ארתרוסקופיה של מפרק הברך הוא הליך רפואי המשמש הן באבחון והן ב תרפיה של פציעות שונות או שינויים ניווניים של המפרקים. ארתרוסקופיה משמש בעיקר באורתופדיה ובניתוחי טראומה. ארתרוסקופ הוא גרסה של אנדוסקופ המשמש אך ורק ב תרפיה ואבחון של שינויים במפרקים פתולוגיים. ההכרעה לתפקודו של כל ארתרוסקופ היא העיקרון הבסיסי לבנייתו. לא משנה היכן משתמשים במכשיר, כל ארתרוסקופ מורכב ממערכת אופטית של עדשות מוט מיוחדות ומקור אור קטן אך חזק. יתר על כן, מכשירי השקיה משולבים לעתים קרובות בארתרוסקופ. באמצעות ארתרוסקופיהניתן היה לבצע לראשונה התערבויות כירורגיות זעיר פולשניות באזור המפרק. יש חשיבות מיוחדת לאתרוסקופיה אבחנתית בניתוחים ובאורתופדיה מכיוון שמצד אחד ניתן לבצע אותה כבדיקה עצמאית ומצד שני, ניתן להשתמש בה ישירות כחלק מאבחון פרי-טרום-ניתוחי (השימוש בה אפשרי במהלך הניתוח ולפניו).
אינדיקציות (תחומי יישום)
אינדיקציות מוחלטות
- פציעה ברכיים סימפטומטיות - יש להשתמש בארתרוסקופיה בעיקר לאחר פגיעה טראומטית קשה בברך. כדי לקבוע את הנזק שאירע למבנים הרצועות, סָחוּס, ו menisci, לפעמים יש צורך לבצע ארתרוסקופיה על ידי כירורג מנוסה או כירורג אורטופדי.
- חסימה של מפרק הברך - כתוצאה מטראומה, ייתכן שלא ניתן להזיז את מפרק הברך הפגוע לאחר מספר שבועות של ניסיונות. בנוסף לזיהוי המבנה המשותף האחראי לחסימה, התערבות טיפולית באמצעות ארתרוסקופיה כולה יעילה לעיתים קרובות גם להשגת המטרה.
אינדיקציות יחסית
- נגע מניסקאלי - אם קיים חשד להימצאות נזק ל מניסקוס, יש לשקול את השימוש בארתרוסקופיה גם לאבחון וגם תרפיה במקרים של עמידים לטיפול כְּאֵב. עם זאת, יש לזכור כי נזק מניסקאלי לא תמיד צריך להיות מתמשך (קבוע) וטיפול שמרני עשוי להשפיע באותה מידה כמו התערבות כירורגית במקרים מסוימים.
- ברך כרונית לא ברורה כאבי מפרקים - כאב כרוני ב מפרק הברך, במיוחד אצל חולים קשישים, נובע בדרך כלל משינויים ניווניים במפרק הברך בהקשר של שנים רבות של שימוש יתר במפרק. עם זאת, אם אין סיבה ברורה להתרחשותו של כאב כרוני, יש לבצע ארתרוסקופיה בנוסף לאבחון התמונה.
- הכנה כירורגית - תכנון מדויק של התערבות כירורגית במפרק הברך מחייב שימוש בכלי אבחון. כאן, בנוסף לאבחון הדמיה, יש להזכיר גם ארתרוסקופיה. עם זאת, בינתיים, ארתרוסקופיה אינה עוד הליך הבחירה בתכנון כירורגי.
התוויות נגד
- זיהום - אם יש דלקת באזור הניתוח, בשום פנים ואופן לא ניתן לבצע ארתרוסקופיה.
- טיפול חיסוני - טיפול באמצעות קורטיזון או אחרים תרופות מדכאות חיסון צריך להיחשב כתווית נגד מוחלטת לביצוע ארתרוסקופיה. הסיכון לזיהום משני מוגבר משמעותית על ידי שימוש בחומרים כאלה. אם יש היחלשות שאינה של התרופה המערכת החיסונית, בדרך כלל לא ניתן לבצע את ארתרוסקופיה.
- הפרעות קרישה - צריך להשתמש בחומרים נוגדי קרישה או נוכחות של הפרעת קרישה פתולוגית עוֹפֶרֶת המנתח או לבטל את ההליך המתוכנן או לייצב את הקרישה באמצעים נוספים. בעזרת דם בדיקות (מצב קרישה), ניתן לבדוק את מאפייני קרישת הדם ולאפשר למטופל לעבור את ההליך.
