מיאלומה נפוצה: תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

סקירה קצרה

• תסמינים: כאבים בעיקר בגב, אנמיה עם תסמינים כמו עייפות, חיוורון, סחרחורת וקשיי ריכוז, שתן מוקצף, ירידה במשקל, רגישות מוגברת לזיהום, שטפי דם קטנים בעור.
• גורמים וגורמי סיכון: סביר להניח ששינויים גנטיים בתאי פלזמה הם הסיבה. גורמי הסיכון כוללים השפעות סביבתיות כמו קרינה מייננת או מזהמים מסוימים, גיל מתקדם, מערכת חיסונית מוחלשת וזיהומים ויראליים מסוימים.
• אבחון: האבחון נעשה על סמך תסמינים אופייניים, ערכי דם ושתן מסוימים, בדיקת מח העצם ובעזרת הליכי הדמיה.
• טיפול: סטנדרט הטיפול הוא כימותרפיה במינון גבוה ולאחריו השתלת תאי גזע. אם זה לא אופציה, תרופות שונות זמינות.
• מניעה: מאחר והגורם למחלה אינו ידוע, לא ניתן למנוע באופן ספציפי מיאלומה נפוצה ופלסמציטומה.

מהי פלסמוציטומה?

פלסמוציטומה היא סוג מיוחד של סרטן דם שבו תאי פלזמה כביכול מתרבים ללא שליטה במח העצם. שמות נוספים לפסמוציטומה הם "מחלת קאלר" ו"מיאלומה נפוצה".

בשפה היומיומית, אנשים רבים משתמשים במונחים מיאלומה נפוצה ופסמוציטומה במילים נרדפות, כלומר במילים נרדפות. אבל למהדרין, הם לא. מיאלומה נפוצה מתייחסת לצורה של מחלה שבה תאי הפלזמה הממאירים המתרבים מופצים בצורה מפוזרת במח העצם או ברקמה הרכה.

פלסמוציטומה, לעומת זאת, היא צורה מיוחדת של מיאלומה נפוצה. במקרה זה, התפשטות תאי הפלזמה מתרחשת באופן מקומי בלבד. לפיכך, בפלזמוציטומה יש רק מוקד גידול אחד בכל האורגניזם (פלסמוציטומה בודדת), בעוד שבמיאלומה נפוצה יש כמה.

תאי דם אדומים ולבנים מיוצרים במח העצם. בעוד שתאי הדם האדומים (אריתרוציטים) אחראים על הובלת חמצן בגוף, תאי הדם הלבנים (לויקוציטים) משרתים את ההגנה החיסונית. קיימות תת-קבוצות שונות של לויקוציטים, כגון גרנולוציטים, תאי T או תאי B.

תאי פלזמה מייצגים את השלב הבוגר ביותר של תאי B ואחראים לייצור נוגדנים. אלו חלבונים מיוחדים המסוגלים לנטרל פתוגנים כמו חיידקים ווירוסים. תא פלזמה ותאי הבת שלו יוצרים ביחד מה שנקרא שיבוט תאי פלזמה. כל התאים השייכים לשבט יוצרים נוגדן יחיד וספציפי.

במיאלומה נפוצה מתרחשים שינויים בחומר הגנטי (מוטציה) באחד מתאי הפלזמה הרבים. לאחר מכן, תא הפלזמה המנוון מתחיל להתרבות ללא שליטה. הוא וכל צאצאיו מייצרים כמויות גדולות של נוגדן חד שבטי בודד. במקרים מסוימים, ישנם רק שברים של נוגדן זה, מה שנקרא שרשראות קלות קאפה ולמבדה. רופאים מתייחסים גם לנוגדנים ולשברי נוגדנים אלה כאל פרפרוטאינים.

