סרטן המעי הגס (סרטן המעי הגס): טיפול תרופתי

מטרות טיפוליות

• ריפוי או שיפור הפרוגנוזה
• במידת הצורך, גם שיפור התסמינים, הפחתת הגידול מסה, פליאטיבי (טיפול פליאטיבי).

המלצות טיפול (בהתאם להנחיות S3 הנוכחיות)

• ההליך הטיפולי החשוב ביותר הוא ניתוח; גם בשלבים מתקדמים (ראה להלן "כירורגי תרפיה").
• במקרה של גידול נרחב בגידולים באזור חַלחוֹלֶת (פי הטבעת), ניאו אדג'ובנטי תרפיה (רדיותרפיה (רדיאטו) או כימותרפיה לפני הניתוח, לעיתים נעשה שילוב של שני הטיפולים) להפחתת הגידול (כיווץ הגידול).
• כימותרפיה מסייעת (משמשת לתמיכה בטיפול כירורגי):
  • אדג'ובנט כימותרפיה 5-FU (FOLFOX: חומצה פולנית, 5-FU, אוקסליפלטיןניתן לתת לחולים עם UICC בשלב II כריתה מעי גס סרטן.
  • בשלב UICC שלב II, אדג'ובנט כימותרפיה יש לקחת בחשבון במצבי סיכון נבחרים (T4, ניקוב / קרע בגידול, ניתוח בתנאי חירום, מספר הנבדקים לִימפָה צמתים נמוכים מדי).
  • יש לתת כימותרפיה אדג'ובנטית לחולים עם UICC שלב III שכותרתו מעי גס סַרְטָן.
• במחלה גרורתית ובמצב פליאטיבי (טיפול פליאטיבי / טיפול פליאטיבי):
  • גרור
    • בתופעות גידול ניתנות לכריתה ובמערך סיכון חיובי, יש לכוון בעיקר גרורות.
    • הבחירה במשטר הכימותרפיה תלויה באופן קריטי בפרופיל הפתולוגי המולקולרי של הגידול: קביעת (ALL) RAS ו- BRAF מוטציות (מרקמת הגידול הראשונית או גרור) צריך להתבצע לפני תחילת השורה הראשונה תרפיה, אם אפשר.
    • חולים המראים סוג בר RAS (RAS-wt) בניתוח RAS מורחב (KRAS ו- NRAS, אקסונים 2-4) ויש להם לוקליזציה בצד שמאל של הגידול הראשוני (מעי גס יש לטפל באופן מועדף בכפילה כימותרפית בתוספת טיפול נגד EGFR בטיפול קו ראשון במחלה גרורתית.
    • בכימותרפיה מהקו הראשון, שילוב מבוסס פלואורופירימידין משטר עם אינפוזיה מנהל of 5 פלואורורצ'יל, כמו FOLFIRI, FOLFOX, או FOLFOXIRI, או עם fluoropyrimidine דרך הפה קפסיטבין (בעיקר עם אוקסליפלטין, CAPOX) יש להשתמש בעיקר אם המטופל באופן כללי טוב בריאות ובעלי מוטיבציה גבוהה.
    • ביחס לכימותרפיה, מונותרפיה פלואורופירימידין (5 פלואורורצ'יל/ חומצה פולנית או קפסיטבין) בדרך כלל ניתן להשתמש בשילוב עם bevacizumab אם הכלל מצב הוא בדיכאון.
    • טריפלורידין/טיפיראסיל יש להשתמש בחולים שעברו או אינם מתאימים לכל הכימותרפיה הזמינה /נוגדנים.
  • טיפול פליאטיבי
    • תזונה אנטרלית, למשל, הזנה באמצעות PEG (גסטרוסטומיה אנדוסקופית מוחית: יצירת אנדוסקופית גישה מלאכותית מבחוץ דרך דופן הבטן לקיבה)
    • טיפול בעירוי דרך צנתר נמל (יציאה; גישה קבועה לורידים או לעורקים דם תפוצה).
    • השלמה ("טיפול משלים") של מרכיבים תזונתיים.
    • כְּאֵב טיפול (על פי תוכנית הבמה של ארגון הבריאות העולמי; ראה להלן "כאב כרוני").
• ראה גם בקטע "טיפול נוסף".

כימותרפיה לסרטן המעי הגס

כימותרפיה נאואדג'ובנטית (NACT).

