סקירה קצרה
- תסמינים: כאבי לחץ, נפיחות וחבורות (אם כלי ניזוקים), קושי בהליכה.
- טיפול: טיפול אקוטי לפי כלל PECH (מנוחה, קרח, דחיסה, הרמה), טיפול שמרני בפיזיותרפיה, ניתוח.
- מהלך ופרוגנוזה: עם טיפול מוקדם ואימון קפדני בדרך כלל טוב, עם אי טיפול ובמקרים חמורים לרוב השלכות מאוחרות כמו חוסר יציבות במפרק.
- בדיקה ואבחון: בדיקות מישוש ותפקוד מפרקים, בדיקת רנטגן ואולטרסאונד, הדמיית תהודה מגנטית (MRI) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT).
- גורמים וגורמי סיכון: פיתול פנימה של כף הרגל בספורט או תאונות דרכים; גורמי הסיכון כוללים ענפי ספורט מסוימים עם מתח גבוה על הקרסול ושינויים פתאומיים בכיוון, כמו גם אימונים לא מספקים ופציעות קודמות
- מניעה: חימום מספיק לפני ספורט, אימון שרירים, תחבושות או סרטים תומכים, הנעלה מתאימה ושטוחה (לנעלי ספורט עם מוט גבוה).
מהי קרע ברצועה צידית?
במקרה של קרע ברצועה לרוחב (קרע ברצועה לרוחב), הרצועה המונחת בחלקו החיצוני של המפרק היא חלקית (קרע ברצועה) או קרועה לחלוטין. צורה זו של קרע ברצועה מתרחשת בעיקר במפרק הקרסול העליון והיא אחת מפציעות הספורט הנפוצות ביותר כאן. הרצועות הצדדיות מעורבות בכ-85 אחוז מפציעות הקרסול או מפרק הקרסול.
בברך, למשל, ישנה גם רצועה חיצונית שלעיתים נקרעת בפציעות או נפילות, אבל זה הרבה פחות שכיח.
נשים מושפעות לעתים קרובות יותר מקרע ברצועה חיצונית של כף הרגל מאשר גברים. בעוד שאצל אנשים צעירים הקרע ברצועה החיצונית מתרחשת לעיתים קרובות בבידוד, אצל אנשים מבוגרים הוא מלווה לרוב בשבר בקרסול החיצוני (הקצה התחתון הנפוח של הפיבולה). בילדים הפציעות הן בעיקר באזור לוחית הגדילה של העצם.
אנטומיה - רצועה חיצונית של הקרסול
תפקידו העיקרי של מפרק הקרסול העליון (OSG) הוא להעלות ולהוריד את קדמת כף הרגל. מספר רצועות מייצבות את המפרק, כולל הרצועה החיצונית (ligamentum collaterale laterale). זה מורכב משלושה חלקי רצועות שונים:
- Ligamentum talofibulare anterius: מחבר את הקצה הקדמי של ה-lateral malleolus ל-talus (אחת מעצמות הטרסל)
- Ligamentum talofibulare posterius: מחבר את החלק הפנימי של ה-lateral malleolus עם עצם הטלוס
- Ligamentum calcaneofibulare: מחבר את הקרסול החיצוני לקלקניוס
במקרה של קרע ברצועה חיצונית, רצועת ה-talofibulare anterius החלשה מושפעת לרוב. בכ-20 אחוז מהמקרים, רצועה זו נקרעת, וכך גם הרצועה ה-calcaneofibulare. הרצועה החזקה מבין שלושת הרצועות, ה-ligamentum talofibulare posterius, נקרעת רק לעתים רחוקות. כל שלוש הרצועות נקרעות רק במקרים של כוח חזק.
איך מזהים רצועה צדדית קרועה?
הנפגעים תופסים לפעמים רצועה צידית קרועה בקרסול העליון כסדק מוחשי. לעתים קרובות, דריכה עם כף הרגל הפגועה כבר אינה אפשרית, מה שאומר קשיי הליכה מתאימים. לפעמים האדם הפגוע הולך רק בצליעה. נפיחות חמורה מתפתחת במפרק הקרסול. אזור הרצועה הקרועה כואב מלחץ. אם נפגעים גם כלי דם קטנים יותר, האזור הופך לכחלחל ומתפתחת המטומה.