הנוגדנים שנוצרים על ידי תאי הפלזמה המנוונים הם בדרך כלל חסרי תפקוד ואינם ממלאים את תפקידם בהגנה החיסונית. כתוצאה מכך, המערכת החיסונית נחלשת במיאלומה נפוצה, מה שהופך אנשים שנפגעו לרגישים הרבה יותר לזיהום. עם הזמן, תאי הפלזמה המנוונים דוחפים עוד ועוד תאים בריאים במח העצם, וגורמים לתסמינים שונים.

שכיחות של מיאלומה נפוצה

מהם התסמינים של מיאלומה נפוצה?

האם ובאיזו מידה מופיעים תסמינים משתנה ממטופל למטופל. בהתחלה, מיאלומה נפוצה ופלסמציטומה בדרך כלל אינן גורמות לתסמינים כלשהם. לכרבע מהנפגעים אין תסמינים בזמן האבחון. עם זאת, קורסים חריפים עם תסמינים בולטים אפשריים גם כן.

כאבי עצמות

התסמינים הראשונים של מיאלומה נפוצה הם בדרך כלל כאבי עצמות. מטופלים מתלוננים לעתים קרובות במיוחד על כאבי גב. בנוסף, תאי הפלזמה מייצרים חומרים הגורמים לגוף לפרק עוד רקמת עצם (לעיתים קרובות באזור עמוד השדרה). לכן, הסיכון לשברים בעצמות מוגבר במיאלומה נפוצה ובפלזמציטומה.

אֲנֶמִיָה

רגישות מוגברת לזיהומים

כאשר תאי הפלזמה המתרבים דוחקים גם את תאי הדם הלבנים הבריאים, הגוף אינו מסוגל עוד לייצר מספיק נוגדנים שלמים. זה מחליש את המערכת החיסונית, וזיהומים עם חיידקים או וירוסים מתרחשים ביתר קלות.

השתנה בשתן

אם תאי הפלזמה במיאלומה נפוצה מייצרים רק שרשראות קלות במקום נוגדנים שלמים, הכליות מפרישות חלק מהם. אולם לעיתים, החלבונים המכונים בנס-ג'ונס מתיישבים ברקמת הכליה ופוגעים בה. חלק מהאנשים שנפגעו מדווחים על שתן מוקצף כתוצאה מכך.

נטייה מוגברת לדימום

יצירת טסיות דם (תרומבוציטים) נפגעת גם במיאלומה נפוצה. טסיות דם אחראיות בדרך כלל לקרישת הדם. כתוצאה ממחסור בטסיות, חבורות ודימום של העור והריריות מתרחשים בתדירות גבוהה יותר.

סימנים כלליים של מחלה

גורמים וגורמי סיכון

נקודת המוצא למיאלומה נפוצה או פלזמציטומה היא תא פלזמה מנוון שמתרבה באופן אקספוננציאלי. תאי פלזמה שייכים לימפוציטים B, תת-קבוצה של תאי דם לבנים. המשימה החשובה ביותר שלהם היא ייצור של נוגדנים. תאי פלזמה מנוונים, לעומת זאת, מייצרים נוגדנים משתנים, לרוב חסרי תפקוד (פאראפרוטאינים).

הגורם לניוון תאי הפלזמה הוא שינויים בחומר הגנטי. עדיין לא מובן לחלוטין מדוע זה קורה. עם זאת, ישנם גורמי סיכון מסוימים החשודים כמקדמים מיאלומה נפוצה. אלה כוללים, למשל:

• גורמים סביבתיים כגון קרינה מייננת וכימיקלים וחומרי הדברה מסוימים.
• גיל מבוגר יותר
• מבשר שפיר של מיאלומה נפוצה, הנקרא "גמופתיה מונוקלונלית בעלת משמעות לא ידועה" (MGUS)
• מערכת חיסונית מוחלשת
• זיהומים ויראליים מסוימים

חקירות ואבחון

רצוי להתייעץ עם רופא במקרה של תסמינים כלשהם העלולים להצביע על פלסמוציטומה או מיאלומה נפוצה. הרמזים הראשונים למחלה כבר מסופקים לרופא על ידי תסמינים אופייניים כמו כאבי עצמות, רגישות גבוהה יותר לזיהומים, שתן מוקצף או ירידה במשקל.

