חולים בשלבים מתקדמים של סרטן או עם מחלות קשות אחרות סובלים לעיתים קרובות מכאבים עזים, אשר נגדם אמצעים פשוטים כגון יישום קור או חום אינם יעילים יותר. לאחר מכן יש צורך בשימוש במשככי כאבים יעילים (משככי כאבים). ארגון הבריאות העולמי (WHO) גיבש תכנית שלב אחר שלב לטיפול בכאב מבוסס תרופתי זה, שנועד לסייע לרופאים לטפל בחולים בצורה מיטבית בהתאם לצרכיהם.
טיפול בכאב: כלל ה-DNA של ארגון הבריאות העולמי
מומחי ארגון הבריאות העולמי ממליצים על מה שנקרא כלל ה-DNA לטיפול בכאב מבוסס תרופתי:
- D = דרך הפה: יש להעדיף משככי כאבים דרך הפה בכל מקום אפשרי (למשל על פני משככי כאבים שיש להזריק). יש לשקול מתן דרך פי הטבעת (פי הטבעת), מתחת לעור (תת עורי) או כעירוי לווריד (תוך ורידי) אם מתן פומי אינו אפשרי.
- N = לאחר השעון: יש לתת את משככי הכאב במרווחי זמן קבועים בהתאם למשך הפעולה - תמיד כאשר מסתיימת השפעת המתן הקודם.
- A = משטר משכך כאבים: כאשר רושמים משככי כאבים, יש לקחת בחשבון את מה שמכונה משטר ה-WHO בשלבים.
תוכנית טיפול בכאב שלב אחר שלב של WHO
משככי כאבים ברמה 1
הרמה הראשונה מספקת משככי כאבים פשוטים - מה שנקרא לא אופיואידים, כלומר משככי כאבים שאינם דמויי מורפיום. בניגוד לאופיואידים ברמות 2 ו-3 של WHO, למשככי כאבים שאינם אופיואידים אין השפעה נרקוטית (אלחושית) ואינם פוגעים ביכולת התפיסה של המטופל. הם גם לא מהווים סיכון להתמכרות. לכן חלק ממשככי הכאבים הללו זמינים גם ללא מרשם.
דוגמאות למשככי כאבים שאינם אופיואידים הם אקמול, מטמיזול ומה שנקרא NSAIDs (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות) כגון חומצה אצטילסליצילית (ASA), דיקלופנק ואיבופרופן. יש להם דרגות שונות של השפעות משככות כאבים (משככות כאב), נוגדות חום (מפחיתות חום) ואנטי דלקתיות (אנטיפלוגיסטיות).
עם זאת, אקמול וחומצה אצטילסליצילית אינם מתאימים לשימוש בכאבי גידול על פי הנחיות הפרקטיקה הנוכחיות של החברה הגרמנית לרפואת כאב.
כאשר נותנים משככי כאבים שאינם אופיואידים, יש לקחת בחשבון את מה שנקרא אפקט התקרה: מעל מינון מסוים, לא ניתן להגביר את הקלה בכאב עוד יותר - לכל היותר, הסיכון לתופעות לוואי גדל לאחר מכן ככל שהמינון גדל עוד יותר.
משככי כאבים ברמה 2
על פי ארגון הבריאות העולמי, הרמה השנייה של טיפול בכאב כוללת משככי כאבים אופיואידים חזקים עד בינוניים כמו טרמדול, טילידין וקודאין. אופיואידים הם משככי כאבים טובים, אך בעלי השפעה נרקוטית, כלומר הם עלולים לפגוע בתפיסה ויכולים גם להיות ממכרים. תופעות לוואי אחרות של אופיואידים בעלי יעילות חלשה כוללות עצירות, בחילות, הקאות, סחרחורת ועייפות.
לפי האגודה הגרמנית לרפואת כאב, יש לתת טרמדול וטילידין רק על בסיס קצר טווח במשך ימים או שבועות לפני המעבר לתכשיר ברמה III.
שילוב של אופיואידים חלשים עם משככי כאבים ברמה ראשונה יכול להיות שימושי מכיוון שיש להם אופן פעולה שונה מאופיואידים. זה יכול לשפר משמעותית את ההשפעה הכוללת של משכך כאבים.
כמו עם משככי כאבים ברמה הראשונה, אפקט התקרה יכול להתרחש גם עם אופיואידים חלשים.
משככי כאבים ברמה 3
במידת הצורך ניתן לתת אופיואידים חזקים יחד עם משככי כאבים ברמה ראשונה. עם זאת, אין לשלב אותם זה עם זה (למשל מורפיום ופנטניל) או עם אופיואידים חלשים ברמה השנייה.