מהו הטיפול ברצועה צדדית קרועה?
ברוב המקרים אין צורך לנתח רצועה חיצונית קרועה. הוכח כי גם עם פציעות רבות יותר קשות במנגנון הרצועה החיצונית, ניתן להגיע לתוצאה טובה מבחינה תפקודית ללא ניתוח.
פעולה מיידית
האמצעים האקוטיים לקרע ברצועה צדדית מבוססים על כלל PECH (מנוחה, קרח, דחיסה, הגבהה): עדיף להפסיק פעילות ספורטיבית, להרים את הקרסול, לקרר אותו (למשל עם קרח או מים קרים) ולמרוח. תחבושת לחץ (נגד הופעת הנפיחות). במידת הצורך, משככי כאבים כגון איבופרופן מועילים נגד הכאב.
טיפול שמרני
ככלל, טיפול פונקציונלי מתבצע עם אורתוזיס מיוחד (סד קרסול), אשר האדם הפגוע לובש באופן אידיאלי עד שישה שבועות. זה מונע פיתול מחודש של הקרסול. בשבוע הראשון רצוי להקל לחלוטין על כף הרגל (בעזרת קביים באמה); לאחר מכן - בהתאם לכאב - עלייה הדרגתית בעומס. אם קרע הרצועה אינו חמור במיוחד, לרוב די בהתייצבות עם תחבושת יציבה במקום סד.
הדבקה בדרך כלל אינה מספיקה בתחילת הטיפול, אך היא די תומכת במהלך. מומלץ למשתמשים מנוסים ככל האפשר להחיל את הקלטות. יש אנשים שחווים גירוי בעור מהקלטות, וזו הסיבה שהן מתאימות לרוב רק לתקופת טיפול מוגבלת.
אימוביליזציה עקבית נחוצה כמעט רק במקרים של כאב ניכר. סד גבס משמש רק לעתים רחוקות ולמשך מספר ימים. לאחר מכן, בדרך כלל מספיקה ההגנה המתוארת מפני פיתול מחודש עם סדים.
פעולה
רק במקרים בודדים יש לטפל ברצועה צידית קרועה. במצבים הבאים, הרופא ישקול ניתוח:
- קרע ברצועה חיצונית של כל שלוש הרצועות
- נזק נוסף לסחוס/עצם
- חוסר יציבות מוחלט של המפרק
- סטיית ציר של המפרק
- מקרים חמורים של חוסר יציבות כרונית
- כישלון בטיפול שמרני
- קרע ברצועה חיצונית אצל ספורטאים מקצועיים
בהתאם לחומרת קרע הרצועה, ישנם הליכים כירורגיים שונים לטיפול ברצועה (הקרועה). או שניתן לתפור את הרצועה (במקרה של קרע מרכזי) או שהרופא מבצע החלפת רצועה על ידי החדרת חלק מגיד מהגוף. אם הרצועה נקרעת קרוב לעצם, הרופא מנסה בדרך כלל לקבע אותה בחזרה לעצם (הכנסה מחדש).
היתרונות של התערבות כירורגית הם שיעור הישנות נמוך יותר של הקרע ברצועה החיצונית והפחתה באי יציבות המפרק. עם זאת, קיים סיכון כירורגי מסוים אפילו בהליך מינורי זה לכאורה.
לאחר ניתוח, הרופא בדרך כלל משתק את מפרק הקרסול בסד למשך שבוע עד שבועיים. לאחר מכן, טיפול לאחר פונקציונלי, גם עם אורתוזיס או מה שנקרא נעל מייצבת. השיקום אורך כשלושה עד ארבעה חודשים בסך הכל.
פיסיותרפיה
ללא קשר לסוג הטיפול, מומחים ממליצים להתחיל באמצעי פיזיותרפיה מוקדם לאחר קרע ברצועה צדדית. המטרה היא לחזק את השרירים באזור הקרסול כדי לייצב טוב יותר את המפרק. גם אימון שיווי משקל (למשל על לוח התנודות) שימושי. במהלך האימון, העומס גדל עד שמגיעים לעומס המלא ללא כאבים. תחבושות תומכות בדרך כלל מקלות על האימון ובהמשך חוזרים לספורט.
