL-C: יעדים משניים שאינם HDL-C הם <2.2, 2.6 ו- 3.4 mmol / l (<85, 100 ו- 130 mg / dl) עבור אנשים בסיכון גבוה מאוד, גבוה ובינוני בהתאמה.
  • ApoB: יעדים משניים של ApoB הם <65, 80 ו- 100 mg / dl לאנשים בסיכון גבוה מאוד, גבוה ובינוני בהתאמה.
  • טריגליצרידים: ללא מטרה, אך <1.7 ממול / ליטר.
  • סוכרת HbA1c: <7%

קביעת הסיכון הקרדיווסקולרי הכולל לפי עדיפות:

סיכון גבוה מאוד
  • מחלות לב וכלי דם / מחלות לב וכלי דם (CVD).
  • הקלד 2 סוכרת או סוכרת מסוג 1 עם נזק לאיבר המטרה.
  • ציון ≥ 10
סיכון גבוה
  • גורמי סיכון פרטניים בולטים כגון:
    • דיסליפידמיה משפחתית (הפרעת מטבוליזם בשומנים בדם).
    • יתר לחץ דם חמור (לחץ דם גבוה)
  • ציון ≥ 5 ו <10
סיכון בינוני
  • היסטוריה משפחתית: כלילית לֵב מחלה (CHD) - לפני גיל 55 (גברים) או 65 (נשים).
  • בטן השמנה (היקף מותניים).
    • נשים: ≥ 88 ס"מ
    • גברים: ≥ 102 ס"מ
  • חוסר בפעילות גופנית (חוסר פעילות גופנית).
  • טריגליצרידים מוגברים ו- hs-CRP
  • ציון ≥ 1 עד <5
סיכון נמוך
  • ציון <1

ראה גם תחת: HeartScore או Euro Score

הערה: הסיכון עשוי להיות גבוה מזה שמחושב על ידי מערכת הערכת הסיכונים SCORE: הגורמים הבאים תורמים לעלייה בסיכון:

לעומת זאת, הסיכון עשוי להיות נמוך יותר בקרב אלו עם גבוה מאוד HDL כולסטרול או היסטוריה משפחתית של אריכות ימים. יעדים המוגדרים על פי קטגוריות סיכון SCORE:

סיכון גבוה מאוד <1.8 ממול / ליטר (= 70 מ"ג / ד"ל) ו / או הפחתת LDL של לפחות 50% אם ערך הבסיס הוא בטווח שבין 70 מ"ג / ד"ל ל -135 מ"ג / ד"ל (1.8 ממול / ליטר ו- 3.5 ממול / L) (מחלקה 1 / B במקום המלצה קודמת 1 / A)
סיכון גבוה <2.5 ממול / ליטר (= 100 מ"ג / ד"ל), לחלופין להוריד את כולסטרול ה- LDL לפחות ב 50% אם הבסיס נמצא בטווח של 100 מ"ג / ד"ל עד 200 מ"ג לד"ל (2.6 - 5.1 ממול / ליטר) המלצה)
סיכון בינוני <3.0 ממול / ליטר (= 115 מ"ג / ד"ל)

מניעה משנית

מַחֲלָה יעד [mg / dl] [mmmol /]
יציב מחלת לב כלילית (CAD; מחלת עורקים כלילית); סוכרת בליטוס ללא אירוע. <100 מ"ג / דל אופטימלי: <70 מ"ג / ד"ל

לחלופין, יש להשיג הפחתת LDL-C של לפחות 50% מהבסיס

<2.6 ממול / לופטימלי: <1.8 ממול / ליטר
תסמונת כלילית חריפה (AKS resp. ACS, תסמונת כלילית חריפה; ספקטרום של מחלות לב וכלי דם הנעות בין אנגינה פקטוריס לא יציבה (iAP; UA; "לחץ בחזה"; הופעה פתאומית של כאב באזור הלב עם תסמינים לא קבועים) לשני העיקרים צורות של אוטם שריר הלב (התקף לב), אוטם שריר הלב (STSTI) בגובה ST- קטע (STSTI)), מחלת עורקים כלילית (CAD) עם סוכרת <70 מ"ג / ד"ל