כימותרפיה נאואדג'ובנטית, שפירושה כימותרפיה לפני הניתוח: למטרה זו ניתן להשתמש ברדיוכימותרפיה משולבת (RCTX) במתקדמים מקומיים סרטן החלחולת (סרטן פי הטבעת) כדי לכווץ רקמת גידול ולשפר את סיכויי הניתוח. לאחר מכן כריתה מוחית מוחלטת (TME; סרטן החלחולת ניתוח) וכימותרפיה משלימה עם 5-FU במידת הצורך בשילוב עם אוקסליפלטין. כימותרפיה מסייעת

כימותרפיה מסייעת משמשת לתמיכה בטיפול כירורגי. תנאי הכרחי לטיפול אדג'ובנטי הוא כריתת R0 (הסרת הגידול ברקמה בריאה; לא ניתן לזהות רקמת גידול בשולי הכריתה בהיסטופתולוגיה) של הגידול הראשוני. בחולים עד גיל 70, טיפול המכיל אוקסליפלטין למשך 6 חודשים הוא סטנדרט הטיפול. מטא-אנליזה הראתה כי זמני ההישרדות תלויים בזמן שבין הניתוח לתחילת הטיפול המסייע; החולים שרדו הכי הרבה כאשר הכימותרפיה המשלימה החלה 4 שבועות לאחר הניתוח. בחולים עם שלב III סרטן המעי הגס, קיצור כימותרפיה אדג'ובנטית מ -6 לשלושה חודשים חסך את הרעילות הנוירוטית ("רעילות עצבית") של אוקסליפלטין עם ירידה קלה בהישרדות ללא מחלה (הישרדות ללא מחלה לאחר 3 שנים לאחר 3 חודשים של כימותרפיה אדג'ובנטית 3% כימותרפיה משלימה 74.6%) ב -6 ניסויים קליניים אקראיים. הערה: בחולים מעל גיל 75.5, אין מספיק ראיות התומכות בשימוש בכימותרפיה משלימה. עם זאת, בשלב III חולים מתחת לגיל 6, הטיפול המכיל אוקסליפלטין נותר סטנדרט הטיפול בכימותרפיה אדג'ובנטית. התוויות נגד לכימותרפיה מסייעת לסרטן המעי הגס (על פי הנחיות S75 הנוכחיות):

• כללי מצב גרוע מ -2 (ECOG).
• זיהום לא מבוקר
• שחמת הכבד ילד B ו- C.
• חמור מחלת לב כלילית (CAD; מחלת עורקים כלילית), לֵב כישלון (אי ספיקת לב: NYHA III ו- IV).
• מוקדם וטרמינלי כשל כלייתי (תהליך המוביל להפחתה מתקדמת באטיות בתפקוד הכליות).
• פגיעה בתפקוד מוח העצם
• מחלות נלוות אחרות (מחלות נלוות) הקובעות את תוחלת החיים.
• חוסר יכולת להשתתף בבדיקות סדירות

פליאטיבי - לעצור את התקדמות המחלה כמה שיותר זמן ולשפר את איכות החיים במקרה של מחלה שלא ניתן עוד לרפא. משתמשים בתרופות הכימותרפיות הבאות במקרה זה:

• 5-fluorouracil (5-FU)
• חומצה פולנית (FS)
• אירינוטקאן
• אוקסליפלטין

אין מידע על מינונים של תרופות ציטוסטטיות מובא להלן, מכיוון שמשטרי הטיפול משתנים כל הזמן. סרטן מעי גס

• שלב UICC II - בדרך כלל אין אינדיקציה לכימותרפיה; שקול מונותרפיה פלואורופירימידין (5 פלואורורצ'יל/ חומצה פולנית או קפסיטבין) במצבים נבחרים בסיכון גבוה (ראה לעיל).
• שלב UICC III - כימותרפיה אדג'ובנטית עם אוקסליפלטין בשילוב עם 5-FU / חומצה פולנית (FS).
• שלב UICC IV - כימותרפיה פליאטיבית עם 5 פלואורואורציל, חומצה פולנית, אוקסליפלטין, קפציטאבין, אירינוטקאן; bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib (קו שלישי ובקו רביעי).

בחולים מעל גיל 70 ניתן לבצע טיפול אדג'ובנטי עם פלואורופירימידינים ללא הגבלה. קרצינומה של פי הטבעת (סרטן החלחולת).

• שלב UICC * II ו- III - רדיוכימותרפיה ניאו אדג'ובנטית עם 5 פלואורואורציל.

גרורות כבד מרובות

• כימותרפיה עם 5 פלואורורציל, חומצה פולית ואוקסליפלטין או אירינוטקון.
• נוגדנים חד שבטיים כגון bevacizumab נבדקים כעת בניסויים

קרצינומטוזיס / גרורות בצפק (היווצרות גידולי בת) לצפק (צפק) (אצל עד 15% מכלל החולים בסרטן המעי הגס הגרורתי):

• ציטורדוקציה כירורגית (הפחתת גידול) וכימותרפיה תוך-פרטונאלית תוך-ניתוחית (כהתערבות מרפא).

אגדה: UICC - Union internationale contre le סרטן.

