המרה חשמלית (מילים נרדפות: המרה אלקטרוכידית; Cardioversion DC) היא טיפולית קרדיולוגיה הליך להחזרת קצב הסינוסים (רגיל לֵב קצב) להפרעת קצב קיימת. דפיברילטורים משמשים לקביעת הנכון לֵב קצב אצל חולה בעזרת ניתוח לב. א דפיברילטור משמש להפעלת זרם חשמלי ל לֵב בנקודות מוגדרות באזור סטרנום (עצם חזה) על מנת להשפיע על הולכת הדחפים בלב. רוב המרות לבביות מבוצעות בגלל פרפור פרוזדורים. באופן עקרוני, ישנן שתי אפשרויות טיפול לחולים עם פרפור פרוזדורים. מצד אחד קיימת האפשרות לבצע בקרת תעריפים במטרה להימנע טכיקרדיה (דופק מואץ בהתמדה,> 100 פעימות לדקה). מצד שני, לעומת זאת, בקרת קצב במטרה להחזיר את קצב הסינוסים זמינה גם כאופציה טיפולית. בהתחשב בהצלחות הטיפול בנוכחות שניהם פרפר פרוזדורים ו פרפור פרוזדורים, ניתן להסיק כי שחזור קצב הסינוסים בחולים עם פרפור פרוזדורים ורפרוף על ידי לב חשמלי מהווה את הסיכוי הגדול ביותר להצלחה ובכך מייצג את זהב סטנדרטי (הליך של בחירה ראשונה). הערה: על פי מחקר אחד, אין צורך בהכרח המרה מיידית בחולים המגיעים למיון בבית חולים לצורך פרפור פרוזדורים סימפטומטי. הוצג כי גישה של המתנה (אסטרטגיית "חכה ותראה") ובקרת תדירות התרופות הביאו לתוצאה טובה באותה מידה: לאחר 48 שעות, 150 מתוך 218 חולים (69%) בקבוצת "המתן וראה" היה קצב סינוס; לאחר 4 שבועות, 193 מתוך 212 חולים (91%) בקבוצת "המתן וראה" לעומת 202 מתוך 215 חולים (94%) בקבוצת לב המרה מוקדמת סבלו מקצב סינוס. ההבדל בין הקבוצות לא היה מובהק. לפיכך, מבחינת המחברים, אין סיבה לבטל באופן מיידי את כל החולים עם פחות מ -36 שעות AF. עם זאת, יש להפנות תשומת לב להערכת סיכונים של שבץ ולהתחלת נוגדי קרישה דרך הפה (עיכוב דם מִתקַרֵשׁ).
אינדיקציות (תחומי יישום)
- פרפור פרוזדורים (VHF) ורפרוף פרוזדורים (המונחים "פרפור" ו"פרפר "מתארים את תדירות פעולות הפרוזדורים); אינדיקציות לשיקום קצב הסינוסים ב- VHF ב:
- הופעה לאחרונה של VHF
- סימפטומטולוגיה מודגשת עקב פרפור פרוזדורים
- גָבוֹהַ קצב לב או חוסר יציבות המודינמית עם גירוי מוקדם (עירור מוקדם של החדר).
- דופק גבוה ואיסכמיה של שריר הלב (ירידה בזרימת הדם לשריר הלב) או לחץ דם נמוך (לחץ דם נמוך) או אי ספיקת לב (אי ספיקת לב), אם לא ניתן להוריד במהירות את הדופק באופן תרופתי
- שומר על קצב הסינוסים תרפיה כיעד טיפולי ארוך טווח.
- חדרית ו טכיקרדיה על-חדרית (החדר: "משפיע על החדר / החדר של הלב"; על העל-החדר: "מעל חדרי הלב", כלומר הסיבה היא באזור הפרוזדורים; טכיקרדיה: דופק מואץ מתמשך,> 100 פעימות לדקה) - הגורם לטכיקרדיה יכול להיות נרכש או מולד. ה טכיקרדיה נובע מפגם בהולכת הדחפים, כך שכתוצאה יש תאוצה של קצב לב.
למרות שניתוח לבבי הוא הליך בעל השפעה נמוכה, רוב המטופלים והרופאים שואלים אם אין לקבל את הסיכון הגבוה יותר לסיבוכים הקשורים לביצוע המרה חשמלית על מנת להשיג ביסוס קצב סינוס יציב באמצעות לב המרה מוצלח ובכך למנוע את החסרונות העיקריים סיבוכים של פרפור פרוזדורים. למרות הסיכונים המוגברים במהלך ההליך ולאחריו, לאורך זמן ארוך יותר יכול לבצע ניתוחי לב להפחית באופן משמעותי את הסיכון לטרומבואמבוליזם, שכן פרפור פרוזדורים הוא אחד החשובים ביותר. גורמי סיכון יתר על כן, השימוש בהיפטרוקרדיו יכול בדרך כלל להפחית באופן מאסיבי תסמינים קליניים, הכוללים קוצר נשימה (סובייקטיבי נשימה קשיים), סובלנות מופחתת, אנגינה פקטוריס ("חזה אֲטִימוּת"; פִּתְאוֹמִי כְּאֵב באזור הלב), וסינקופה (אובדן הכרה קצר). הרלוונטיות הפרוגנוסטית של פרפור פרוזדורים נחקרה במחקרים קליניים שונים, למשל, במחקר Framingham עד כמה פרפור פרוזדורים משפיע על תמותה מכל הסיבות (תמותה) ללא תלות במחלות לב וכלי דם נלוות. נוכחות פרפור פרוזדורים במקרים מסוימים מכפילה את התמותה, תלוי בגורמים אחרים. לממצא זה חשיבות רבה מכיוון שפרפור פרוזדורים הוא הנפוץ ביותר הפרעות קצב לב בגרמניה.
