המופיליה: גורמים, טיפול

סקירה קצרה

• תיאור: המופיליה היא הפרעה מולדת של קרישת דם. ישנן שתי צורות עיקריות: המופיליה A ו-B.
• התקדמות ופרוגנוזה: לא ניתן לרפא המופיליה. עם זאת, ניתן למנוע דימומים וסיבוכים בעזרת טיפול נכון.
• תסמינים: נטייה מוגברת לדימום, וכתוצאה מכך לדימום קל וחבורות.
• טיפול: בעיקר החלפה של גורם הקרישה החסר; במקרים מסוימים טיפול נוגדנים או ריפוי גנטי; במקרים קלים דסמופרסין במידת הצורך.
• סיבה וגורמי סיכון: מחסור גנטי או פגם בחלבונים מסוימים הנחוצים לקרישת דם (גורמי קרישה).
• אבחון: היסטוריה רפואית, מדידת פרמטרים שונים בדם (aPTT, Quick value, זמן תרומבין בפלזמה, זמן דימום, ספירת טסיות), קביעת פעילות גורמי קרישה רלוונטיים.
• מניעה: לא אפשרי בשל סיבה גנטית; עם זאת, טיפול נכון מונע דימום מוגזם ועלול לסכן חיים.

מהי המופיליה?

אם גורמי קרישה אלו אינם מיוצרים בכמות מספקת או באיכות מספקת, קרישת הדם נפגעת. זו הסיבה שחולי המופיליה נוטים לדמם זמן רב או כבד מדי.

אגב, המופיליה אינה הפרעת דם ממאירה (כמו סרטן דם = לוקמיה)!

המונח הרפואי להפרעת קרישת דם עם נטייה מוגברת לדימום הוא "דיאתזה דימומית". המונח הכללי להפרעת קרישה הוא "קרישה".

המופיליה: צורות

ישנם גורמי קרישה שונים. בהתאם לגורם הקרישה המושפע בהמופיליה, הרופאים מבחינים בין צורות שונות של המחלה. החשובים ביותר הם המופיליה A והמופיליה B:

• המופיליה A: זה כרוך בגורם קרישה VIII (גלובולין A אנטי-המופילי). או שהגוף לא מייצר אותו בכמות מספקת או שהוא פגום. כ-85 אחוז מכלל חולי ההמופיליה סובלים מהמופיליה A. כמעט כולם גברים.
• המופיליה B: לאלו שנפגעו אין פקטור קרישה IX (אנטי-המופילי גלובולין B או גורם חג המולד). גם כאן הם בעיקר זכרים.

הפרעת דימום נוספת שעוברת בדרך כלל בתורשה היא תסמונת פון וילברנד-יורגנס, הידועה גם בשם תסמונת פון וילברנד (vWS). כאן, חלבון ההובלה של גורם הקרישה VIII - גורם פון וילברנד - קיים בכמות לא מספקת או שהוא פגום. כמו בהמופיליה A ו-B, הדבר מוביל לנטייה מוגברת לדימום. אתה יכול לקרוא עוד על כך במאמר "תסמונת פון וילברנד".

כיצד מתקדמות המופיליה A ו-B?

רוב האנשים עם המופיליה נפגעים מהמופיליה A. המחלה קיימת מלידה והיא כרונית.

המופיליה A - כמו צורות אחרות - עדיין אינה ניתנת לריפוי. עם זאת, ישנם טיפולים המפצים על השפעות ההמופיליה או היעדר גורמי קרישה. כתוצאה מכך, לאנשים עם המופיליה יש כיום בדרך כלל תוחלת חיים זהה לאנשים בריאים.

ללא טיפול, "המופילים" יכולים לדמם בצורה בולטת בכבדות או לאורך זמן, אפילו עם פציעות קלות. נדיר מאוד שאנשים עם המופיליה מדממים למוות כתוצאה מפציעה. אבל הדימום המוגזם פוגע באיברים שונים בטווח הארוך.

אופן התקדמות ההמופיליה במקרים בודדים תלוי לא רק בטיפול אלא גם במידת חומרת המחלה באדם שנפגע.

מה הסימפטומים?