לפני הניתוח
ארתרוסקופיה מייצגת הליך אבחוני או טיפולי פולשני מינימלי שניתן להשתמש בו על ידי אשפוז חוץ. בשל כך, כללי הרדמה בדרך כלל אינו הכרחי. יתר על כן, הימנעות ממזון אינה הכרחית לפני הבדיקה. עם זאת, יש לציין כי ניתן להשתמש בהליך גם במהלך התערבות כירורגית, כך שכמובן יש לבצע כאן צעדים מיוחדים לפני הניתוח כחלק מההכנה לניתוח.
ההליך הכירורגי
ארתרוסקופיה נחשבה למוחלטת זהב סטנדרטי (הליך בחירה ראשונה) באבחון מפרקי הברך רק לפני כמה שנים. הסיבה למצב זה הייתה בעיקר העובדה שניתן היה להשתמש בארתרוסקופיה כדי להמחיש את פנים מפרק הברך במאמץ מתון. אולם, כיום, ההליך בדרך כלל אינו עוד הליך האבחון העיקרי בו נעשה שימוש מכיוון שמדובר בשיטה פולשנית והדמיית תהודה מגנטית (MRI) היא יקרה יותר אך לא פולשנית. לכן, השימוש ב- MRI, בניגוד לאתרוסקופיה, גדל משמעותית. למרות כל זאת, ארתרוסקופיה עדיין נהנית מפופולריות גבוהה יחסית מכיוון שניתן לבצע אותה על בסיס אשפוז וניתן לתאר אותה ככזו שיש מעט סיבוכים באופן כללי. חשיבות מכרעת לתועלת של ארתרוסקופיה היא מצלמת הווידיאו המשולבת. על מנת שניתן יהיה להשתמש בו בצורה מיטבית, על המנתח להיות בעל ראייה מצוינת. לכן חיוני כי המיקום ומיקום מפרק הברך יותאמו למבנים שייבדקו. ניתן לדמיין את המבנים הבאים של מפרק הברך ולבחון אותם באמצעות ארתרוסקופיה:
- סַהֲרוֹן - ניתן לבדוק את נוכחות הדמעות בשני המיניסקיס באמצעות ארתרוסקופיה ומישוש בו זמנית (מישוש) של המיניסקיה. אף על פי שבדיקת המניסקיה אפשרית גם באמצעות הדמיית תהודה מגנטית לא פולשנית, ארתרוסקופיה נחשבת להליך הנבחר מכיוון שניתן לספק טיפול טיפולי בנגע המיניסקאי (נזק למיני) מיד לאחר גילוי חריגה על ידי ארטרוסקופיה.
- משטח מפרק - לצורך הערכה אופטימלית של פני המפרק, יש צורך להשתמש בבדיקה נאותה (הערכה) ובמישוש לצורך הערכה בנוסף לביצוע ארתרוסקופיה. בעזרת שילוב זה, ניתן להבדיל בין נגעים ישנים וטרינים (פציעות) ולגלות שינויים ניווניים באופן מוטעה. עם זאת, למרות האפשרויות האמורות, קשה יחסית לציין את ההשפעה הקלינית המדויקת של השינויים שזוהו. ביצוע מחקרים קליניים הראה כי חולים בהם התגלו שינויים ניווניים משמעותיים במפרק הברך, התלוננו לעיתים על שום תסמינים.
- פציעות ברצועה - ניתן להעריך פגיעות ברצועה גם בעזרת ארתרוסקופיה, אם כי יש לציין כאן כי המשמעות של הליך האבחון תלויה בעיקר ברצועה שנפגעה. בפרט, החלק הקדמי של שתי הרצועות הצולבות נראה בבירור במהלך הבדיקה, אך קשה יותר להעריך את האחורי. בניגוד לשתי הרצועות הצולבות, לא ניתן להעריך את הרצועות הבטחוניות על ידי ארתרוסקופיה מכיוון שהן מחוץ למפרק (מחוץ למפרק הברך). יתר על כן, ניתן להעריך את יציבות מפרק הברך תחת הרדמה במהלך הליך כירורגי.
- קרום סינוביאלי - קרום מפרק זה, שבין היתר משמש להזנת המפרק ובעל תפקיד חשוב ליציבות, מאופיין לעתים קרובות יחסית בתהליך דלקתי, שניתן לגלות בקלות יחסית בעזרת ביופסיה במהלך ארתרוסקופיה, עם זאת, יש לשקול את הרלוונטיות של הממצאים שהופקו נמוכה, מכיוון שההליך מוגבל למספר תהליכים פתולוגיים נדירים. עם זאת, ניתן לראות את התועלת של ההליך כאשר מתגלה קרום סינוביאלי לא בולט לחלוטין, מכיוון שהדבר גורם למפרק תוך מפרקי (בתוך המפרק) להיות מאוד לא סביר.
