סגירת צוואר הרחם הניתוחית (Cerclage)

Cerclage הוא אחד ההליכים הכירורגיים בגינקולוגיה והוא מורכב, במובן הרחב ביותר, מסגירה כירורגית של צוואר הרחם במקרים של אי ספיקה בצוואר הרחם (סגירה לא מספקת של צוואר הרחם בְּמַהֲלָך הֵרָיוֹן). ריכוך וקיצור ללא כאבים של לא מספיק צוואר הרחם (צוואר הרחם) יכול עוֹפֶרֶת עד מאוחר הפלה (מאוחר הַפָּלָה) או לידה מוקדמת ללא עבודה ובכך ללא הבחנה מצד האם. הגורמים ל אי ספיקה בצוואר הרחם כוללים זיהומים עולים, שינוי שנקבע גנטית ב רקמת חיבור, או התבגרות מוקדמת בצוואר הרחם עקב חוסר איזון הורמונלי. הרקמות משתנות בבסיס אי ספיקה בצוואר הרחם יש השפעה מסובכת על ביצועו של cerclage. ישנם מספר הליכים כירורגיים. אלה נבחרים על פי המצבים הקליניים:

• Cerclage מונע / סגר מוחלט מוקדם של צוואר הרחם (FTMV) על פי Saling - הליך שבוצע במקרה של היסטוריה לחוצה (שלוש הפלות מאוחרות או יותר וכן לידות מוקדמות עקב אי ספיקה בצוואר הרחם) בשבוע ה-13-16. הֵרָיוֹן.
• "Cerclage דחוף" - cerclage טיפולית - הליך המבוצע כאשר צוואר הרחם (צוואר הרחם) מתקצר מ- 40-50 מ"מ רגיל ל- ≤ 25 מ"מ.
• Cerclage חירום - cerclage טיפולית - הליך המבוצע במקרה של פתיחה מוקדמת של צוואר הרחם או צניחה שק מי שפיר (צניחת שק מי השפיר מצוואר הרחם עם סיכון לקרע בטרם עת).

נעשה שימוש ב"קלצ'רג 'טיפולי "כדי למנוע מאוחר הַפָּלָה, למשל, פתיחה מוקדמת של צוואר הרחם או צניחה של שק מי שפיר (צניחת שק מי השפיר). "הקלג 'המונע" (FTMV) שנוי במחלוקת. הוכח שהתערבות כזו לא סיפקה שום יתרון בהשוואה לסונוגרפיה נרתיקית שיטתית ניטור של חולים על סמך היסטוריה בלבד. בסך הכל, יש לשקול בקפידה את ביצועי cerclage, שכן היתרונות הן ב cerclage מונע, אינם ברורים. הליך FTMV נדון במאמר נפרד.

אינדיקציות (תחומי יישום)

Cerclage מסומן עבור:

• צניחת שק מי השפיר
• קיצור הרחם של צוואר הרחם (צוואר הרחם)
• פתיחה מוקדמת של צוואר הרחם

התוויות נגד

• וגינוזיס חיידקי (דלקת בנרתיק הנגרמת על ידי בקטריה, לדוגמה).
• מדמם
• שלא נענו הפלה - מוות עוברי תוך רחמי (IUFT; מוות של התינוק ברחם מבלי "ללדת").
• V. א. תסמונת זיהום מי השפיר (באנגלית: Amniotic זיהום תסמונת, בקיצור: AIS) - תוך רחמי ("בתוך רֶחֶם“) זיהום, כלומר זיהום אנדוגני, לפני הלידה ותת הלידה (המתרחש לפני או מתחת / במהלך הלידה) בחלל מי השפיר עוּבָּר עם סיכון לאלח דם (דם הרעלה) לילד.
• קרע מוקדם של הקרומים
• דלקת צוואר הרחם (דלקת בצוואר הרחם)

לפני הניתוח

לפני הניתוח יש לתת הסבר מפורט לגבי סיכוני ההליך. בין התכנים החשובים ביותר הם זירוז מוקדם של לידה עקב מניפולציה, פגיעה ב שק מי שפיר וסיכון מוגבר לזיהום. המידע כולל גם סיכויי הצלחה בהשוואה לגישה השמרנית (ללא ניתוח, אך אינטנסיבי ניטור). לתכנון ההליך, א סונוגרפיה בנרתיק מבוצע מראש (אולטרסאונד בדיקה באמצעות מתמר דרך הנרתיק / הנרתיק), המשמשת להערכת ה מצב של צוואר הרחם (צוואר הרחם; אורך, רוחב תעלת צוואר הרחם, פתיחת צוואר הרחם הפנימי ?, היווצרות משפך?). יתר על כן, הערכה סונוגרפית של הֵרָיוֹן (fetometry / מדידה של עוּבָּר, כלומר הילד שטרם נולד) מבוצע. לפני הניתוח נלקחות ספוגיות בנרתיק (ספוגיות בנרתיק) לבדיקה בקטריולוגית או מיקולוגית כדי לשלול זיהומים, כגון מיקוזיס (זיהום פטרייתי) או זיהום חיידקי. במקרה של תוצאת מריחה חיובית, אנטי פטרייתי מתאים או אנטיביוטיקה תרפיה הוא יזם על פי הנגד (לוקח עמידות לאנטיביוטיקה בחשבון). במקרה של מריחות שליליות, אנטיביוטיקה מונעת מנהל עם אמוקסיצילין (3 x 2 גרם / ד iv) או קפלוספורינים (אגג, קפזולין 3 x 1.5 גרם / ד iv). יתר על כן, סגור ניטור של פרמטרים דלקתיים במעבדה (למשל, CRP, חלבון תגובתי C) מבוצע. במקרה של הפסקת חירום עם הלידה, מתבצעת טוקוליזה של תרופות (עיכוב עבודה).