או לפחות הפחתה של 50% אם הבסיס היה בין 1.8 ממול / ליטר ל -3.5 ממול / ליטר (כל סוג 1-B)

<1.8 ממול / ליטר

לכל החולים האחרים שקיבלו טיפול להורדת שומנים בדם, יש לכוון ערך יעד של <3 ממול / ליטר (סוג II א). סוכרת mellitus (המלצות ESC). (כבוי)

הסיכון הַגדָרָה יעד כולסטרול LDL ערך יעד ללא כולסטרול
סיכון גבוה מאוד לטרשת עורקים חולים עם מחלת טרשת עורקים מבוססת או גורמי סיכון נוספים או נזק לאיברים הסופיים <70 מ"ג / ד"ל (1.8 ממול / ליטר) <100 מ"ג / ד"ל (2.6 ממול / ליטר)
סיכון גבוה לטרשת עורקים חולים עם סוכרת ללא הקריטריונים הנ"ל <100 מ"ג / ד"ל (<2.6 ממול / ליטר <130 מ"ג / ד"ל (<3.4 ממול / ליטר)

ערכי יעד ליפידים וטיפול להורדת שומנים בדם בחולים עם סוכרת.

כל החולים עם סוכרת (DM) וטרשת עורקים. LDL <70 מ"ג / ד"ל (<1.8 mmol / l)
ירידה של <50% ב- LDL-C מתחילת המחקר.
גבוה-מנה סטטין; עם אזטימיב ומעכב PCSK9 במידת הצורך.
כל החולים עם DM ועוד גורמי סיכון. LDL
> ירידה של 50% ב- LDL-C מתחילת המחקר.
גבוה-מנה סטטין; עם אזטימיב ומעכב PCSK9, במידת הצורך.
כל החולים עם DM ללא תוספת גורמי סיכון. LDL-C
≥ 40 שנים: טיפול בסטטינים
<40 שנה: החלטה פרטנית

טיפול של “היפרכולסטרולמיהלמניעה משנית וראשונית.

קיימת אינדיקציה לטיפול בסטטינים (סוכן קו ראשון) (על פי הנחיות האגודה האמריקאית לקרדיולוגיה ואגודת הלב האמריקאית; נובמבר 2013) עבור:

  • חולים במחלות לב וכלי דם ללא קשר לרמות ה- LDL.
  • אנשים עם רמות LDL מ- 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • חולי סוכרת בגילאי 40-75 שנים
  • חולים עם סיכון קרדיווסקולרי ל -10 שנים של 7.5% ומעלה ורמת LDL של 170 מ"ג / ד"ל ומעלה

הערות נוספות

  • בהיפרכולסטרולמיה משפחתית (FH) יש להתחיל בטיפול בסטטינים בשלב מוקדם ילדות והתבגרות (> 8 שנים). זה עשוי למנוע התקדמות של טרשת עורקים ב עורק הצווארטיפול בחולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית מגיל ינקות ועד גיל ארבעים, מגן גם אם היעד LDL רמות כולסטרול לעתים נדירות הושגו. לאחר ממוצע של 31.7 שנים, רמת הכולסטרול LDL הממוצעת היא 160.7 מ"ג / ד"ל (בשליש נמוך יותר לפני תחילת הטיפול ב- ילדות/ 237, 3 מ"ג / ד"ל); 20% (37 חולים היו בעלי הערך המומלץ של פחות מ- 100 מ"ג / ד"ל. העלייה בעובי האינטימה של התרדמה הייתה 0.0056 מ"מ לשנה לעומת 0.0057 מ"מ לשנה אצל אחים שאינם מושפעים מהיפרכולסטרולמיה משפחתית. הנתונים מעודדים במיוחד ביחס ל אירוע לב וכלי דם: רק מטופל אחד בגיל 28.6 היה צריך לעבור התערבות כלילית מוחית ל אנגינה. חולים של ההורה עם אותו מום גנטי כבר סבלו מאירוע לב וכלי דם באותו גיל ב 26% מהמקרים (41 חולים); רוב אלה היו אוטם שריר הלב (27 חולים) או אנגינה (7 חולים).
  • סטטינים יכול גם למנוע אוטמים בשריר הלב (לֵב התקפות) ושבץ מוחי (שבץ מוחי) בקרב אנשים מעל גיל 75, אך סטטינים לא השפיעה לטובה על חולים עם אי ספיקת לב (חולשת לב) ו כשל כלייתי (כליה חוּלשָׁה); סטטינים הפחית את הסיכון לאירועים בכלי הדם (הקשורים לכלי) בכחמישית לכל 1 ממול / ליטר (39 מ"ג / ד"ל) הפחתה בכולסטרול LDL; הם הפחיתו את האירועים הכליליים החמורים (הקשורים לכלי הלב) בסך הכל ברבע לכל הפחתת LDL של 1 ממול / ליטר.
  • בחולים בני 75 ומעלה, הורדת השומנים הייתה יעילה להפחתת אירועי לב וכלי דם כמו בחולים מתחת לגיל 75. ממצאים אלה אמורים לחזק את המלצות ההנחיה לשימוש בטיפולים להורדת שומנים בדם, כולל טיפול ללא סטטינים, בחולים קשישים.
  • ראה גם "טיפול אחר.

