סרטן שלפוחית ​​השתן: טיפול תרופתי

המלצות טיפול

• בהתאם לקריטריונים הפרוגנוסטיים, אדג'ובנט תרפיה לשטחי (שטחי) שלפוחית ​​שתן קרצינומות מסומנות לאחר כריתה transurethral (TUR); ניתן לחלק אותו בגידולים ראשוניים שאינם פולשניים. חומרים ציטוסטטיים (ציספלטין, דוקסורוביצין, מיטומיצין C, אפירוביצין) ו- immunomodulator BCG (Bacillus Calmette-Guérin) זמינים. ואילו בחולים בסיכון נמוך להתקדמות כימותרפיה או אימונותרפיה נחשבת שווה ערך, בחולים בסיכון גבוה להתקדמות (גידולי G 3, גידולים חוזרים) תוך אינטראביים ("הוחדר לשתן שלפוחית ​​שתן") עדיף טיפול ב- BCG. מטא-אנליזה הצליחה להראות ירידה בסיכון להישנות על ידי החדרה מוקדמת לאחר התערבות 8d. ח. ב 24 השעות הראשונות לאחר כריתת הגידול האנדורולוגי) של כמעט 40%.
• סרטן שלפוחית ​​השתן פולשני ללא שרירים (NMIBC):
  • עבור קרצינומה של urothelial של השתן שלפוחית ​​שתן בשלב הסיכון הנמוך, אין תוספים נוספים כימותרפיה יש לבצע החדרה לאחר TUR והחדרה מוקדמת [הנחיה S3].
  • במקרים בינוניים או בסיכון גבוה, הנחלה תרפיה עם מיטומיצין C או BCG (ראה להלן) סבירים בעקבות כריתה.
  • במקרה של הישנות לאחר BCG תרפיה, יש צורך בכריתת ציסטה.
• קרצינומה שלפוחית ​​השתן פולשנית:
  • ניתוח סטנדרטי לטיפול מרפא הוא כריתת ציסטה רדיקלית
  • ניאו -אדג'ובנט כימותרפיה (NACT; כלומר, לפני טיפול כירורגי; 3-4 מחזורים של ציספלטין- המכילה כימותרפיה משולבת): עשויה לשפר את הישרדותם של חולים עם פולשני שרירים סרטן שלפוחית ​​השתן (≥ T2) לאחר כריתת ציסטה ציספלטין-כימותרפיה המכילה (שימוש בחומרים ציטוסטטיים להפחתת הגידול מסה לפני התערבות כירורגית) מומלצת על ידי האיגוד האירופי לאורולוגיה (EAU) ללא מטסטטיות סרטן שלפוחית ​​השתן. גישה זו סול מספקת תועלת הישרדותית של 6% עד 8% בהשוואה לכריתת ציסטה בלבד.
• אם כריתת ציסטום מוקדמת אינה מסומנת בחולים עם קרצינומה של urothelial בסיכון גבוה של שלפוחית ​​השתן, יש לבצע טיפול בהזרמת BCG. במקרה של הפוגה מלאה לאחר שלב האינדוקציה, יש לתת טיפול תחזוקה גם לתקופה של לפחות 1 עד 3 שנים לכל היותר [הנחיות S3].
• בקרצינומה באתרם (Tis), טיפול תוך-ויזואלי עם BCG מסומן לאחר TUR (טיפול BCG על פי משטר האינדוקציה והתחזוקה [הנחיה S3]) ... הפוגה מלאה במשך 5 שנים מושגת בכ- 70% מהחולים. אם טיפול זה נכשל, מצוין כריתת ציסטה רדיקלית.
• בלא פולשני שרירים סרטן שלפוחית ​​השתן (NMIBC) עם מידה נמוכה של בידול ("דרגה גבוהה"), טיפול BCG תוך-פוזי הוא זהב סטנדרט או עמוד של טיפול משמר שלפוחית ​​השתן. זה צריך להינתן כטיפול תחזוקה למשך שנה לפחות.
  • בנוכחות קבוצת כוכבים בסיכון גבוה, כריתת ציסטום לקרצינומה שלפוחית ​​השתן בדרגה גבוהה - אפילו ללא עדויות לפלישת שרירים (צמיחה לשריר) - היא הליך מוכח ובטוח.
  • נראה כי חולים מבוגרים עם NMIBC נמצאים בסיכון גבוה יותר להישנות ולהתקדמות. לכן, יש לטפל בהם ולפקח עליהם בזהירות כמו בחולים צעירים יותר.
• יש לתת טיפול ב- BCG על פי המשטר הבא [הנחיות S3]:
  • מחזור אינדוקציה עם 6 החדרת BCG במרווחים שבועיים.
  • טיפול תחזוקה עם 3 החדרת BCG כל אחד במרווחים שבועיים לאחר 3, 6 ו -12 חודשים לאחר תחילת מחזור האינדוקציה.
  • בגידולים בסיכון גבוה, 3 הנחיות נוספות של BCG במרווחים שבועיים בכל 18, 24, 30 ו -36 חודשים לאחר תחילת מחזור האינדוקציה לאחר שקילת היתרונות והסיכונים או תופעות הלוואי.
• חולים עם גידולי pT1 G 3 הם קבוצת סיכון מיוחדת, מכיוון שהגידול הופך לרוב לפרוגרסיבי (פרוגרסיבי). כאן, לאחר TUR מלא, נדרש ניסיון לשימור איברים באמצעות טיפול מונע בזרם BCG תוך-משטרתי; במקרה של הישנות (הישנות המחלה) של pT1G3 תוך 3-6 חודשים, ישנה ציון לכריתת ציסטה רדיקלית.
• קרצינומה גרורתית של שלפוחית ​​השתן:
  • כימותרפיה בלבד (המכילה ציספלטין) מסומנת רק בנוכחות רחוקה גרור.
    • "עבור כימותרפיה מהקו הראשון, יש לבצע את החידוש כל 2-3 מחזורים (מחזורים של 3-4 שבועות)" [הנחיות S3].
    • טיפול קו ראשון: כימותרפיה משולבת המכילה ציספלטין המורכבת מ- מטוטרקסט, וינבלסטין, אדרימיצין וסיספלטין (MVAC) או gemcitabine וציספלטין (GC).
      • "חולים המתאימים לסיספלטין": טיפול משולב ב gemcitabine בתוספת ציספלטין (GC).
      • "חולים שאינם מתאימים לסיספלטין" (מצב ביצועי WHO או ECOG (ECOG-PS) ב -2 ומעלה או. PS Karnofsky ב 70% ומטה; כללי מופחת בריאות; תפקוד כלייתי לקוי (קצב סינון גלומרולרי ≤ 60 מ"ל / דקה); אודיומטרי אובדן שמיעה דרגה ≥ 2 CTCAE ("קריטריונים טרמינולוגיים נפוצים לאירועים שליליים"); נוירופתיה היקפית דרגה ≥ 2 CTCAE; ו לֵב כישלון NYHA ("איגוד הלב של ניו יורק")> 3): כל פרמטר שהוזכר נחשב לקריטריון של הרחקה.
        • ניתן לטפל בקצב סינון גלומרולרי בטווח של 40-60 מ"ל לדקה עם "ציספלטין במינונים מחולקים.