התסמינים של המופיליה A (מחסור בפקטור VIII) והמופיליה B (מחסור בפקטור IX) זהים - אם כי גורם קרישה שונה מושפע בכל מקרה.

רוב הנפגעים מפתחים לעתים קרובות "חבורות" (המטומות) כבר בילדות. בנוסף, דימום פנימי בכל אזור איבר אפשרי בהמופיליה.

דימום למפרקים אופייני. אלה מתרחשים לעתים קרובות באופן ספונטני (כלומר ללא טראומה קודמת כגון פציעת נפילה), במיוחד בהמופיליה חמורה. הדימום גורם ל"נוזל הסינוביאלי" (נוזל המפרקים, סינוביה) להיות דלקתי. רופאים מדברים אז על סינוביטיס חריפה. זה מתבטא כמפרק נפוח וחומם יתר על המידה. העור מעליו בצבע אדמדם. המפרק רגיש למגע וניידותו מוגבלת עד כאב. זו הסיבה שהנפגעים מאמצים לעתים קרובות תנוחה מקלה.

דלקת סינוביטיס כרונית בהמופיליה יכולה לגרום לשינויים קבועים במפרקים. רופאים מתייחסים לזה כאל ארתרופתיה המופילית.

באופן עקרוני, סינוביטיס בהמופיליה יכולה להופיע בכל המפרקים. עם זאת, מפרקי הברך, המרפק והקרסול מושפעים לרוב.

תסמינים אפשריים אחרים של המופיליה יכולים לנבוע מדימום לתוך השרירים: הדימום פוגע ברקמת השריר ובמקרים חמורים מוביל לחולשת שרירים.

דימום חמור בפה ובגרון משפיע על דרכי הנשימה. דימום במוח הוא נדיר, אבל גם מסוכן: הוא פוגע בחשיבה ובריכוז, למשל. דימום חמור במוח יכול אפילו להיות קטלני!

דימום בבטן יכול להיות גם מסכן חיים במקרים קיצוניים.

המופיליה: דרגות חומרה

חומרת הפרעת הדימום קובעת עד כמה התסמינים באים לידי ביטוי. ככלל, ככל שקיימים פחות גורמי קרישה תפקודיים, כך התמונה הקלינית בולטת יותר.

הסיווג של המופיליה A ו-B לשלוש דרגות חומרה מבוסס על כמה מופחתת הפעילות של גורמי הקרישה בהשוואה לתפקודם באנשים בריאים:

המופיליה קלה

המופיליה קשה בינונית

פעילות גורמי הקרישה (פעילות פקטור) היא אחוז עד חמישה אחוז מהפעילות הרגילה. התסמינים מתגלים בדרך כלל בשנים הראשונות לחיים עם דימום ממושך באופן חריג וחבלות תכופות. כמו בהמופיליה קלה, דימום הוא בדרך כלל תוצאה של פציעות או פעולות. דימום ספונטני הוא נדיר.

המופיליה חמורה

פעילות פקטור היא פחות מאחוז אחד מהפעילות הרגילה. הפציעות או הבליטות הקטנות ביותר גורמות לדימום חמור מתחת לעור (חבורות) אצל הנפגעים. דימום פנימי מתרחש גם בתדירות גבוהה יותר, למשל דימום כואב לתוך מפרקים גדולים כמו הברך או המרפק. בדרך כלל, לדימומים רבים אין סיבה מוכרת. רופאים מדברים אז על דימום ספונטני.

כיצד מטפלים בהמופיליה?

טיפול בהמופיליה תלוי בסוג ובחומרתה של ההמופיליה. הרופא המטפל יערוך לכל מטופל תכנית טיפול מתאימה.

רכז גורם

יש להזריק רכזי פקטור לווריד. סובלים רבים לומדים להזריק אותם בעצמם. זה נותן להם מידה רבה של עצמאות למרות המחלה.

במקרה של המופיליה קלה יש צורך במתן תרכיז פקטורים רק בעת הצורך (טיפול לפי דרישה): נוגד הקרישה ניתן, למשל, במקרה של דימום חמור או לפני ניתוח מתוכנן. פציעות קלות כמו שפשפות, לעומת זאת, אינן מצריכות טיפול בתרכיז פקטורים. בדרך כלל ניתן לעצור דימום על ידי הפעלת לחץ קל על האזור המדמם.