אלגוריתם טיפולי להשגת ערך היעד LDL.

צעדים פעולות
שלב ראשון הגדרת ערך היעד של כולסטרול LDL (אומדן הסיכון המוחלט).
צעד 2 שינוי אורח חיים + סטטין אם המטרה לא הושגה אז השלב הבא בכל מקרה
3rd שלב הגדלת מינון הסטטינים
4th שלב שילוב עם אזטימיבה
5. שלב נוסף מנהל של מעכב PCSK9.
6th שלב טיפול אפרזיס רגיל

חומרים פעילים (אינדיקציות עיקריות)

השפעת חומרים שונים להורדת שומנים בדם על שברים בשומנים:

LDL HDL TG
מעכבי רדוקטאז של HMG-CoA (סטטינים). עד 40% ↓ עד 10% ↑ עד 20% ↓
נגזרת של חומצה ניקוטינית עד 30% ↓ עד 20% ↑ עד 40% ↓
Ezetimibe (כולסטרול קליטה מעכב). כ. 20 מעט אין נתונים
אזטימיבה (הורדת שומנים כפולה עם סטטין). עד 25% ↓ אין נתונים אין נתונים
רטט (fenofibrate) עד 20% ↓ עד 20% ↑ עד 40% ↓
החלפת שרפים עד 20% ↓ עד 8% ↑ -

קבוצות הסוכנים (סוכנים) הבאות משמשות להפחתת כולסטרול LDL:

  • מעכבי רדוקטאז של HMG-CoA (סטטינים), סוכני קו ראשון.
  • אם יעד ה- LDL אינו מושג עם הסטטינים הגבוהים ביותר מנה שעדיין ניתן לסבול, יש לשקול שילובים להורדת שומנים בדם.
  • שרפי חילופי אניונים (למשל, קולסטיראמין).
  • כולסטרול קליטה מעכבים: ezetimibe: שילוב עם סטטינים מומלץ (אפקט תוסף); למשל, שילוב של 20 מ"ג אטורווסטטין ו 10 מ"ג ezetimibe מביא להפחתת LDL נוספת של 31%.
  • חד שבטי נוגדנים: evolocumab ו אלירוקומאב יכול להפחית משמעותית את ריכוז הסרום בכולסטרול בחולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית.
  • הוכח כי טיפול משולב ב- Ezetimibe-Statin מפחית את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים בהשוואה למונותרפיה סטטינית. עם זאת, טיפול משולב לא הפחית תמותת לב וכלי דם או תמותה מכל הסיבות. תופעות הלוואי לא נבדלו באופן רלוונטי בין טיפול משולב למונותרפיה.
  • חולים בקבוצת הסיכון הקרדיווסקולרית "בסיכון גבוה מאוד" אשר ממשיכים להיות בעלי רמות LDL גבוהות באופן מתמשך למרות טיפול מיצוי בסטטינים בשילוב עם אזטימיבה (המלצה IIb / C). מחקר נקודת הקצה FOURRIER מאשר זאת: אבולוקומאב הפחית משמעותית את הסיכון לנקודת הקצה המורכבת העיקרית למוות קרדיווסקולרי, אוטם שריר הלב (התקף לב), אפופלקסיה (שבץ), אשפוז בגלל לא יציב אנגינה (תעוקת חזה לא יציבה היא כאשר התסמינים גדלו בעוצמתם או משךם לעומת התקפי אנגינה קודמים), או רסקולריזציה כלילית.