- "גופי מפרקים חופשיים" - ארטרוסקופיה משמשת גם לאיתור ולהסרת גופי המפרק החופשיים כביכול, העלולים להיווצר עקב קיפולי מפרקים והידבקויות באזור המפרק. המשמעות המדויקת להתפתחות כְּאֵב יש להבהיר באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל. הידבקויות קיימות מקשות הרבה יותר על ביצוע בדיקה במקרים רגילים. ניתן להסיר הידבקויות במהלך בדיקה ארתרוסקופית או על ידי ארתרוסקופיה נפרדת.
- גופים זרים - נוכחותם של גופים זרים במפרק הברך עשויה להיות תוצאה של טראומה (פציעה) או תוצאה של ניתוח. גוף זר יכול לא רק עוֹפֶרֶת ל כְּאֵב ותנועה מוגבלת, הסבירות לחדירה דלקתית של המפרק מוגברת באופן מסיבי.
אחרי ניתוח
מכיוון שלרוב ניתן להשתמש בהליך על בסיס אשפוז, נדרשת תקופת מנוחה קצרה בלבד לאחר ביצוע ההליך לפני שניתן להעמיס את מפרק הברך שוב ללא חשש. בדיקת המשך מתבצעת שבוע לאחר ההליך. במידת הצורך יתכן שיהיה צורך להקל על מפרק הברך הפגוע באמצעות אַמָה תומך תוך כדי הליכה.
סיבוכים אפשריים
בהשוואה להליכים טיפוליים פולשניים, ארתרוסקופיה יכולה להיחשב ככמה סיבוכים. למרות שמדובר בהליך זעיר פולשני, עדיין עלולים להתרחש סיבוכים רציניים, אם כי יש לציין שזה נדיר ביותר.
- אמבוליזם - כתוצאה מהיווצרות פקקת (קריש), קיימת אפשרות של נדידה של פקקת, כך שבמקרה הגרוע ביותר, כתוצאה מחסימה של לֵב כלי אספקה, אוטם שריר הלב (התקף לב) יכול להתרחש. זה יכול גם עוֹפֶרֶת למוות. עם זאת, בשל זמן השכיבה הקצר לאחר ביצוע ההליך, הסיכון נמוך מאוד.
- זיהום - במהלך ארתרוסקופיה יתכן התפתחות של תהליך דלקתי, אך נדיר יחסית. הסיכון לזיהום קיים אפילו עם היגיינת בית חולים כמעט אופטימלית. הסיכון לזיהום תלוי בנוסף במשך השקר לפני ביצוע ארתרוסקופיה.
- נגעים בכלי הדם - באזור מפרק הברך, האספקה כלי הם שטחיים יחסית ולא מוגנים, כך ששגיאת טיפול בשימוש בארתרוסקופ עלולה להוביל לפגיעה במבנים עצביים וכלי דם. יש לנקוט בזהירות מיוחדת כדי למנוע נזק לפופליטיל עורק, במיוחד באזור הברך, מכיוון שבדרך כלל הדבר מכריח את המנתח לבצע ניתוח קטיעה. עצב הסיבית ועצב הספניוס עלולים להיפגע גם על ידי ההליך, כך שיכול להיווצר נזק תוצאתי מרחיק לכת.
הערות נוספות
- פאנל מומחים בינלאומי - מדור המלצות מהירות בכתב העת BMJ: השפעה ארתרוסקופית ("שירותים במפרק הברך") של מפרק הברך כבר לא אמורה להיות חלק מהטיפול בחולים.
- עם מפרק ברכיים ניווני דלקת מפרקים ניוונית.
- עם דמעת המניסקוס
- תסמינים מכניים בלבד
- נעדרים או מינימום סימנים של דלקת מפרקים ניוונית בהדמיה
- הופעה פתאומית של תסמינים לא בגלל טראומה
- שטר חיוב בטיפול בחולים מבוטחי SHI עם גונארטרוזיסהחל באביב 2016 ניתן לחייב ארטרוסקופיה רק עבור חולים עם טראומה, חסימות חריפות במפרקים מניסקוסאינדיקציות שקשורות להן להיחשב הגונארטרוזיס הקיים רק כמחלה נלווית. הערכת השיטה הגיעה למסקנה כי להליכים שנחקרו אין עדות לתועלת בהשוואה לניתוח דמה או ללא טיפול (IQWIG).
