סיכון לתרומבואמבוליזם עקב אמצעי מניעה הורמונליים משולבים

להלן סיכום הנתונים החשובים ביותר על הסיכון לטרומבואמבוליזם (סְפִיגָה של דם כלי על ידי פקקת מנותקת (קריש דם )) תחת הורמונלי מְנִיעַת הֵרָיוֹן (אמצעי מניעה עם הורמונים). ארגון הבריאות העולמי ציין ארבע קטגוריות של קבוצות קבוצות סיכון כדי להקל על הבעיה, ואלה מתוקנים באופן קבוע ומשלימים אותם לפי הצורך.

כל הקטגוריות	תיאור
1	שימוש בלתי מוגבל בתרופות למניעת הריון (אמצעי מניעה משולבים דרך הפה); התועלת גוברת על הסיכון ללא הגבלה
2	תועלת> סיכון
3	סיכון ≥ תועלת (התוויות נגד יחסית); רק לאחר הסבר מפורט והיעדר חלופות
4	התווית נגד (התוויות נגד) בגלל גבוה בריאות סיכונים.

סיכון לטרומבואמבוליזם ורידי עם COCs (אוראלי, לא אוראלי (טבעת נרתיקית, תיקון).

• הערכות אחרונות מאשרות את ההערכה הקודמת כי הסיכון לטרומבואמבוליזם ורידי (VTE; (סְפִיגָה של וָרִיד על ידי משוחרר דם קריש)) נמוך בקרב כל הנמוכיםמנה CHCs (אתניל אסטרדיול תוכן <50 מיקרוגרם).
• ישנן עדויות ברורות כי, בהתאם לפרוגסטין הכלול, ישנם הבדלים בסיכון ל- VTE בין מחלות לב. הנתונים הזמינים כרגע מצביעים על כך שמשולבים אמצעי מניעה הורמונליים (CHCs; הורמון משולב מְנִיעַת הֵרָיוֹן) המכיל את הפרוגוגנים לבונורגסטרל, נורתיסטרון, או Norgestimate הם בעלי הסיכון הנמוך ביותר ל- VTE בקרב הורמונים משולבים אמצעי מניעה (ראה טבלה 1 להלן).
• כאשר רושמים CHD, ה- גורמי סיכון יש לשקול את כל האישה / משתמש האינדיבידואלית, במיוחד אלו עבור VTE, כמו גם את ההבדלים הקיימים בין תכשירים מבחינת סיכון ל- VTE.
• אין צורך להפסיק את התכשיר אם לא היו בעיות קודמות בשימוש באמצעי מניעה הורמונלי משולב.
• אין עדויות לכך שיש הבדלים בסיכון לטרומבואמבוליזם עורקי (ATE) עם נמוך-מנה CHD (אתניל אסטרדיול תוכן <50 מיקרוגרם).
• אצל רוב הנשים, היתרונות הקשורים לשימוש ב- CHD עולים בהרבה על הסיכון להופעת תופעות לוואי חמורות. כעת מתמקדים בחשיבותה של אישה / משתמש בודדים גורמי סיכון והצורך להעריך מחדש גורמי סיכון על בסיס קבוע. בנוסף, יש להעלות את המודעות לסימנים ולסימפטומים של VTE או ATE. יש לתאר את הסימנים והתסמינים הללו למשתמשים שקובעים להם CHD.
• יש לשקול תמיד את האפשרות לטרומבואמבוליזם הקשור ל- CHD כאשר משתמש מציג תסמינים מתאימים.

1 CHD המכיל אתניל אסטרדיול or אסטרדיול בתוספת כלורמדינון, desogestrel, dienogest, דרוספירנון, etonogestrel, גסטודן, nomegestrol, norelgestromin, או norgestimate. סיכון ל- VTE בשילוב אמצעי מניעה הורמונליים.

פרוגסטין הכלול ב- CHD (בשילוב עם אתניל אסטרדיול אלא אם כן צוין אחרת).	סיכון יחסי לעומת לבונורגסטרל.	שכיחות משוערת (לכל 10 נשים ושנת שימוש)
אנשים שאינם בהריון	-	2
Levonorgestrel	התייחסות	5-7
Norgestimate / Norethisterone	1,0	5-7
דיינוגסט	1,6	8-11
Gestodene / desogrestrel / drospirenone	1,5-2,0	9-12
אטונוגסטרל / נורלגרומין	1,0-2,0	6-12
כלורמדינון אצטט / נומגסטרול אצטט (אסטרדיול)	לאישור 1	לאישור 1

1 נערכים מחקרים נוספים או מתוכננים לאסוף נתונים משמעותיים לסיכון בתכשירים אלה. הערות נוספות

• לא בעל פה משולב אמצעי מניעה הורמונליים, למשל, טלאים למניעת הריון, טבעת הנרתיק יש, כמו דרך הפה בשילוב אמצעי מניעה, לפעמים סיכון מוגבר משמעותית ל פקקת בין (פי 2-7) לעומת לבונורגסטרל [הנחיה S3].
• סיכון טרומבואמבולי במונותרפיה פרוגסטין (דרך הפה, תוך רחם, תוך שרירית): טיפול חד פעמי בפרוגסטין דרך הפה וחוץ הרחם אינו מביא לסיכון מוגבר לאירועים טרומבואמבוליים [4, הנחיה]. זה לא נכון להזרקה תוך שרירית לשלושה חודשים עם אצטט של המדרוקסיפרוגסטרון. יש לו סיכון מוגבר פי 6.5 פקקת [הנחיה 5].