הליכים כירורגיים

Cerclage יכול להתבצע תחת כללי הרדמה ("הרדמה כללית“) או הרדמה בעמוד השדרה (צורת עמוד השדרה של הרדמה אזורית). במהלך ההליך, המטופלת במצב של ליטוטומיה: היא שוכבת על גבה ורגליה כפופות לעבר מפרק ירך ב 90 °, עם הברכיים כפופות והרגליים התחתונות מונחות על תומכות כך שהרגליים מתפשטות בכ- 50 ° -60 °. לאחר חיטוי של אזור הניתוח, החולה מכוסה בווילונות סטריליים. בעזרת ספקולציה (מכשיר גינקולוגי; משמש לפרוש את הנרתיק, ובכך להפוך את הנרתיק עור וצוואר הרחם גלוי ונגיש) ומלקחיים באחיזת איברים, המנתח חושף או מיישר את צוואר הרחם. שתי שיטות זמינות לביצוע cerclage:

• שיטת מקדונלד'ס - בשיטת מקדונלד'ס "ללא דם" כביכול, א טבק תפר שקית ממוקם דרך צוואר הרחם עם תפר שאינו נספג (שאינו ניתן לפירוק). המנתח מתחיל בשעה 12 ומעביר את התפר דרך הרקמה בשעה 9, 6 ו -3 ואז מתפור שוב בשעה 12. תפר זה מאוחד ואז נמשך היטב, וקצות התוצאה מתקבלת טבק תפר השקית נחתך זמן רב על מנת להקל על הסרתו מאוחר יותר. לבסוף, הנרתיק מחוטא באמצעות PVP יוד פתרון.
• שיטה על פי שירודקר - בשיטה "העקובה מדם" על פי שירודקר, התפר מועבר ישירות מתחת לנרתיק. עור עוטף את צוואר הרחם. למטרה זו, פיצול כ 2-3 ס"מ של הנרתיק עור על דופן צוואר הרחם הקדמי והאחורי יש צורך. זה נקרא גם קולפוטומיה קדמית ואחורית (חתך בנרתיק). המנתח מתחיל לאחר שדוחף את ה- שלפוחית ​​שתן דרך ספקולציה בשעה 12, כלומר מכניסים שם את התפר הבלתי נספג ומבוצעים בשעה 6 (כלומר בצד ההפוך), התפר מועבר פעם בצד שמאל ופעם בצד ימין, כך תפר עובר משני צידי פתח צוואר הרחם. לאחר מכן, שני קצוות התפר שהוצאו בשעה 6 קשורים בחוזקה והקולפוטומיות הקדמיות והאחוריות סגורות. שוב, קצוות התפרים נותרים ארוכים והאזור הכירורגי מחטא באמצעות PVP יוד פתרון.

אחרי ניתוח

לאחר הניתוח, מעקב צמוד אחר ה- מצב של הריון (סונוגרפיה) וערכים דלקתיים במעבדה (למשל CRP, חלבון תגובתי C) יש לבצע. יש לבדוק את האזור הניתוחי בשליטה ואת הניתוח מצב של צוואר הרחם הרחם שהוערך על ידי סונוגרפיה בנרתיק. אַנטִיבִּיוֹטִי תרפיה הוא ממשיך, וכל טוקוליזה (עיכוב לידה) שהתחיל צריך להמשיך גם במשך 48 שעות לכל היותר לאחר הניתוח. שחרור ה- cerclage מתבצע בדרך כלל לאחר השבוע ה -37 להריון שהושלם. הסיבות להסרה מוקדמת של cerclage כוללות צירים עקשניים או קולפיטיס או צוואר הרחם.

סיבוכים אפשריים

• מפעילה צירים מוקדמים
• תסמונת זיהום מי שפיר, שתוצאתה הנדירה עשויה להיות אנדוטוקסין הלם (שחרור חומרים מערכתיים ש עוֹפֶרֶת להתמוטטות במחזור הדם ואי ספיקת איברים) או אלח דם (דם הַרעָלָה).
• סיבוך של הרדמה (הרדמה והרדמה).
• קרע מוקדם של הקרומים
• וסיקובאגינלי פיסטולה - קשר לא פיזיולוגי בין הנרתיק לשתן שלפוחית ​​שתן כתוצאה מפגיעה כירורגית ברקמות.