אנשים עם המופיליה בינונית עד חמורה, לעומת זאת, זקוקים לזריקות קבועות של תכשירים המכילים את גורם הקרישה החסר (טיפול ארוך טווח). התדירות שבה זה נחוץ תלויה, בין היתר, בתכשיר המסוים, בפעילות המטופל ובנטיית הדימום האישית שלו.

סיבוך אפשרי של טיפול בתרכיזי פקטורים הוא מה שמכונה המופיליה מעכבת: חלק מהאנשים יוצרים נוגדנים (מעכבים) נגד גורמי הקרישה בתרכיז הפקטורים. אלה משביתים את גורם הקרישה הנוסף. אז הטיפול אינו יעיל כרצוי. סיבוך זה מתרחש באופן משמעותי יותר אצל אנשים עם המופיליה A מאשר אצל אנשים עם המופיליה B.

desmopressin

במקרים קלים של המופיליה A, לעתים קרובות די במתן דסמופרסין (DDAVP) כנדרש (למשל עבור דימום קל), למשל כעירוי. זהו חלבון המיוצר באופן מלאכותי המופק מהורמון וזופרסין (אדיורטין, ADH) של הגוף עצמו.

Desmopressin גורם לדופן הכלי הפנימי (אנדותל) לשחרר גורמים מאוחסנים לקרישת דם: גורם קרישה VIII וחלבון הנשא שלו, von Willebrand factor (vWF). עם זאת, מכיוון שכמויות האחסון הללו באנדותל מוגבלות, ניתן לתת את החומר הפעיל למספר ימים בלבד.

Desmopressin שומר מים בגוף, ובכך מפחית את כמות השתן. תופעת לוואי של טיפול ב-DDAVP יכולה אפוא להיות שיכרון מים, שמוציא את מלחי הדם (אלקטרוליטים) מאיזון. זה יכול להוביל להתקפים, למשל.

טיפול בנוגדנים

קיימת אפשרות טיפול נוספת להמופיליה A: מתן קבוע של נוגדן המיוצר באופן מלאכותי (emicizumab). זה נקשר בו זמנית לגורמי הקרישה IXa ו-X, כפי שגורם הקרישה VIII עושה בדרך כלל. לכן Emicizumab משתלט על תפקיד הגורם החסר בהמופיליה A במפל הקרישה. זה עוזר למנוע דימום.

טיפול גנטי

הטיפול הגנטי הראשון למבוגרים עם המופיליה A חמורה (Valoctocogene Roxaparvovec) אושר באיחוד האירופי מאז 2022. הוא יכול למנוע או להפחית דימומים. הטיפול הגנטי פועל באופן הבא:

התוכנית הגנטית של גורם הקרישה החסר (VIII) מוכנסת לגופו של האדם הפגוע באמצעות עירוי. וירוס שונה (אדנו-associated virus, AAV), שאינו יכול להתרבות בגוף האדם, פועל ככלי תחבורה. הוא מעביר את הגן של פקטור VIII לתוך כמה תאי כבד, שם ניתן לקרוא אותו.

מה גורם להמופיליה?

המופיליה היא מחלה גנטית מולדת העוברת בדרך כלל בתורשה. בתדירות נמוכה יותר, היא מתרחשת כתוצאה ממוטציה גנטית ספונטנית (מוטציה ספונטנית).

אצל חולי המופיליה, המידע הגנטי לייצור גורם קרישה תפקודי לקוי. התוכנית השגויה פירושה שגורם הקרישה המדובר - פקטור VIII בהמופיליה A ופקטור IX בהמופיליה B - אינו מיוצר בצורה תפקודית מספיק. זה משבש את קרישת הדם: פצעים לא נסגרים כל כך מהר, כלומר הדימום נמשך זמן רב באופן חריג. במקרים חמורים יתכן גם דימום ספונטני.