עם זאת, רבים מהתסמינים אינם ספציפיים ומופיעים גם במחלות אחרות. בעזרת בדיקות שונות, ניתן לרופא לאשר את חשדו ולהבדיל מיאלומה נפוצה מתמונות קליניות אחרות.

בדיקות דם ושתן

בדיקת רמות הדם היא דרך מהירה לקבל אינדיקציות ראשוניות של מיאלומה נפוצה או פלזמציטומה. ניתן לזהות את הנוגדנים המנוונים בדם על ידי רמת חלבון כוללת מוגברת. בעזרת בדיקות מיוחדות ניתן לזהות ישירות גם את הנוגדנים החד שבטיים האופייניים.

אם העצם נפגעת, נמצאות רמות סידן גבוהות בספירת הדם: העצם מורכבת ברובה מסידן. אם מיאלומה נפוצה מאיצה את ספיגת העצם, הסידן המשוחרר מופץ בדם וניתן למדוד אותו.

שאיפת מח עצם

אם יש חשד למיאלומה נפוצה או פלסמוציטומה, הרופא מבצע ניקור מח עצם. בהרדמה מקומית משתמשים במחט להסרת מח עצם מעצם מתאימה, בדרך כלל מקצה הכסל. לאחר מכן הוא בוחן את דגימת מח העצם תחת המיקרוסקופ. אצל אנשים בריאים, שיעור תאי הפלזמה הוא בדרך כלל לא יותר מחמישה אחוזים. לאנשים עם מיאלומה נפוצה, לעומת זאת, יש לרוב רמות גבוהות יותר.

בנוסף, לאחר ניקור מח עצם, ניתן לבחון את התאים המנוונים לאיתור שינויים כרומוזומליים מסוימים. זה חשוב מכיוון שסוג המוטציה משפיע על מהלך המחלה.

נהלי הדמיה

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) הן שיטות בדיקת הדמיה נוספות המשמשות במיאלומה נפוצה. הם רגישים יותר ומאפשרים זיהוי מדויק עוד יותר של המידה שבה מערכת השלד כבר נפגעה מהמיאלומה הנפוצה או הפלזמציטומה. הם יכולים לשמש גם כדי לזהות אתרי גידול מחוץ למח העצם.

שלבי המחלה

במידה והרופא קובע במהלך הבדיקות שיש מיאלומה נפוצה או פלזמציטומה, חשוב לקבוע את שלב המחלה. במיאלומה נפוצה ובפלזמציטומה, הרופאים מבחינים בין שלושה שלבים. באיזה שלב נמצא אדם שנפגע תלוי ברמת ערכי הדם מסוימים והאם קיימת מוטציה בסיכון גבוה. באופן כללי, ככל שהשלב נמוך יותר, הגידול מתקדם פחות והפרוגנוזה טובה יותר.

יַחַס

מיאלומה נפוצה ופסמוציטומה עדיין אינן ניתנות לריפוי. עם זאת, ניתן כיום להגיע לתקופות ארוכות ללא מחלה הודות לאפשרויות טיפול משופרות. מטרת הטיפול היא להאריך חיים, להקל במהירות על התסמינים ולהימנע מסיבוכים.

האם תמיד יש צורך לטפל במיאלומה נפוצה?

במיאלומה נפוצה או פלסמוציטומה, אין צורך בטיפול בכל המקרים. במיוחד אצל אנשים שעדיין אין להם תסמינים כלשהם, די בתחילה לבחון אותם מקרוב ולעקוב אחר מהלך המחלה. מומחים מתייחסים לאסטרטגיה זו כאל "צפה והמתן".