כמה זמן לוקח להחלים מקרע ברצועה צדדית?
לעיתים רחוקות יש סיבוכים לאחר קרע ברצועה חיצונית. הפרוגנוזה בדרך כלל טובה מאוד. ככלל, הרופא רושם טיפול פיזיותרפיה לאחר קרע ברצועה חיצונית כדי לקדם ריפוי. משך השיקום הוא כארבעה עד שנים עשר שבועות, תלוי בחומרת הקרע ובסוג הטיפול. תהליכי התיקון הטבעיים ברקמה נמשכים לעיתים עד שנה.
משך הריפוי תלוי במצבו הבריאותי הכללי של האדם וכן בסוג הפעילות המאומצת ולכן לא ניתן לקבוע במדויק. מומחים ממליצים לנפגעים להימנע מספורט במשך כחודשיים הראשונים לאחר קריעת הרצועה הצדדית, במיוחד אלה המפעילים לחץ מיוחד על הרצועות הצדדיות. תסמינים שיוריים כגון נטייה לנפיחות יכולים להימשך מספר חודשים במקרים מסוימים, אך בדרך כלל נעלמים לחלוטין.
לעיתים רחוקות, רצועה צדדית קרועה גוררת אחריה נוקשות מפרקים או שחיקה לאורך זמן במפרקים (אוסטאוארתריטיס). אם הכאב הראשוני אינו שוכך, יש לשקול פגיעה בקרסול או שבר גזירה (שמתעלמים ממנו). פגיעה כוללת לכידה של רקמות רכות כגון רצועות.
בתוך שנה אחת מהפציעה, קיים כפול סיכון להישנות של רצועה צדדית קרועה בהשוואה לאוכלוסייה הממוצעת. לעיתים ניתן לתקן חוסר יציבות בעזרת פיזיותרפיה עקבית. עד 40 אחוז מהמקרים נותרת חוסר יציבות מכנית, אשר מחייבת לאחר מכן ניתוח.
איך מאבחנים רצועה צדדית קרועה?
אם יש חשד לרצועה צדדית קרועה, אורטופדים, מנתחי טראומה או רופאי ספורט הם אנשי הקשר המועדפים. ראשית, הרופא מדבר עם המטופל כדי לקבל מידע חשוב על התסמינים ומהלך הפציעה. לשם כך, הוא שואל בין היתר את השאלות הבאות:
- איך קרתה הפציעה?
- איפה הכאב ממוקם?
- האם אתה עדיין יכול לעמוד על כף הרגל הפגועה?
- האם נאלצת להפסיק את הפעילות שעשית לפני הפציעה?
- האם כבר הייתה לך פציעה בכף הרגל הזו?
לאחר מכן הרופא בוחן את כף הרגל הפגועה בפירוט. כמו בכל פציעה, הוא בודק תחילה האם זרימת הדם, התפקוד המוטורי והרגישות של כף הרגל שלמים. כבר במהלך הבדיקה, בדרך כלל ניכרת נפיחות ברורה והמטומה במפרק הקרסול במקרה של קרע ברצועה צדדית.
חוסר התאמה של כף הרגל מעיד לרוב על פגיעה גרמית. עם זאת, סטיות של תנוחת המפרק אפשריות גם עם קרע ברצועה החיצונית.
אם הסובל מרגיש כאב לחץ מתחת לקרסול החיצוני בעת מישוש כף הרגל, הדבר מעיד על קרע ברצועה החיצונית. כאב לחץ על נקודות העצם, לעומת זאת, מעיד על שבר בעצם.
כבר השילוב של כאבי לחץ והמטומה גורם לפציעה ברצועה החיצונית בסבירות רבה.
בדיקות מיוחדות בודקות את תפקוד הרצועה החיצונית. מה שנקרא מבחן מגירות משמש לבדיקת יציבות מפרק הקרסול העליון. לשם כך, הרופא מנסה לדחוף את כף הרגל קדימה כשהברך כפופה והשוקה מקובעת. בדרך זו ניתן לקבוע חוסר יציבות בהשוואה מצד לצד (התקדמות טלוס). בדיקה נוספת היא מבחן מאמץ היפוך, המשמש לאיתור קרע ברצועה calcaneofibular.
