המודיאליזה (HD) היא טיפול תרופתי דיאליזה הליך המשמש בנפרולוגיה, המבוסס על העיקרון של דם סינון והוא הנפוץ ביותר דיאליזה ההליך הנהוג בנפרולוגיה ברחבי העולם. ההצלחה הטיפולית של המודיאליזה מבוססת, בין היתר, על שימוש בחומרי חיץ שונים כך שבסיס החומצה השתנה לאזן של חולים עם אי ספיקת כליות ניתן לתקן. מאז בסיס החומצה לאזן לא ניתן לתקן במהלך דיאליזה על ידי דיפוזיה או הסעה (מנגנוני הובלה), אספקת חומרי חיץ חיונית. תיאורטית, ביקרבונט, אצטט ו חומצת חלב מתאימים לאיזון שיפוע בין חומצות ו בסיסים, אך בשל חסרונות שונים של חוצץ לקטט ואצטט, הטיפול בהמודיאליזה בגרמניה מתבצע אך ורק באמצעות חוצץ ביקרבונט. ביקרבונט הוא חומר חיץ שהוא כימי מלח של חומצה פחמנית ובאופן פיזיולוגי יש תפקיד חשוב בשמירה על הסביבה הפנימית. בניגוד למאגר אצטט, השימוש בביקרבונט בדיאליזאט מוביל, למשל, ליציבות קרדיווסקולרית גדולה יותר (שינוי קל בתפקוד של מערכת לב וכלי דם). מחקרים שונים הוכיחו עד כה כי חציצה על ידי אצטט מביאה להשפעה מדכאת לב (הידרדרות תפקוד הלב), ולכן הביקרבונט נחשב לחומר הנבחר. המודיאליזה מייצגת את הליך הדיאליזה הנפוץ ביותר בגרמניה, המהווה 82% מכלל הליכי הדיאליזה שבוצעו.
אינדיקציות (תחומי יישום)
- אי ספיקת כליות חריפה (ANV) - ברגע שתפקוד כלייתי אנדוגני (הגוף עצמו) כבר לא מספיק בכדי לנקות את דם, יש צורך בהליך אקסוגני (לא אנדוגני) כדי לנקות את הדם. בירור חומרי השתן נקבע על בסיס פרמטרים שונים. אם בדיקת מעבדה של המטופל דם מגלה סרום אוריאה ערך מעל 200 מ"ג / ד"ל, סרום קריאטינין ערך מעל 10 מ"ג / ד"ל, סרום אשלגן ערך מעל 7 ממול / ליטר או ביקרבונט ריכוז מתחת ל 15 mmol / l, יש לבצע הליך דיאליזה במהירות. עם זאת, יש לציין כי לא רק ערכי מעבדה עשוי לשמש אינדיקציה, אך גם המצג הקליני (למשל, היפרהידרציה עמידה למשתן עם בצקת ריאות / מַיִם החזקת ריאות, לֵב כשל / אי ספיקת לב ובצקת מוחית מתחילה / מוֹחַ נְפִיחוּת; סימנים אורמיים כגון דלקת קרום הלב יש להשתמש.
- מצבי היפרהידרציה (מצבי יתר) - אם הם שמרניים תרפיה (טיפול תרופתי בלעדי) אין להחשיב כמספיק מההצלחה הטיפולית, המודיאליזה מסומנת עבור מצבים קשים אלה לשליטה בהיפרידרציה בטיפול.
- היפרפוספטמיה חמורה (עודף פוספט) - עומס יתר של הגוף בפוספט מייצג מסיבית בריאות סיכון, שהוא גם אינדיקציה לשימוש חריף בהמודיאליזה.
- שיכרון חריף (הרעלות) - בדרך כלל ניתן לטפל בהרעלות עם חומרים הניתנים לניתוח באמצעות המודיאליזה.
- סרוזיטיס אורמי - בנוכחות אורמי (אורמיה מתייחס לנוכחות חומרי שתן בדם מעל רמות נורמליות) תגובה דלקתית (דוגמאות: דלקת קרום הלב / דלקת קרום הלב, דַלֶקֶת פְּנִים הַלֵב / אנדוקרדיטיס), המודיאליזה היא התרופה הנבחרת.
התוויות נגד
אם מתקיימים הקריטריונים להמודיאליזה, אין עד כה התוויות נגד.
התהליך
ביצוע המודיאליזה
- העיקרון הבסיסי של המודיאליזה באמצעות מערכת דיאליזה ביקרבונטית מבוסס על חילופי חומרים מומסים בנוזל וממוקמים בתא אחד (שטח תוחם) עם תא אחר. בין תאים אלה נמצא קרום חדיר למחצה.