הערות נוספות

• הערה: ניתוח רטרוספקטיבי של מספר מחקרים לא הראה באופן עקבי שום תועלת ל- EGFR טיפול בנוגדנים בגידולים ימניים (C. transversum, C. ascendens, coecum). במקרים כאלה, שילוב של 5-FU ואוקסליפלטין או אירינוטקאן עם או בלי bevacizumab מצוין.
• כאשר טיפול קו שני נכשל בחולים עם מעי גס גרורתי סרטן, טיפולי קו שלישי כגון טריפלורידין/טיפיראסיל or regorafenib יש להשתמש במקום להסתמך על התמודדות מחודשת עם חומרים כימותרפיים קלאסיים, על פי מחקר אחד.
• לכ- 40% מכלל סוגי סרטן המעי הגס יש מוטציות ב- KRAS גֵן המעניקים טיפולים ממוקדים עם cetuximab or panitumumab (ראה לעיל) לא הצליח.
• כ -10% מכלל סוגי סרטן המעי הגס סובלים מ- BRAF נכשל גֵן, השולט בדרך כלל במחזור התא. גידולים אלה הם אגרסיביים במיוחד.
• Ramucirumab (נוגדן חד שבטי הנקשר למשטח התא קולטן VEGF המשרה על ידי אנגיוגנזה וקוטע את מפל האיתות במורד הזרם לגרעין; לכן מונעים אנגיוגנזה) בשילוב עם FOLFIRI (2-fluorouracil, חומצה פולנית, אירינוטקאן) לטיפול במבוגרים עם סרטן המעי הגס הגרורתי (mCRC) אשר מחלתם הפכה פרוגרסיבית.
• Fruquintinib (חוסם קולטן VEGF) הכפיל את ההישרדות ללא התקדמות בחולים עם סרטן המעי הגס המתקדם או גרורתי שקיבלו לפחות שתי כימותרפיות קודמות, כולל פלואורופירימידין, אוקסליפלטין ואירינוטקאן. חולים בחוסם הקולטן של VEGF חיו חציון של 9.3 חודשים, בזמן שאלו תרופת סרק חי רק 6.6 חודשים.
• טיפול משולש עם מעכב MAK אנקורפניב, מעכב MEK1 binimetinib, ונוגדן EGFR cetuximab הישרדות מורחבת בחולים עם סרטן המעי הגס הגרורתי ומוטציות BRAF V600E בגידול בניסוי שלב III פתוח.
• גבוה-מנה ויטמין C הטיפול מסוגל להרוג תאי גידול במעי הגס עם מוטציות BRAF או KRAS. תאי הגידול עם מוטציות KRAS או BRAF על פניהם מייצרים יותר גלוקוז טרנספורטר GLUT1. חומצה דה-הידרואסקורבית (DHA) נכנסת לתאים באמצעות הטרנספורטר GLUT1. DHA הוא הגרסה המחומצנת של ויטמין C. זה מועבר תוך תאיים על ידי נוגדי חמצון. זה מומר בחזרה ל ויטמין C תוך תאיים על ידי נוגדי חמצון. עודף של DHA תאיים (גבוה מנה טיפול בוויטמין C) מרוקן את נוגד חמצון משאבי התא וכתוצאה מכך הצטברות של חמצן רדיקלים חופשיים. זה בתורו מוביל לפגיעה חמצונית בתאי הגידול. הצוות בראשותו של לואיס קנטלי ממכללת הרפואה וויל קורנל בניו יורק הצליח לאשר זאת בניסויים בבעלי חיים. בסרטן המעי הגס הגרורתי, טיפול משולב אינטנסיבי הביא לעיתים קרובות למטופלים רבים שאינם ניתנים לניתוח עדיין מסוגלים לעבור ניתוח ואולי לחיות זמן רב יותר. בחולים עם CRC wild-type מסוג RAS שאינו ניתן לכריתה, שילוב משולש שונה-מנה משטר FOLFOXIRI בשילוב עם נוגדן EGFR panitumumab הושווה עם FOLFOXIRI במינון רגיל בלבד. זה מוביל לתוצאה הבאה: שיעור תגובה גבוה יותר של 87.3% לעומת 60.6% (p = 0.004); כמו כן, שיעור הכריתה המשנית הרלוונטי לפרוגנוזה היה גבוה יותר עם 33.3% לעומת 12.2%% (p = 0.029). מסקנה: עדיף "להכות קשה" מאשר "ללכת לאט".
• פמברוליזומאב (מעכבי מחסום חיסוני: מעכב PD-1): טיפול ראשון ב- pembrolizumab לסרטן המעי הגס הגרורתי (mCRC) עם חוסר יציבות מיקרו-לוונית מאריך הישרדות ללא התקדמות המטופל מחציון של 8.2 חודשים עם התקן הציטוסטטי הקודם לחציון של 16.5 חודשים .

מניעה שלישונית

• במחקר קבוצתי מבוסס אוכלוסייה, הוכח כי טיפול בסטטינים מפחית את הסיכון לתמותה ספציפית לסרטן המעי הגס והיה קשור להישרדות גבוהה יותר.