עם רצועה צידית קרועה, ניתן לרוב לפתוח את מפרק הקרסול לרוחב, עם מיקום O מוגבר בהשוואה למפרק הקרסול הלא פצוע ברגל השנייה.
מכיוון שיש מגוון שרירים, גידים ורצועות בכף הרגל, בבדיקת הרצועות החיצוניות מתחשבים גם באבחנות חלופיות, כמו קרע בגיד אכילס.
הדמיה
הדמיה לא תמיד נחוצה. למשל, בדיקת רנטגן מבהירה האם ישנן פגיעות גרמיות בנוסף לקרע ברצועה החיצונית (כגון קרע ברצועה גרמית). לפעמים הרופא לוקח מה שנקרא תמונות מוחזקות. במקרה זה הוא מקבע את כף הרגל במצב מסוים על מנת לבחון את הפתח של מפרק הקרסול העליון ולזהות בעקיפין רצועה צידית קרועה.
בדיקת אולטרסאונד (סונוגרפיה) מתאימה במיוחד לבדיקת יציבות מפרק הקרסול. רופאים בדרך כלל משתמשים בטכניקה זו רק במקרים בודדים.
לצורך אבחון נוסף, לעיתים נעשה שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) או בהדמיית תהודה מגנטית (MRI), אם כי נהלים אלו משמשים רק במקרים מסוימים ובתדירות נמוכה יותר. עם זאת, בדיקת MRI טובה במיוחד בזיהוי רצועה צדדית קרועה ופציעות אחרות, במיוחד אלה ברקמת החיבור.
מה גורם לקרע ברצועה החיצונית?
רצועה צדדית קרועה מתרחשת כאשר כף הרגל מתפתלת החוצה, למשל, בזמן הליכה או ריצה. בחיי היומיום, קרקע לא אחידה או חלקה, מדרגות או שוליים מגבירים את הסיכון לעקמת כף הרגל ולפציעה.
ספורטאים בדרך כלל מסובבים את הקרסוליים כתוצאה מתנועות לא מבוקרות, בעת התנגשות ביריב או בעת נחיתה לאחר קפיצה. הסיכון לקרע ברצועה צדדית גבוה במיוחד בספורט עם שינויי כיוון תכופים, ספרינטים קצרים ותנועות עצירה מהירות, למשל בכדורגל, טניס וכדורעף. קיים גם סיכון מוגבר לעקמת כף הרגל בצורה כה חמורה במהלך סקייטבורד או ריקוד בלט עד שהרצועה נקרעת.
גורמי הסיכון לקרע ברצועה חיצונית כוללים מצב אימון ירוד, שרירים חלשים, התכווצויות או קיצור של שרירים, גידים או קפסולת המפרק. נזק עצבי הגורם לתפיסה לקויה של תנוחת כף הרגל והמפרק גם מגביר את הסיכון לקרע ברצועה חיצונית. חוסר ניסיון בעיסוק בספורט מהווה סיכון, אך יחד עם זאת, ספורטאים בעלי ביצועים גבוהים נמצאים בסיכון מיוחד. משקל עודף ונעלי עקב גבוהות גם הם מעדיפים קרע ברצועה החיצונית.
במקרים נדירים מתרחשות פציעות בעצם או בסחוס בנוסף לרצועה הקרועה.
האם ניתן להימנע מקרע ברצועה הצידית?
הרופאים ממליצים לספורטאים להתחמם מספיק לפני אימון כדי למנוע קרע ברצועה צדדית. הימנע מלחץ חד צדדי. התעמלות מפצה או ספורט שיווי משקל עוזרים לבנות שרירים תומכים (במיוחד סביב הקרסול). עבור אלה הנוטים להתפתל ולקרוע רצועות, תחבושות ספורט או סרטים עשויים לסייע בתמיכה בקרסוליים. נעליים עם שוק גבוה וחזק גם מגנות מפני קרע ברצועה החיצונית.
הימנע מנעליים עם עקבים גבוהים מאוד או אל תנעל אותם לפרקי זמן ארוכים. אחרת, הרצועות יתקצרו בטווח הארוך ויקרעו מהר יותר בלחץ.