- דרך קרום חדיר למחצה יכול להפיץ (להשיג) רק חומרים מסוימים או מולקולות בעלי ערכי טעינה וגודל מסוימים. הדוגמה הפשוטה ביותר של קרום חדיר למחצה ניתנת כאשר דרך קרום כזה יכול לפזר את הממיס, אך לא את המומס. בדרך של דיפוזיה, תלוי בגודל המולקולרי של החומרים ובגודל הנקבוביות של הממברנה הניתנת למחצה, נודדים לאורך הקיימת ריכוז שיפוע (הבדל בריכוז החומרים) מהתא הראשון עם ריכוז גבוה לתא השני עם ריכוז נמוך יותר. זרימה זו מצטמצמת לכמעט אפס רק כאשר שיווי משקל (לאזן) של ריכוזי החומרים משני צידי הקרום מגיעים.
- מכריע לתפקוד המודיאליזה הוא הפרדת דם המטופל במעגל החוץ-גופי (מחוץ לגוף) בדיאליזר מהתא השני, המכיל את הדיאליזה. הפרדה זו של דם המטופלים נעשית באמצעות קרום הדיאליזה. חשיבות נוספת היא כי חומרים כמו קריאטינין ו אוריאה, למשל, אשר יש להסיר במידה רבה מהדם באמצעות המודיאליזה, אינם כלולים בדיאליזה.
- בניגוד לחומרים שיש להסיר (להסיר מהדם), יש להוסיף לנוזל הדיאליזה חומרים שאין להסירם לחלוטין אך יש להתאים אותם לטווח יעד. תלוי ב ריכוז בדם, חומרים שצריכים להיות מותאמים לערך יעד מופחתים או מוסיפים. דוגמאות לחומרים כאלה או לסוגי חומרים כוללים אלקטרוליטים (דָם מלחים) כמו נתרן, אשלגן, סידן, מגנזיום, כלוריד וביקרבונט, אבל גם גלוקוז.
- על מנת להשיג שיפור רלוונטי בהובלה באמצעות דיפוזיה, חשוב שהדם והדיאליזה יועברו דרך הדיאליזר בזרם נגד. זה יכול להבטיח כי ניתן לשמור על שיפוע ריכוז מצד הדם לתא הדיאליזציה לכל אורך הדיאליזר מהכניסה. רגל מדם המטופל לשקע הדם.
- אולם לתפקוד המודיאליזה יש חשיבות לעקרון פעולה אחר. בנוסף לדיפוזיה דרך הממברנה הניתנת למחצה, מנגנון האולטרה סינון ממלא תפקיד משמעותי גם בתפעול מערכת הדיאליזה. סינון אולטרסיבי מאפשר הסרה של מַיִם מהדם. ה מַיִם כך הוסר מועבר לאחר מכן לתא המכיל את הדיאליזה.
- הכוח המניע של סינון אולטרה הוא הלחץ הטרנס-ממברני (TMP) בקרום הדיאליזר. הלחץ הטרנסממברני מורכב משני משתנים מניפולטיביים. מצד אחד, לחץ הטרנסממברני מושפע מלחץ ההחזרה החיובי בתא הדם; מצד שני, ניתן לציין את הלחץ השלילי בתא הדיאליזה כגורם משפיע נוסף. לחץ ההחזרה החיובי נקרא גם מה שנקרא לחץ ורידי, כאשר, לעומת זאת, הלחץ השלילי בתא הדיאליזה מייצג את מה שמכונה לחץ היניקה.
- בנוסף ללחץ הטרנסממברני, מקדם אולטרה סינון ספציפי לקרום דיאליזה (KUF) קובע את אולטראפילטר כֶּרֶך שניתן להשיג בשעה. הקרומים השונים נבדלים בעיקר ב- KUF. ניתן להבחין בין קרום שטף נמוך והן שטף גבוה כקבוצות העיקריות מסוגי הממברנה הללו.
- מה שנקרא קרום שטף נמוך בעל גודל נקבוביות קטן יחסית. התוצאה היא לפיכך מקדם אולטרה סינון ספציפי לממברנת דיאליזה של 5-15 מ"ל / שעה / מ"מ כספית. בניגוד לקרומי השטף הנמוך, הממברנות בעלות השטף הגבוה מאופיינות בנקבוביות גדולות יותר, מה שמביא לפינוי משמעותי למדיום מולקולות. דוגמה לסוכן זה מולקולות הוא β2-microglobulin, אשר ממלא תפקיד מרכזי בתפקוד ההגנה של האורגניזם. כתוצאה ממאפייני הממברנה הללו, לדיאליזטורים בעלי שטף גבוה יש KUF גבוה יותר של 20-70 מ"ל / שעה / מ"מ כספית.