חד שבטי נוגדנים (במקרה הזה, מעכבי PCSK9).

  • אופן פעולה: מחלקת סמים של מעכבי PCSK9; מקדם בעקיפין את צריכת הכולסטרול LDL ל כבד על ידי חסימת האנזים PCSK9 (לסוב-פרו-פרוטאין סוברטיליסין / קקין סוג 9). PCSK9 מקדם את ההשפלה של קולטני LDL ב כבד. כתוצאה מכך, ה כבדהיכולת שלו. כולסטרול LDL לספיגה מה- דם (כולסטרול LDL: 50-60% ↓).
  • איגוד הלב האמריקני (AHA) והמכללה האמריקאית ל קרדיולוגיה (ACC) ממליץ על השימוש ב- מעכבי PCSK9; לרציונל, ראה.
  • אינדיקציות Evolocumab:
    • מבוגרים עם היפרכולסטרולמיה ראשונית (משפחתית הטרוזיגוטית ולא משפחתית) או מעורבים בדיסליפידמיה (בשילוב עם סטטין או סטטין בתוספת טיפולים אחרים להורדת שומנים בדם)
      • אצל מי לא מושגות רמות LDL עם המינון המקסימלי של סטטין, ניתן להשתמש בתרופה בשילוב עם סטטין, עם או בלי טיפולים אחרים להורדת שומנים בדם.
      • מי אינו סובלני לסטטינים או אצל מי אסור לסטטינים.
    • מבוגרים ומתבגרים (12 שנים ומעלה) עם היפרכולסטרולמיה משפחתית הומוזיגוטית (HoFH) בשילוב עם טיפולים אחרים להורדת שומנים בדם.
    • חולים בקבוצת הלב וכלי הדם "בסיכון גבוה מאוד" אשר ממשיכים להיות בעלי רמות LDL גבוהות באופן מתמשך למרות טיפול מיצוי בסטטינים בשילוב עם אזטימיבה (המלצה IIb / C). מחקר נקודת הקצה FOURRIER מאשר זאת: אבולוקומאב הפחית משמעותית את הסיכון לנקודת הקצה המורכבת העיקרית למוות קרדיווסקולרי, אוטם שריר הלב, אפופלקסיה, אשפוז בגלל תעוקת חזה לא יציבה או רסקולריזציה כלילית.
    • Evolocumab הצליח להפחית באופן משמעותי את ריכוזי הסרום בכולסטרול בחולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית. IQwiG לא הביעה שום תועלת נוספת לאבולוקומאב, מיום 11 בדצמבר 2015. הם הצהירו כי "בהיעדר נתונים מתאימים, לא ניתן להפיק תועלת נוספת כזו התיק עבור כל אינדיקציה. "
  • אינדיקציות אלירוקומאב: מבוגרים עם היפרכולסטרולמיה ראשונית (משפחתית הטרוזיגוטית ולא משפחתית) או דיסליפידמיה מעורבת (בשילוב עם סטטין או סטטין בתוספת טיפולים אחרים להורדת שומנים בדם).
    • אצל מי לא מושגות רמות LDL עם המינון המקסימלי של סטטין, ניתן להשתמש בתרופה בשילוב עם סטטין, עם או בלי טיפולים אחרים להורדת שומנים בדם.
    • מי אינו סובלני לסטטינים או אצל מי אסור לסטטינים.
    • הפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי אצל מבוגרים עם מחלות לב וכלי דם טרשת עורקים על ידי הורדת רמות כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL-C) כתוספת לתיקון גורמי סיכון אחרים (אישור מבוסס על נתונים מניסוי ODYSSEY OUTCOMES)
  • תופעות לוואי: דלקת האף הלוע; בשל האישור הנוכחי, הנתונים על תופעות הלוואי בהחלט עדיין לא שלמים.
  • אלירוקומאב עשוי להגן על חולים הסובלים מ- LDL מוגבר רמות כולסטרול (> 70 מ"ג לד"ל) לאחר תסמונת כלילית חריפה (STEMI, NSTEMI או אנגינה לא יציבה) מאירועים קרדיווסקולריים נוספים (מוות מחלת לב כלילית או אוטם שריר הלב, תעוקת חזה לא יציבה, או שבץלמרות טיפול במינון גבוה בסטטינים: קבוצת Alirocumab בקרב 903 חולים (9.5%) לעומת 1,052 חולים (11.1%) תרופת סרק קבוצה.
  • בשני שלישים מכל המקרים טיפול זה חסך שנדרש בעבר אפיזת LDL קבועה.
  • נסוג מהשוק בגרמניה מטעמי פטנטים, על פי הודעה מיום 18 ביולי 2019.
  • חומר להורדת שומנים בדם חדש: Inclisiran, המכוון גם באופן ספציפי לאנזים PCSK9 (proprotein convertase subtilisin / kexin type 9).
    • מינון: 300 מ"ג, פעמיים בשנה.
    • Inclisiran מביא להפחתת LDL ממוצעת של כ- 50% ביחס לתחילת המחקר. מסקנה: סטטינים ואזטימיבה (מעכבי ספיגת כולסטרול: ראו לעיל) הם הסוכנים הטיפוליים מהשורה הראשונה לרמות LDL גבוהות, אך Incisiran עשוי להפוך לאופציה נוספת מעניינת עבור חולים. שמתגעגעים איתם לרמות היעד שלהם.
  • חומצה במפואדית (מעכב ATP ציטראט ליאז (ACL)): הפחתת רמות LDL-C בכ- 18% תוסף לטיפול אחר להורדת שומנים בדם; שילוב של חומצה במפדית / אזטימיבה בלבד או תוסף לסטטינים: הפחתת LDL-C ביותר מ -35%.
    • אינדיקציה: טיפול בחולים מבוגרים עם היפרכולסטרולמיה ראשונית (משפחתית הטרוזיגית ולא משפחתית) או עם צורה מעורבת של דיסליפידמיה.
      • בשילוב עם סטטין או סטטין יחד עם טיפולים אחרים להורדת שומנים בדם בחולים שאינם מסוגלים להשיג את רמת היעד LDL-C שלהם למרות מינון מקסימלי של סטטין; אוֹ
      • כמונותרפיה או טיפול משולב עם הורדת שומנים אחרים תרופות בחולים שאינם סובלים מסטטינים או אצלם אסור להשתמש בסטטינים.

