פוליפים במעי הגס (אדומה של המעי הגס): טיפול כירורגי

סדר ראשון

• אבלציה מוחלטת של הפוליפ / אדנומה (פוליפקטומיה) במהלך קולונוסקופיה (קולונוסקופיה).
  • פוליפים ≤ 5 מ"מ או אבלציה עם מלקחיים לביופסיה (כריתת מלקחיים) או עם מלכודת קרה (כריתת סרן; מתאימה לפוליפים קטנים ≤ 10 מ"מ)
  • לשבת גדולה יותר פוליפים, כריתת רירית אנדוסקופית (EMR) היא הסטנדרט.
• Transanal ("דרך פי הטבעת“) מיקרו-כירורגיה אנדוסקופית (TEM).
• חלקי מעי גס כריתה (כריתה של המעי הגס) - הסרה כירורגית של החלק הנושא אדנומה במעי הגס.

הערה: נראה כי סגירת קליפ מונע לאחר פוליפקטומיה כדאית לנגעים גדולים (≥ 20 מ"מ) הממוקמים בפרוקסימלי מעי גס (למעשה המעי הגס העולה, הנמצא בין המעי הגס (נספח) לבין כיפוף המעי הגס הימני (flexura coli dextra; כיפוף בזמן במעי הגס). במקרים אלה, ההליך הפחית את הסיכון לדימום חוזר.

המלצות אנדוסקופיה וניהול פוליפ / מעקב

• לנשאי אדנומה סיכון של 40-50% לאדנומות חוזרות.
• לאחר אבלציה של אדנומות משוננות (SSA) בחצי המעי הגס הימני, קרצינומות מרווח מתרחשות בתדירות גבוהה יותר. קרצינומות מרווח הן קרצינומות המתרחשות בין המדד קולונוסקופיה ומרווח המעקב המתוכנן.SSA הם בדרך כלל> 5 מ"מ, ממוקמים במעי הגס הימני, ומורמים לרדודה; תיחום מהסביבה על ידי שכבה רירית מעל
• הסיכון לניוון תלוי ב: היסטולוגיה ("ממצאי רקמות עדינות"), גודל ומידת הניאופלזיה התוך-אפיתאלית (ניאופלזמה); הסיכון הגבוה ביותר לניוון (25-40% בתוך 10 שנים) מתרחש עם: גודל> 10 מ"מ ו / או ניאופלזיה וריאלית ו / או ניאופלזיה תוך-אפיתל.

מרווחי מעקב

סוג הנגע	שליטה ראשונה	שליטה נוספת
פוליפים שאינם ניאו-פלסטיים	ללא חתימה	ללא חתימה
אדנומה בסיכון נמוך *	5 שנים; 5-10 שנים [הנחיה S-3].	שנים 5
אדנומה בסיכון גבוה * *	3 שנים (אולי קצרות יותר מ-> 10 אדנומות). אם מתגלים ≥ 5 אדנומות בכל סדר גודל, מרווח המעקב צריך להיות <3 שנים [הנחיות S-3].	5 שנים (אם השליטה הראשונית אינה ראויה לציון).
מבחינה היסטולוגית אין אבלציה מוחלטת	2-6 חודשים; 6 חודשים [הנחיה S-3].	על פי סוג וממצאים בשליטה ראשונה
אדנומות גדולות, שטוחות או שבלתיות מנופחות בטכניקת ארוחה חתיכה (מנופחות במספר מנות)	2-6 חודשים (שליטה באתר אבלציה).	3 שנים, ואז 5 שנים

* אדנומות בסיכון נמוך

• 1-2 אדנומות, <1 ס"מ, צינורי IEN בדרגה נמוכה (דיספלזיות / ניאופלזמות תוך-אפיתל).

* * אדנומות בסיכון גבוה

• ≥ 3 אדנומות צינוריות
• ≥ 1 אדנומה ≥ 1 ס"מ וארכיטקטורה נבובית.
• ≥ 1 אדנומה עם IEN בדרגה גבוהה
• ≥ 10 אדנומות משוננות בכל גודל.

עם זאת, ישנם מחקרים הממליצים קולונוסקופיה מעקב לאחר שלוש שנים לכל סוגי אדנומה (2). מרווחי מעקב לאחר פוליפקטומיה [הנחיה S-3].

Baseline	הפסקה
בקרת קולונוסקופיה 1 או 2 אדנומות צינוריות קטנות (<1 ס"מ) ללא רכיב וילי או ניאופלזיה תוך רחמית בדרגה גבוהה	שנים 5-10
3 או 4 אדנומות או ≥ 1 אדנומה ≥ 1 ס"מ או רכיב וריאלי או ניאופלזיה תוך רחמית בדרגה גבוהה	3 שנים
≥ 5 אדנומות	<3 שנים
אדנומות משוננות (קטנות, שטוחות וגדולות)	כמו באדנומות קלאסיות
אבלציה בטכניקת ארוחה חתיכה	שליטה באתר אבלציה לאחר 2-6 חודשים

נוהל לפוליפ ממאיר, מה שמכונה קרצינומה של פוליפ (קרצינומה T1)

• בקבוצת קרצינומה T1 הכוללת שיעור גרורות של בלוטות הלימפה הוא 0-20%, תלוי בשלב G:
  • מצב בסיכון נמוך (G1 או G2, ללא חדירת כלי לימפה - שיעור גרורות של 0-4% [כריתה כירורגית ניתן להשמיט אם תוצאה היסטולוגית היא R0].
  • אם ניצני גידול, כלומר עדויות היסטולוגיות לאשכולות תאי גידול (≤5 תאים) של תאי גידול מבודלים או מבודדים בחזית הפלישה, אז זה נחשב באופן עצמאי כגורם סיכון גבוה בהתאם!
  • מצב בסיכון גבוה (G3 או G4 או פלישת כלי לימפה) - כאן נדרש טיפול כירורגי רדיקלי.