• עלייה ברמות הסידן בדם
• תפקוד כליות לקוי (אי ספיקת כליות)
• אֲנֶמִיָה
• נגעי עצם
• שיעור של לפחות 60 אחוז תאי פלזמה משובטים במח העצם
• יחס שונה של שרשראות קלות של קאפה ולמבדה בדם
• יותר ממוקד גידול אחד בגודל גדול מחמישה מילימטרים ב-MRI

בנוסף לקריטריונים של SLiM-CRAB, סיבות אחרות לטיפול במקרים מסוימים כוללות:

• כְּאֵב
• חום, הזעות לילה וירידה במשקל (מה שנקרא סימפטומטולוגיה B)
• זיהומים קשים חוזרים
• שינויים במאפייני זרימת הדם, למשל עקב תכולת חלבון מוגברת

בנוסף, הרופא שוקל עד כמה גבוה הסיכון שהתסמינים ותפקודי האיברים יחמירו ללא טיפול.

כימותרפיה והשתלת תאי גזע

עם זאת, כימותרפיה במינון גבוה הוא מאוד אגרסיבי. זה הורג לא רק את תאי הגידול, אלא גם את כל התאים היוצרים דם. לאחר כימותרפיה במינון גבוה, הגוף אינו מסוגל יותר לייצר תאי דם: לא את תאי הדם האדומים הדרושים להובלת חמצן וגם לא את תאי הדם הלבנים החיוניים להגנה החיסונית.

זו הסיבה שנדרשת השתלת תאי גזע עצמית כביכול: החולה מקבל תאי גזע משלו, שהתקבלו מדם החולה לפני הכימותרפיה. הם מיישבים את מח העצם ומבטיחים שהיווצרות תאי חיסון ודם תתחיל מחדש.

טיפול בתרופות אחרות

לא כל אחד עם מיאלומה נפוצה יכול לעבור את הכימותרפיה המכבידה במינון גבוה ואחריו השתלת תאי גזע. בנוסף, טיפול משולב זה אינו עובד עבור כל הסובלים, ולכן אכן מתרחשות הישנות. במקרה זה, הטיפול כולל בדרך כלל שימוש בתרופות. אלה שייכים לקבוצות תרופות שונות.

• תרופות ציטוסטטיות כמו מלפאלן או בנדמוסטין מעכבות את הצמיחה של תאי גידול.
• גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה (דקסמתזון, פרדניזולון) גורמים לעיתים להפחתה מהירה במסת הגידול.
• מעכבי פרוטאזום (PI) כמו בורטזומיב וקרפילזומיב מעכבים את מה שנקרא פרוטאזום, קומפלקס אנזים שחשוב לפירוק חלבונים. אם הפרוטאזום חסום, חלבונים ישנים וחסרי תפקוד מצטברים בתאים. זה קשור ללחץ גדול ומוביל למוות של התאים הסרטניים.
• מעכבי היסטון דאצטילאז משפיעים על פעילותם של גנים החשובים להיווצרות הגידול והישרדות תאי הגידול.

נוגדנים טיפוליים שונים המיוצרים ביוטכנולוגית משמשים גם במיאלומה נפוצה. הם נקשרים למבנים מסוימים על פני התאים הסרטניים. מצד אחד, זה מקל על מערכת החיסון לזהות ולהרוס את התאים הסרטניים. מצד שני, הנוגדנים יוזמים שרשרת של תגובות בתוך תא הגידול שבסופו של דבר הורגת את התא.

החומרים הפעילים הזמינים משמשים לעתים קרובות בשילוב זה עם זה. הרופא מחליט איזה שילוב של חומרים פעילים הוא הטוב ביותר עבור כל מטופל בנפרד.

טיפול בקרינה

• אוסטאוליזות שמגבירות את הסיכון לשבר בעצמות
• מוקדי גידול הממוקמים מחוץ למח העצם
• כאבים בשלד

טיפול תומך

במיוחד אם העצם פגועה, מיאלומה נפוצה או פלזמציטומה לפעמים כואבת מאוד. בדרך כלל משתמשים במשככי כאבים יעילים במקרה זה. לפעמים טיפול בקרינה מתאים גם במקרה זה. במקרה זה, מוקדי גידול בודדים מוקרנים על מנת לעכב את צמיחת התאים.