התוויות נגד
- קוצב לב - אם לחולה הושתל בעבר קוצב לב, זה עשוי להיות התווית נגד יחסית, מכיוון שהמרה אלקטרוקרדיאלית יכולה עוֹפֶרֶת לסיבוכים מאסיביים. עם זאת, ניתן לכוונן את הבדיקות באופן מיוחד, כך שלמרות א קוצב לב, ביצועים בטוחים אפשריים.
- תרומבי - פקקת תוך לב (קיימת בתוך הלב) הם התווית נגד מוחלטת, מכיוון שהסיכון לניתוק פקקת עם תסחיף מוגברת משמעותית.
לפני לב המרה
- אי הכללת תרומבי - לפני ביצוע בדיקת לב חשובה, יש לבדוק כי אין תרומבי (דם נוצרו קרישים במהלך פרפור פרוזדורים, מכיוון שלאחר ביצוע אלקטרוקרדיביציה, חידוש הפעילות המכנית של הפרוזדורים עלול לעקור אותם ולגרום לתסחיף (חסימת כלי הדם).
- ב פרפור פרוזדורים (AF) שנמצא פחות מ- 48 שעות, טרום-וושט אקוקרדיוגרפיה (TEE; אולטרסאונד בדיקה בה אנדוסקופ (מכשיר המשמש ל אנדוסקופיהעם מתמר מובנה מוכנס לוושט) כדי לשלול פקקי (דם יתכן שלא יהיה צורך בקרישיות) במידת הצורך.
- בניגוד ל- AF חריף, טרום-וושט אקוקרדיוגרפיה יש לבצע (TEE) כדי לא לכלול תרומבי אם AF קיים יותר מ- 48 שעות. אם מתגלים פקקים, אין לבצע פעולות לב לפני שהן נפתרות על ידי נוגד קרישה יעיל (קרישת דם). הערה: אם מתגלה פקקת, יש לבצע TEE חוזר לאחר לפחות 3 שבועות של נוגדי קרישה לפני לב המרה (IIaC).
- טרומבופרופילקסיס:
- מטופלים עם AF <משך 48 שעות מקבלים רק נוגד קרישה עם הפרין בזמן לב המרה.
- בדיקת מעבדה - לשני פרמטרים במעבדה יש חשיבות רבה בחיזוי ההצלחה של ניתוח לב. שניהם היפוקלמיה (אשלגן מחסור) ו יתר לחץ דם יש להחריג (יתר בלוטת התריס) לפני ביצוע ההליך.
- הרדמה - ניתוחי לב מתבצע בהרדמה תוך ורידית קצרה. אטומידייט (היפנוטי) משמש בדרך כלל ל הרדמה, שיש לו את המאפיינים שיש לו מהיר אבל קצר תחילת פעולה ומעט מאוד השפעה על תפקוד הלב.
התהליך
אלקטרוקרדיו-וירוס מייצג חלק מההליכים לביצוע המרה. עם זאת, שיקום קצב הלב הסדיר אינו אפשרי רק על ידי תיקון הולכה ישיר, אלא ניתן לעשות זאת גם באמצעות תרופות. חשיבות קריטית להבנת אלקטרוקרדיווברסיה היא הבחנתה בין דפיברילציה חריפה. למרות ששני ההליכים משמשים להחזרת קצב הלב הנכון ומבוססים על העיקרון הבסיסי של השימוש ב- דפיברילטור לייצר הלם, שני הנהלים נבדלים באופן משמעותי בתחומי היישום שלהם. בניגוד לדפיברציה חריפה, ניתוחי לב מתחילים באנרגיה נמוכה משמעותית מנה בשלב ההתחלה. יתר על כן, התיקון של קצב הלב בלב המרה תלוי ישירות ב- ECG. לפיכך, התיקון מופעל על ידי א.ק.ג כך שה- הלם מועבר על ידי המכשיר במהלך "גל R" ב- ECG. "גל R" מתאר נקודת זמן מוגדרת במדויק אלקטרוקרדיוגרמה בו נרשם כיווץ תאי שריר הלב הפועלים עדיין באופן סינכרוני ובעקבותיו הלם ניתן ליישם. צימוד קבוע של ההלם ל- ECG מביא להפחתה משמעותית בסיכון ל פרפור חדרים. בהקשר זה, העברת זרם דו-גופנית (המרה דו-ממדית) עדיפה באופן ברור על המסירה הנוכחית החד-פזית ויש לה אחוזי הצלחה של יותר מ -90%. המרה חשמלית מבוצעת תחת א.ק.ג. ניטור וטווח קצר תוך ורידי הרדמה. בגלל האפשרות של פרפור חדרים or אסיסטולה מתרחש, הַחיָאָה יש לתכנן צעדים. יתרונות אלקטרוקרדיו-וירוסיה לעומת לב המרה תרופתי.