עוד

• שיעור המעי הגס המוחלף באופן מוחלט לחלוטין פוליפים: 13.8% מה- פוליפים בין 1 ל -20 מ"מ נרתמים באופן מלא, על פי תוצאות המטה-אנליזה. בטווח של 10 עד 20 מ"מ, השיעור אפילו עולה לכמעט 21%.
• Polypectomy (הסרת פוליפים) עבור אדנומות "בסיכון נמוך" מביאה להפחתת סיכון משמעותית עבור מעי גס קרצינומה (סרטן המעי הגס). זה לא נכון לגבי חולים עם אדנומות "בסיכון גבוה"; הם המשיכו להיות בסיכון מוגבר למות מ סרטן המעי הגס בשנים שלאחר מכן בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
• כריתה אנדוסקופית של פוליפים במעי קוטר 20 מ"מ ומעלה הוא התערבות יעילה ובטוחה מאוד. רק 7.8% מהחולים שטופלו באנדוסקופיה (503 מתוך 6,442 חולים) נזקקו בסופו של דבר לניתוח בשנתיים שלאחר מכן. ברוב המקרים הניתוח בוצע בגלל הצלחה לא מספקת של הטיפול האנדוסקופי. הסיבות לכך היו נוכחות של קרצינומה פולשנית ב -58% מהמקרים, ונגעים טרום סרטניים לא הוסרו בריפוי בקרב 28%. רק ב -31 חולים בוצע ניתוח בגלל תופעות לוואי של ההליך. באנדוסקופיות המעקב שלאחר מכן במהלך תקופת המעקב (שנתיים ממוצעות), הישנות או מחלה שיורית התגלו אנדוסקופית ב 2%. ב 13.8% מהנגעים המחודשים, כלומר ב 1.9% מכלל החולים, זה היה קרצינומה של המעי הגס פולשנית (סרטן המעי הגס).
• אדנומות המעי הגס ללא הגבעול: במטה-אנליזה, יותר מ -11,000 חולים עם אדנומות של המעי הגס טופלו על ידי נתיחה תת-רירית-אנדוסקופית (ESD). ESD מאפשר להרחיק גידולים גדולים בחלק אחד. בהקשר זה, חדירות תת-ריריות של 1,000 מיקרומטר ומטה נחשבות לנגעים בסיכון ממאיר נמוך אשר כריתה אנדוסקופית נחשבת לריפוי עבורם. נגעים בעומק הסתננות של 1,000 מיקרומטר ומטה נמצאו ב -1,363 כריתה, שיעור מאוחד של 8.0% (רווח סמך 95%: 6.1% -10.3%); 899 נגעים (7.7%) היו בעלי עומק חדירה גדול מ -1,000 מיקרומטר. מסקנה: יש להשתמש ב- ESD רק בחולים עם נגעים שיש להם סבירות גבוהה לעומק הסתננות נמוך מ -1,000 מיקרומטר.
• בכריתה אנדוסקופית של פוליפים במעי הגס, ניתן להפחית באופן משמעותי את שיעור ההישנות על ידי קרישה של שולי השקיעה (אבלציה תרמית: אדנומה חוזרת 5, 2%; קבוצה ללא תרפיה: שיעור הישנות 21%).
• קולונוסקופיות מעקב / בקרת קולונוסקופיה לאחר פוליפקטומיה (הסרת פוליפים) (קבוצות סיכון שלאחר מכן על פי ההנחיה בבריטניה):
  • קבוצה בסיכון נמוך: חולים עם 1-2 אדנומות <10 מ"מ; המלצה: בקרת קולונוסקופיה: לאחר 5-10 שנים; שכיחות של 10 שנים של המעי הגס סרטן: 1.7% (בהשוואה לאוכלוסייה הכללית); בדיקת קולונוסקופיה בקרה אחת הפחיתה את הסיכון ל- CRC ב -44% הערה: סיכון גבוה יותר לקרצינומה נראה בחולים שהקולונוסקופיה במדד שלהם לא הייתה שלמה או שלא הושלמה בוודאות, היה רכיב כבד או שהפוליפים היו פרוקסימליים. קולקטיב זה הראה שכיחות של עשר שנים ללא קולונוסקופיית בקרה של 2.1%
  • קבוצה בסיכון בינוני: חולים עם 3-4 אדנומות <10 מ"מ או 1-2 אדנומות, שאחת מהן לפחות הייתה 10 מ"מ; בקרת קולונוסקופיה: לאחר 3 שנים; שכיחות של 10 שנים לקרצינומה של המעי הגס: 2.6% (בהשוואה לאוכלוסייה הכללית) הערה: סיכון גבוה יותר לקרצינומה נראה בקרב חולים בהם קולונוסקופיה אינדקסית לא הייתה שלמה או שלא הושלמה בהחלט, אדנומות עם דיספלזיה בדרגה גבוהה או פוליפים פרוקסימליים. קולקטיב זה הראה שכיחות של 10 שנים ללא קולונוסקופיית בקרה של 3.7% (לעומת 1.3% בסיכון נמוך, כלומר ללא האמור לעיל. גורמי סיכון).
  • קבוצת סיכון גבוהה: חולים עם ≥ 5 אדנומות <10 מ"מ או ≥ 3 אדנומות ≥ 10 מ"מ; בקרת קולונוסקופיה: לאחר 3 שנים; שכיחות של 10 שנים במעי הגס סרטן ללא קולונוסקופיה שליטה: 5.7% CRC; עם קולונוסקופיה אחת, 5.6%; שתי קולונוסקופיות שליטה חצו את שיעור CRC ברמת האוכלוסייה.