תוספי תזונה (תוספי תזונה; חומרים חיוניים) בחוסר סובלנות לסטטינים

תוספי תזונה מתאימים צריכים להכיל את החומרים החיוניים הבאים:

  • אורז עובש אדום: 1,200 עד 4,800 מ"ג / ד; מונאקולין K זהה כימית ל לובסטטין; המלצה מחלקה 1 א; השפעה על רמות LDL-C: -15 עד -25%; תופעות לוואי: כנראה זהות לסטטינים.
  • חומצות שומן אומגה -3 (חומצה איקאוספנטואנואית (EPA) וחומצה דוקוזהקסאנואית (DHA)): 1-4 גרם / ד; המלצה מסוג IIa / B; השפעה על רמות LDL-C: -3 עד -7%; אינדיקציות:
  • פיטוסטרולים: 800-2,400 מ"ג / ד; המלצה מסוג IIa / C; השפעה על רמות LDL-C: -7 עד -10%; אינדיקציות:
    • חולים בסיכון גבוה שאינם משיגים את רמות היעד LDL-C שלהם בטיפול בסטטינים או שאינם סובלניים לסטטינים.
  • ברגמוט (הדרים): 500-1,500 מ"ג / ד.
  • סויה: 25-100 גרם ליום / ד

ראה גם בקטע "טיפול אחר".