        אצל "חולים נאיביים עם ציספלטין" עם קרצינומה של גרורת השתן גרורתי עדיין לא הוגדר בגרסת ההנחיה הנוכחית 2.0: לטיפול, מעכבי הביקורת אטזוליזומאב or pembrolizumab מומלצים בנוכחות ביטוי מוכח של PD-L1 גבוה ("ליגנד מוות ליגנד 1 מתוכנת") (ראה להלן מעכבי בדיקת חיסון PD-1).

        • תנאים מוקדמים אחרים לטיפול נדרשים:
          • פמברוליזומאב CPS ("ציון חיובי משולב") ≥ 10.
          • אטזוליזומאב ICS ("ציון תאים חיסוניים") ≥ 5%.
    • טיפול קו שני
      • לאחר טיפול קודם המכיל פלטינה, ניתן להשתמש במעכב מחסום חיסוני, עם המלצה גבוהה יותר pembrolizumab מאשר ל אטזוליזומאב or ניבולומאב.
      • אם מעכבי מחסום חיסוני אינם מסומנים, יש להשתמש בווינפלונין.
  • מעכבי מחסום חיסוני PD-1:
    • Pembrolizumab (מעכב PD-1 (חלבון מוות של תאים מתוכנת 1)) למונותרפיה במבוגרים עם שתן אורוטללי מתקדם או גרורתי מקבילים לאחר טיפול מבוסס פלטינה קודם ובמבוגרים שאינם זכאים לטיפול מבוסס ציספלטין. עדויות לתועלת משמעותית נוספת לפמברוליזומאב (IQWiG, 2017).
    • מעכב Atezolizumab (PD-1 (חלבון מוות של תאים 1 מתוכנתים)) כמונותרפיה לטיפול בקרצינומה של בלוטת השתן המתקדמת או גרורתית הערה: נתונים ראשוניים ממחקר קליני מתמשך מהשורה הראשונה של קרצינומה של בלוטת השתן המתקדמת או הגרורתית מראים ירידה בהישרדות עם אטזוליזומאב. מונותרפיה בהשוואה לכימותרפיה מבוססת פלטינה בחולים שגידולים שלהם מראים ביטוי נמוך ל- PD-L1 (ליגנד מוות מתוכנת 1) (<5% מתאי החיסון הצובעים חיובי ל- PD-L1):
      • אינדיקציה לאטזוליזומאב לטיפול בשורה ראשונה בקרצינומה של אוריתל בחולים שאינם מתאימים לטיפול בציספלטין מוגבלת: כעת ניתן להשתמש בה רק לטיפול קו ראשון אם לחולה יש ביטוי גבוה ל- PD-L1 (≥ 5%).
      • השימוש באטזוליזומאב לאחר כימותרפיה קודמת נותר ללא שינוי.
    • ניבולומאב - אושרה בגרמניה כטיפול בשתי שורות לאחר טיפול מקדים המכיל פלטינה ללא התחשבות בסמן ביולוגי.
• ראה גם בקטע "טיפול נוסף".