בנוסף, הרופא עשוי לרשום מה שנקרא ביספוספונטים. אלה מעכבים את ספיגת העצם ויש להם השפעה מייצבת על העצמות. כך ניתן להפחית את מספר השברים בעצמות ולהקל על הכאב. מכיוון שרמת הסידן בדם יורדת לעיתים מתחת לערך התקין במהלך טיפול בביספוספונט (היפוקלצמיה), ייתכן שכדאי ליטול סידן וויטמין D. הם מפחיתים את הסיכון להיפוקלצמיה. הם מפחיתים את הסיכון להיפוקלצמיה.

דיאטה מיוחדת לרוב אינה נדרשת למיאלומה נפוצה או פלסמוציטומה. עם זאת, קיימות הגבלות לאחר השתלת תאי גזע, שכן הגוף אינו מגן על עצמו ביעילות מפני זיהומים בתקופה זו. לכן, זה מועיל לאנשים מושפעים להימנע ממזונות שעלולים להיות מזוהמים מאוד בחיידקים. אלה כוללים, למשל:

• מוצרי חלב גולמיים וטריים
• גבינה מעוצבת
• בשר נא (לדוגמה, בשר חזיר טחון או טרטר)
• דג נא
• פירות וירקות טריים (לא מחוממים).
• אגוזים, שקדים, דגנים מונבטים ומוצרי דגנים

מידע מקיף על מזונות מתאימים ולא מתאימים והכנה נכונה ניתן לקבל על ידי אנשים שנפגעו לאחר השתלת תאי גזע מהצוות המומחה בבית החולים.

מהלך המחלה ופרוגנוזה

פרוגנוזה ותוחלת חיים במיאלומה נפוצה

ריפוי מלא אפשרי רק במקרים מעטים מאוד של מיאלומה נפוצה ופלסמציטומה. עם זאת, הפרוגנוזה השתפרה משמעותית בשנים האחרונות עקב טיפולים חדשים ויעילים. עוד בשנות ה-1980, תוחלת החיים הממוצעת של מיאלומה נפוצה הייתה עד שנתיים בלבד. כיום, החולים שורדים בממוצע חמש עד עשר שנים לאחר האבחון.

עם זאת, תוחלת החיים תלויה במידה רבה בשלב הגידול. לדוגמה, שיעור ההישרדות של חמש שנים בשלב 1 עם אפשרויות הטיפול הקיימות כיום הוא 82 אחוז. המשמעות היא ש-82 אחוז מהנפגעים יחיו לפחות חמש שנים לאחר האבחנה. בשלב 2 זה 62 אחוז, ובשלב 3 זה עדיין 40 אחוז. בנוסף לשלב גידול גבוה, גיל מתקדם ומוטציות מסוימות בסיכון גבוה נחשבים לגורמים פרוגנוסטיים לא חיוביים.

שלב סיום וסיבת המוות

בשלב הסופי של מיאלומה נפוצה, תאי הגידול כבר התפשטו באופן נרחב מאוד. לעיתים קרובות חולים מתים מכיוון שלא מיוצרים מספיק תאי דם בריאים במח העצם. זה גורם לסיכון מוגבר לזיהום. זיהומים והסיבוכים הנובעים מכך נחשבים לגורם המוות השכיח ביותר במיאלומה נפוצה.

מניעה

מאחר והגורם למיאלומה נפוצה או פלזמציטומה אינה ידועה, לא ניתן למנוע את המחלה באופן ספציפי. כמו כן, אין תוכנית מיוחדת לגילוי מוקדם של מיאלומה נפוצה. לכן, המחלה מתגלה לרוב דווקא במקרה במהלך בדיקה שבוצעה מסיבות אחרות.