- שיעורי ההצלחה לטווח הקצר והארוך לטווח הארוך גבוהים משמעותית מאלו של סיבוך לב.
- יתר על כן, חל שיפור מיידי בקצב הלב לאחר ביצוע לב המרה. ניתן לאמת את ההצלחה לטווח הקצר באמצעות אק"ג מקביל ניטור.
- במרת לב חשמלית עם דו-גזית דפיברילטור בפרפור פרוזדורים שהופיע לאחרונה, ניתן לצפות בשיעור המרה לקצב סינוס ב 90% מהמקרים. לעומת זאת, עם המרות לבביות תרופתיות רק ב 70% מהמקרים.
חסרונות של ניתוחי לב בהשוואה לבליבת לב תרופתית (תרופתית).
- לביצוע ניתוחי לב יש צורך לבצע את ההליך בהרדמה תוך ורידית קצרה. אין צורך בהרדמה לצורך אפשרות הטיפול התרופתי.
- לייצור זעזועים בעזרת הדפיברילטור יש אפשרות להפעיל הפרעות קצב פתולוגיות נוספות ובכך להחמיר עוד יותר את הסימפטומטולוגיה.
- כפי שכבר צוין, ביצועי המיקרו-לב יכולים להפעיל תסחיף עקב התנתקות פקקת מאטריום הלב.
לאחר לב-המרה
- לאחר אירובי לב חשמלי בחולה עם פרפור פרוזדורים נוכח, קיימת פגיעה ניתנת לזיהוי בתפקוד פרוזדורי שמאל לפחות שבוע נוסף לאחר ביצוע ההליך. ליקוי תפקודי זה, אשר קיים למרות קצב הסינוסים המשוחזר, מכונה גם "מעכב" פרוזדורי. בהתבסס על כך, גם לאחר לב-המרה חשמלית, יש לציין כי פקקי תוך-לב עשויים להמשיך להיווצר בטווח הקצר, כך שעדיין קיים סיכון אפשרי לאירוע לב-לב.
- טרומבופרופילקסיס:
- בנוכחות פרפור פרוזדורים שהיה קיים פחות מ- 48 שעות וציון CHA2DS2-VASc (ציון המשמש להערכת הסיכון לאפופלקסיה) של 0, ניתן להשמיט ארבעה שבועות של נוגד קרישה (נוגד קרישה) מכיוון שהיווצרות פקיק בדרך כלל לא יכולה להתרחש בתוך יומיים. אם גורמי סיכון עבור טרומבואמבוליזם קיימת, נדרשת נוגדת קרישה למשך 4 שבועות לפחות לאחר המרה. חולים עם פרפור פרוזדורים <משך 48 שעות מקבלים נוגד קרישה בלבד עם הפרין בזמן לב המרה.
- בניגוד לפרפור פרוזדורים חריף, יש להקפיד על VHF שנמשך יותר מ 48 שעות כי המטופל מטופל בנוגדי קרישה (נוגדי קרישה; פנפרוקמון/ מרקומאר; אולי גם הפרין או NOAK) במשך ארבעה שבועות לפחות.
סיבוכים אפשריים
- הסיבוך השכיח ביותר הוא הישנות הפרעת הקצב שהייתה בעבר. עם זאת, קיימת אפשרות לחזור על לב-המרה או להוסיף סיבוך של סמים.
- בנוסף להתרחשות של עור גירוי ותגובות אלרגיות ל תרופות יכול לתסחיף נוסף (תסחיף שכיחות / תדירות של מקרים חדשים של מחלה: 1.3%) - בדרך כלל תוך 7 ימים לאחר המרת לב - אשר במקרה הגרוע ביותר יכול להיות קטלני (קטלני).
- סיבוכים אפשריים אחרים כוללים טרומבואמבוליזם (שבץ) ודימום משמעותי. אלה נאמרים בספרות עם כ 0.5-1% כל אחד.
הערות נוספות
- המרה מוצלחת משפרת את זרימת הדם במוח (CBF). קצב סינוס יציב (קצב לב רגיל) על ידי המרה קרדיאלית גרם לעלייה ב- CBF מ- 507 ל- 627 מ"ל לדקה. כְּמוֹ כֵן, מוֹחַ זלוף גדל משמעותית מ- 35.6 מ"ל / 100 גרם לדקה ל -40.8 מ"ל / 100 גרם לדקה. זה עשוי להיות חשוב לנוכח גירעונות קוגניטיביים ב- AF ארוכת שנים. מחקרים נוספים צריכים להבהיר באיזו מידה יש לכך השלכות חיוביות על התפקוד הקוגניטיבי של מטופלים קרדיוורטים בהצלחה.