הערות נוספות

• טיפול ב- BCG: "כתופעת לוואי (תדירות של עד 1%), זיהום BCG המופץ (הפצה; lat. Disseminare" לזרוע ") עלול להתרחש, אשר יכול להיות סמוי ולהתלקח שוב לאחר שנים. כאשר התלקחויות מתרחשות בפרט דלקת ריאות גרנולומטית במיוחד (מונח קיבוצי לכל סוג של דלקת ריאות (דלקת ריאות), שאינה משפיעה על הכליות (alveoli), אלא על האינטרסטיציום או החלל הבין-תאי), מורסה (אוסף מצורף של מוגלה), נגוע מפרצת (בליטות פתולוגיות (פתולוגיות) של קירות כלי), נגועות שתלים או שתלים, וזיהום ברקמה שמסביב. "
• קרצינומה אורוטאלית בדרגה נמוכה (קוטר מרבי 5-15 מ"מ) של דרכי השתן העליונות: UGN-101 המורכב מ מיטומיצין והידרוג'ל סטרילי והותקן ב אגן כליה וקליקים, 59% מהמקרים הראו תגובה מלאה 3 חודשים לאחר תחילת הטיפול. תופעות לוואי שכיחות היו: היצרות בשופכה (חסימת השופכה; 44%), דלקות בדרכי השתן (32%), המטוריה (דם בשתן; 31%), כאב באגף (30%), ו בחילה (24%); לא היו מקרי מוות. מגבלה: אין קבוצת ביקורת!
• למניעת אוסטאונקרוזיס בלסת, לפני מתן ביספוספונטים או דנוסומאב [הנחיות S3]
  • בדיקת שיניים ובמידת הצורך שיקום שיניים וכן
  • הוראה ומוטיבציה של המטופל להיזהר במיוחד היגיינת הפה לְהִתְרַחֵשׁ.
• בקרצינומה שלפוחית ​​השתן פולשנית (NMIBC) ללא שריר עם מידת בידול נמוכה ("דרגה גבוהה"), צפויה הישנות בכ- 50% מהמקרים לאחר טיפול BCG תוך-מעברי. במקרים כאלה מצוין כרגע כריתת ציסטה רדיקלית (RC). במחקר אחד נעשה במקרים כאלה ניסיון טיפול שמרני נוסף בצורת טיפול הצלה תוך-מעברי (IVT / "טיפול הצלה"). הליך זה לא השפיע לרעה על התוצאה ההיסטופתולוגית או על שיעור ההישרדות של 5 שנים. בהשוואה לקבוצת ה- RC, חולי IVT הצליחו לשמר את שלפוחית ​​השתן לאורך 1.7 שנים. חולים שגידולם התקדם לשלב cT1 או שיש להם מעורבות בלימפה צריכים להימנע מהליכים אלה - חולים אלה צריכים לעבור כריתת ציסטה רדיקלית באופן מיידי. יש לפרש את המחקר בזהירות מכיוון שמדובר במחקר רטרוספקטיבי.
• כימותרפיה מסייעת לאחר כריתת ציסטה: במחקר אחד, הערכת ההישרדות הכוללת הוערכה על ידי ניתוחי ציון הנטייה, כלומר התאמת קבוצות המטופלים בכל הפרמטרים. זה הראה שהשיעור של מערכת ההפעלה למשך 5 שנים היה 37.0 לעומת 29.1% (יחס סיכון 0.70; p <0.001; קשר זה היה עקבי בכל תת-הקבוצות בין כימותרפיה אדג'ובנטית לבין הישרדות טובה יותר.
• קרצינומה אוריתל מתקדמת: טיפול משלים ראשון במעכב PD-L1, בשילוב עם כימותרפיה רגילה, יכול להאריך את ההישרדות ללא התקדמות בכחודשיים ואת ההישרדות הכללית כמעט חודשיים וחצי. מגבלה: אין עדיין תוצאות חותכות להישרדות כוללת.
• שלפוחית ​​השתן מתקדמת מקומית או גרורתית סרטןטיפול תחזוקה עם אבלומאב לאחר כימותרפיה מהקו הראשון אם המחלה נשארת יציבה במשך ארבעה שבועות לפחות לאחר הפסקת החומרים הציטוסטטיים: המעקב היה חציון של 19.6 עם אבלומאב + BSC ו- 19.2 חודשים עם BSC בלבד. המשתתפים שרדו חציון של 21.4 חודשים עם אבלומאב טיפול וחציון של 14.3 חודשים בזרוע ההשוואה, הבדל של 7.1 חודשים בהישרדות הכוללת.
  • טיפול תחזוקתי בהישרדות ממושכת ב- avemulab במחקר שלב III בחולים עם קרצינומה של בלוטת השתן המתקדמת או גרורתית, עם הישרדות של שנה אחת עלתה מ 1% ל 58.4%.