סיכון להישנות טרומבואמבולית עם נוגד קרישה (נוגד קרישה)

למרות אמצעי מניעה דרך הפה צריך להפסיק באופן אוטומטי על ידי רוב החברות המקצועיות לאחר אירוע טרומבואמבולי, הדבר שנוי במחלוקת יותר ויותר מכיוון שההשפעות ההורמונליות הפרוטרומבוטיות (השפעות הורמון מקרישה) מפוצות על ידי קרישה. נכון להיום, יש רק מחקר אחד בנושא זה. החוקרים לא מצאו הבדלים בשיעור ה- VTE החוזר ונשנה בתרופות נוגדות קרישה ובמינון הורמונים שונה בקרב 18 88 נשים. הסיכון לסיבוכים טרומבואמבוליים והיה גבוה יותר בטיפול עם ריוארוקסבן או וורפרין בחולים

• ללא חשיפה להורמונים 4.7% לשנה (N = 1413).
• תכשירים המכילים אסטרוגן 3.7% לשנה (N = 306).
• תכשירים חד-צדדיים לפרוגסטוגן 3.8% לשנה (N = 217).

למרות שאין נתונים תקפים נוספים, על פי חוות דעת מומחה, ניתן לדון בהליך הבא (אופן):

• יש להפסיק אמצעי מניעה משולבים בגלל סיכון בריאותי שעדיין לא ברור
• תכשירים חד-חמצניים לפרוגסטוגן נחשבים בעיקר כבלתי בעייתיים מכיוון שהתועלת הצפויה עולה על הסיכון הפוטנציאלי, יוצא מן הכלל: הזרקת שלושה חודשים: מחסן מטרוקסיפרוגסטרון אצטט
• תכשירים חד-חמצניים לפרוגסטוגן הם גם לאחר סיום אמצעי נוגדי הקרישה הנבחרים לתרופות נגד תפיסה (יוצא מן הכלל: הזרקה לשלושה חודשים: מחסן medroxyprogesterone acetate).
• הריון לא מתוכנן מהווה סיכון גבוה לחולים עם נוגדי קרישה עקב
  • סיבוכים טרומבואמבוליים מחודשים כתוצאה מפעילות קרישה מוגברת הקשורה להריון
  • הן ל- warfarin והן ל- NOAKs (תרופות נוגדות קרישה חדשות דרך הפה) יש סיכון מוגבר לרעלת עוברים

סיכון להישנות טרומבואמבולית ללא נוגד קרישה

• השימוש בהורמונל משולב אמצעי מניעה (בעל פה, מעבר עור ("דרך עור"), בנרתיק) בחולים לאחר אירוע טרומבואמבולי חריף או התווית (לא צוין).
• למניעת הריון (אמצעי מניעה), יש להשתמש במונותרפיה פרוגסטין (דרך הפה, תוך רחם) מכיוון שהתועלת גוברת על כל סכנה פוטנציאלית שטרם הוכחה.
• השימוש בתרופות אדריקט אדרוג (הזרקת שלושה חודשים) אינו מומלץ, מכיוון שאין נתונים על כך.

סיכון לטרומבואמבוליזם בגורמים הנטייה לנטייה (השמנה, היפרליפידמיה/ דיסליפידמיה, יתר לחץ דם/לחץ דם גבוה, ניקוטין) (קו מנחה).

עדויות המחקר לאמור לעיל גורמי סיכון הוא מסכן ולא חד משמעי. אם בכלל, נראה כי לקבוצות הסיכון הללו יש השפעה קטנה בלבד על הסיכון לטרומבואמבוליזם. נראה כי אין כל סיכון במונותרפיה פרוגסטין, כאשר גם מחקרים גרועים. סיכון לטרומבואמבוליזם עורקי (ATE) (הנחיה).

סיכון טרומבואמבולי עורקי מתייחס לאוטם שריר הלב (לֵב התקף) ואוטם מוחי איסכמי, שני גורמים הקשורים לתמותה גבוהה (שיעור תמותה). גורם הסיכון החשוב ביותר, אשר עם זאת, לא ניתן להשפיע עליו, הוא תדירות העלייה תלויה גיל. בנוסף, ישנם גורמי סיכון מולדים ונרכשים המגדילים את הסיכון, למשל אנגינה פקטוריס ("חזה אֲטִימוּת"; פִּתְאוֹמִי כְּאֵב ב לֵב אֵזוֹר), סוכרת מליטוס, הפרעות ליפומטבוליות, יתר לחץ דם (לחץ דם גבוה), עישון ו מִיגרֶנָה. הנתונים אינם מספיקים בגלל נדירות האירועים בקבוצות הגיל של נשים המשתמשות באמצעי מניעה. ההמלצות הבאות:

• יש להימנע מאמצעי מניעה הורמונליים משולבים (CHC) בגלל הסיכון המוגבר לאוטם שריר הלב ואוטם מוחי איסכמי כתוצאה משימוש באסטרוגן במערכת הקרישה. הסיכון תלוי באתיניל אסטרדיול מנה. הסיכון היחסי לאוטם שריר הלב עם COCs הוא 1.6, והסיכון היחסי ל- שבץ הוא 1.7.
• לתכשירי מונופון פרוגסטין דרך הפה אין השפעה על ATE.
• פרוגסטין שתלים ולמכשירים תוך רחמיים המכילים פרוגסטין אין השפעה על ATE.
• יש להימנע מהזרקה לשלושה חודשים בגלל מינון גבוה פרוגסטינים יש השפעה שלילית על דם שומנים (רמות שומנים בדם).