המופיליה א' וב': תורשה

הגנים לגורמי הקרישה ממוקמים על כרומוזום X. אם אחד משני כרומוזומי X בנשים מכיל שרטוט לקוי לגורם קרישה, כרומוזום X השני יכול בדרך כלל לפצות על כך. לכן הנשים הן בעיקר אסימפטומטיות לאורך חייהן. עם זאת, הם יכולים לשמש נשאים (מוליכים) לפגם הגנטי: אם הם מביאים ילדים עם גבר בריא לקרישה, יש להם סבירות של 50% להעביר אליהם את הפגם הגנטי:

• בנות שקיבלו את כרומוזום X הפגום מאמם הן אז גם מוליכות פוטנציאליות של המופיליה.
• בנים שירשו את כרומוזום X הפגום מאמם אינם יכולים לפצות על כך מכיוון שאין להם כרומוזום X שני. לכן הם נולדים כמו המופילים.

כאשר לגברים עם המופיליה יש ילדים עם אישה בריאה (לא מנצחת),

• אז כל הבנות הן מנצחות,
• וכל הבנים נולדים ללא הפגם הגנטי.

אם למנצחת יש ילדים עם המופילי זכר, ההסתברות שלשני המינים ללקות במחלה היא 50 אחוז. הגורם המכריע הוא איזה מכרומוזומי ה-X שלה האם מעבירה לילד:

• אם האם מעבירה את כרומוזום ה-X הפגום שלה, זה אומר שגם בנות וגם בנים ייולדו עם המופיליה.

מומחים מתארים את ההורשה של המופיליה כאוטוזומלית רצסיבית (רצסיבית הקשורה למין).

כיצד מאבחנים המופיליה?

אם מישהו מדמם לעתים קרובות באופן ספונטני או חוטב בקלות רבה, זוהי אינדיקציה אפשרית להמופיליה. חשד זה סביר במיוחד אם ידועים מקרים של המופיליה באילן היוחסין. כדי להבהיר את החשד להמופיליה, רופא המשפחה הוא נקודת המגע הראשונה. לאחר מכן הם יכולים להפנות את הנפגעים למומחה בהמטולוגיה או למרכז רפואי מיוחד (מרכז להמופיליה).

הרופא ייקח תחילה את ההיסטוריה הרפואית של המטופל (אנמנזה): הוא או היא יבקשו מהמטופל לתאר את התסמינים בפירוט, ישאל על כל מחלות היסוד והאם ידוע על מקרים של המופיליה במשפחה.

בדיקות מעבדה חשובות במיוחד לבירור המופיליה אפשרית. הרופא לוקח דגימת דם מהמטופל כדי לבדוק אותה במעבדה לפרמטרים שונים:

• בהמופיליה, מה שנקרא aPTT ממושך בהשוואה לאנשים בריאים. זהו "זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל" (תוכלו לקרוא עוד על כך במאמר PTT).
• יחד עם זאת, מה שנקרא ערך מהיר (ראה ערך INR) וזמן התרומבין בפלזמה (PTZ) בדרך כלל אינם ראויים לציון; הם מתארכים רק בהמופיליה חמורה.

כדי לקבוע אם למישהו יש המופיליה A או המופיליה B, יש לנתח את הפעילות של גורמי הקרישה הרלוונטיים (VIII, IX).

בהתאם לדרישות, ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות, למשל בדיקות אולטרסאונד אם יש חשד לדימום למפרקים כתוצאה מהמופיליה.

המופיליה: בדיקה לילודים ולתינוקות שטרם נולדו

אם כבר התרחשה המופיליה במשפחה, הקרישה של ילודים זכרים נבדקת בדרך כלל מיד לאחר הלידה. זה מאפשר לזהות המופיליה בשלב מוקדם. ניתן לבצע בדיקה גם במהלך ההיריון כדי לקבוע אם לתינוק שטרם נולד יש דימופיליה.

אם אישה חושדת שיש לה נטייה גנטית להמופיליה ולכן היא נשאית פוטנציאלית (מוליך), בדיקה גנטית תספק בהירות.

כיצד ניתן למנוע המופיליה?

ברוב המוחלט של המקרים, המופיליה היא גנטית. לכן לא ניתן למנוע זאת. תכשירי פקטור וטיפול נוגדנים שומרים על דימום מוגזם. במקרים רבים, זה עוזר למנוע את ההשלכות של דימום, כגון נזק למפרקים. הרופאים גם ממליצים לאנשים עם המופיליה להימנע מפעילויות או ספורט עם סיכון מוגבר לפציעה ככל האפשר.