- עם זאת יש לציין כי ניתן להשתמש בדיאליזטורים בעלי שטף גבוה רק במכונות דיאליזה מודרניות. כדרישה למכונות דיאליזה אלה היא בקרת אולטרה סינון באמצעות בקרת זרימה או לחץ במעגל הדיאליזאט. כמו כן יש לציין כי על ידי הגברת הלחץ בתא הדיאליזציה, מושגת החנקה הסינון האולטרה בדיאליזה עם שטף גבוה. התוצאה של חנק זה היא היפוך כיוון הלחץ הטרנסממברני. כתוצאה מכך, אולטראפילטרציה של מים מתא הדם לתא הדיאליזאציה פוחתת בהתחלה ויכולה לאחר מכן. עוֹפֶרֶת להעברת דיאליזט לדם. באמצעות סינון אולטרה, המים כמו גם החומרים המולקולות הקטנות המומסות מועברים דרך קרום הדיאליזה המחלחל למחצה בצורה תלויה בלחץ.
- ממברנות דיאליזה בעלות "חתך" גבוה יותר (גבוהה חתך [HCO] - או ממברנות חתוכות בינוניות [MCO]) פותחו עבור חיסול של שרשראות קלות בחינם בחולים עם מיאלומה נפוצה (פלסמוציטומה; מחלה מערכתית ממאירה (ממאירה) השייכת ללימפומות שאינן הודג'קין של B לימפוציטיםקרומי HCO בעלי חדירות גבוהה עשויים להיות שימושיים גם בחולי דיאליזה כרונית. לפיכך, ניתן היה לחסל מתווכים דלקתיים.
עם זאת, המטרה של כל הליך חייבת להיות השגת תאימות ביולוגית גבוהה. המונח תאימות ביולוגית מתייחס להיעדר הפעלה של תאי דם פעילים דלקתיים ופלסמה חלבונים. לקביעת התאימות הביולוגית, הפעלת מערכת המשלים (מערכת הגוף עצמה הפעילה בהגנה מפני זיהום) נחשבת לפרמטר המשמעותי ביותר. הפעלת מערכת המשלים מלווה בייצור גורמי השלמה C3a ו- C5a. באמצעות פרמטרים אלה, ניתן להסיק כי לממברנות בעלות שטף גבוה יש תאימות ביולוגית מעולה בהשוואה לקרומים עם שטף נמוך. בהתחשב במחקרים שונים עם עיצובים שונים בחלקם (דרך לביצוע המחקר), ניתן להוכיח כי ממברנות בעלות שטף גבוה סינטטי (המיוצר באופן מלאכותי) הן בעלות הפעלת השלמה נמוכה משמעותית, דה-גרנולציה של גרנולוציטים (הפעלה של תאי דם לבנים, (הפעלת תאי דם לבנים מיוחדים הממלאים תפקיד חשוב בתפקוד הגנה מולד) ואינדוקציה ציטוקינים (הפעלת גורם דלקתי), ולמרות נקבוביות גדולות יותר, יש חדירות נמוכה יותר של חום-גורמים מתווכים (חומרים המקדמים התפתחות חום) מממברנות בעלות שטף נמוך. היתרונות של חוצץ ביקרבונט על פני חוצץ אצטט:
- יתרון מרכזי בשימוש ביקרבונט כחומר חוצץ הוא שביקרבונט הוא חיץ פיזיולוגי. לעומת זאת, אצטט מייצג חומר שאינו פיזיולוגי, ובכך יש לעבור מטבוליזם תחילה לביקרבונט כחומר חיץ עקיף. בגלל זה, אחד הידרוגנציה נצרך יון לכל מולקולה של אצטט במהלך חילוף חומרים זה (חילוף חומרים) לביקרבונט. עם זאת, מאחר שמאזן החומצה-בסיס של המטופל מופרע, עיכוב זמן זה יכול עוֹפֶרֶת להידרדרות נוספת באיזון עקב צריכת הידרוגנציה יונים.
- כפי שתואר לעיל, חוצץ אצטט מהווה גורם אי וודאות עבור מערכת לב וכלי דם. גורם אי וודאות זה תלוי במיוחד בקצב האולטרה סינון בו הדיאליזה תרפיה מסופק. בקצב אולטרה סינון גבוה, טיפות פנימה לחץ דם התרחשו לעיתים קרובות עם שימוש בדיאליזה אצטט. לעומת זאת, בשיעורי אולטרה סינון כמעט זהים, לחץ דם טיפות נצפו בתדירות נמוכה יותר בשימוש בדיאליזה ביקרבונטית. השפעה זו נובעת מהשפעת כלי הרחבה ישירה של אצטט, מה שמוביל לאחר מכן לירידה מסיבית לחץ דם.
- בניגוד לדיאליזה של אצטט, דיאליזה ביקרבונטית מתרחשת גם בזרימה מהירה יותר של מי רקמות למערכת כלי הדם, כך שניתן למנוע מילוי תת-מערכת של כלי הדם.
- יתר על כן, יש לציין כי בדיאליזה באמצעות חוצץ אצטט בהשוואה לדיאליזה ביקרבונט, לחץ הדם יורד, בחילה ו התכווצויות מתרחשים בתדירות גבוהה יותר.