כמעט כל האופיואידים החזקים גורמים לעצירות מתמשכת כתופעת לוואי. גם בחילות והקאות שכיחות. תופעות לוואי אחרות כוללות דיכאון נשימתי, הרגעה, גירוד, הזעה, יובש בפה, אצירת שתן או עוויתות שרירים לא רצוניות. רוב תופעות הלוואי מתרחשות בתחילת הטיפול וכאשר גדל המינון.
משככי כאבים ותוספים
בכל שלבי הטיפול בכאב של ארגון הבריאות העולמי, ניתן לתת מה שנקרא משככי כאבים ו/או תוספים בנוסף למשככי הכאבים.
משככי כאבים משותפים הם חומרים פעילים שאינם נחשבים בעיקרם למשככי כאבים, אך עם זאת יש להם השפעה משככת כאבים טובה בצורות מסוימות של כאב. לדוגמה, תרופות נוגדות עוויתות (נוגדות פרכוסים) ניתנות לכאבים עוויתיים או קוליקיים. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יכולות לסייע בכאב הנגרם כתוצאה מנזק עצבי (כאב נוירופתי), המלווה באי נוחות ולעיתים קרובות תחושת צריבה.
משככי כאבים יעילים
אופיואידים הם משככי הכאבים היעילים ביותר בטיפול פליאטיבי. עם זאת, טיפול בכאב עם חומרים פעילים חזקים אלה טומן בחובו סיכונים: אופיואידים יכולים להיות ממכרים - לא כל כך פסיכולוגית אלא פיזית (פיזית). קיים סיכון מיוחד לתלות באופיואידים חזקים, כלומר משככי כאבים ברמה 3 של WHO, אשר כפופים אפוא לחוק הסמים (גרמניה, שוויץ) וחוק הסמים הנרקוטיים (אוסטריה): המרשם והחלוקה שלהם מוסדרים אפוא בקפדנות רבה.
לעומת זאת, ניתן לרשום את האופיואידים בעלי יעילות חלשה ברמה 2 של WHO (לפחות עד מינון מסוים) על פי מרשם תרופות רגיל - מלבד טילידין: בשל הפוטנציאל הגבוה שלה להתעללות, תרופות המכילות טילידין עם שחרור מהיר של החומר הפעיל (כלומר בעיקר טיפות ותמיסות) נופל תחת חוק הסמים או חוק הסמים הנרקוטיים.
הרגעה פליאטיבית
ברפואה פליאטיבית הרגעה היא הפחתה של רמת ההכרה של המטופל באמצעות תרופות (במקרים קיצוניים, אפילו עד כדי חוסר הכרה). זה יכול להיות תופעת לוואי של הקלה בכאב עם אופיואידים או יכול להיות מושרה בכוונה על מנת לחסוך מהמטופלים כאבים בלתי נסבלים, חרדה ולחצים אחרים בשלב האחרון של החיים ככל האפשר. במקרה השני, הרופאים קוראים לזה "סדציה פליאטיבית". בעבר השתמשו במונח "הרגעה סופנית" גם משום שחשש שהרגעה תקצר את חיי המטופל. עם זאת, זה לא המקרה, כפי שמחקרים הראו כעת.
במידת האפשר, יש להשתמש בסדציה פליאטיבית רק בהסכמת המטופל ורק אם לא ניתן להקל על תסמיניו בדרך אחרת.
ניתן להשתמש בקבוצות שונות של תרופות להרגעה: בנזודיאזפינים (כגון מידאזולם), תרופות נוירולפטיות (כגון לבומפרומאזין) או תרופות נרקוטיות (חומרי הרדמה כגון פרופופול). הרגעה פליאטיבית יכולה להיות מתמשכת או לסירוגין, כלומר עם הפרעות. האחרון עדיף כי יש לו יתרון שהמטופל חווה תקופות של ערות ביניהם, מה שמאפשר תקשורת.
טיפול פליאטיבי: טיפול בכאב מוערך בקפידה
זה חל במיוחד לגבי הסיכון לתלות (והסיכון לתופעות לוואי חמורות אחרות) באופיואידים. מטרת הרפואה הפליאטיבית היא להפוך את השלב האחרון של החיים לנוח ככל האפשר עבור חולים קשים. טיפול בכאב באופיואידים הוא לעתים הדרך היחידה להשיג מטרה זו - בהתייעצות עם המטופל וקרוביו.
