שבץ מוחי (Apoplexy): טיפול כירורגי

החריף שבץ המטופל נלקח ליחידת השבץ הקרובה ומטופל במהירות בעזרת עירוי של התרופה alteplase (rt-PA) אם מצוין. ככלל, תמוגה (תרופה תרפיה נהג להתמוסס דם יש לשלב קרישה של כלי דם מכאניים (הסרת תסחיף או פקקת בעזרת צנתר בלון). הוחלט על בסיס מקרה לגופו האם כריתת פקקת היא אפשרות. במידת הצורך מועבר החולה לבית חולים אחר באמבולנס. זה מכונה "טפטוף וספינה" או "מושג גישור": ראשית, המטופל מועבר ל שבץ יחידה, שם תמוגה תרפיה מתחיל ("טפטוף"). אם אפשרות כריתת פקקת מכנית הינה אפשרות, המטופל מועבר באמבולנס לבית חולים בו ניתן לבצע כריתת פקקת ("ספינה"). חשיבותו של חלון הזמן בעלבון איסכמי חריף מתוארת בביטוי "הזמן הוא מוֹחַ"כלומר פתיחה מהירה של כלי הדם היא קריטית לפרוגנוזה! בהקשר זה, יש לרשום באופן שיטתי קריטריונים חשובים לתהליך ולהקפיד עליהם:

• הזמן בין ההגעה לבית החולים לליזיס תרפיה <60 דקות
• הזמן בין ההגעה למרפאה לנקב במפשעה <90 דקות
• הזמן מדקירת המפשעה ועד לכריתת פקקת <30 דקות
• קצב עירוי מחדש (שחזור דם זרימה (זלוף) בכלי שנסגר בעבר) לאחר ניתוח כריתה עם TICI (טרומבוליזם באוטם מוח) 2b / 3> 75%.

המלצות הנחיות:

• "כריתת פקקת מכנית (הסרת קריש מ דם מומלץ) לטיפול בחריף שבץ חולים עם גירעון נוירולוגי רלוונטי קלינית וכלי עורקים גדול סְפִיגָה בחלק הקדמי תפוצה עד 6 שעות (זמן המפשעה לנקבלאחר הופעת הסימפטום. בהעדר התוויות נגד, יש לטפל בחולים גם באופן שיטתי באמצעות rtPA בחלון הזמן של 4.5 שעות (המלצה חדשה). המלצה זו אושרה על ידי מטה-אנליזה אמריקאית ואחרים.
• ניתוח פקקת מכני עשוי עדיין להיות יעיל לאחר 6 שעות לאחר הופעת הסימפטום בחולים נבחרים. יש להשתמש בפרמטרים מתקדמים של הדמיה (למשל, הדמיה לא תואמת, הדמיה בטחונית) לזיהוי חולים עם רקמה בסיכון גבוה (המלצה חדשה).
• כריתת פקקת מכאנית לא אמורה לעכב את התחלת הטרומבוליזה תוך ורידית (פירוק פקקת ("תקע דם") באמצעות תרופות) וטרומבוליזה תוך ורידי לא אמורה לעכב כריתת פקקת מכנית; בפרט, לא מומלץ להמתין לאפקט rtPA אפשרי לפני כריתת פקקת (המלצה חדשה).
• על מועמדים פוטנציאליים לכריתת פקקת לקבל אבחון כלי דם לא פולשני (CTA, MRA) ללא דיחוי בכדי לקבוע במהירות את האינדיקציה (המלצה חדשה).
• יש לבצע כריתת פקקת מכנית בהקדם האפשרי לאחר קביעת האינדיקציה; הזמן שבין ההגעה לבית החולים למפשעה לנקב (זמן דלת למפשעה) לא אמור להיות יותר מ -90 דקות, והזמן שבין דקירת המפשעה להתחלת כריתת פקקת צריך להיות לא יותר מ -30 דקות (המלצה חדשה).
• בכריתת פקקת מכאנית צריך להגיע לריצוי מחדש של TICI 2b / 3, ויש צורך בשיעור של לפחות 75% TICI 2b / 3 למספר החולים הכולל (המלצה חדשה).
• כאשר כלי תוך גולגולתי פרוקסימלי חריף סְפִיגָה מאובחן בבית חולים ללא אפשרות לכריתת כלי דם מכאנית, יש להשתמש ב"מושג גישור ". לאחר התחלת טרומבוליזה תוך ורידית עם rtPA, העברה למרכז עם אפשרויות טיפול אנדו-וסקולריות אמורה להתרחש באופן מיידי (המלצה שונה). הדמיה משלימה לאחר הידרדרות קלינית או העברות ממושכות נתונה לשיקול דעתו של הנוירורדיולוג (המלצה חדשה).
• סטנט יש להשתמש ברטריבר לכריתת פקקת מכאנית (המלצה חדשה). ניתן להשתמש במערכות טרומבקטומיה אחרות על פי שיקול דעתו של הנוירורדיולוג אם ניתן להשיג ניתוח מחדש מהיר, שלם ובטוח של הכלי (המלצה חדשה).
• כאשר תורומבוליזה תוך ורידי אינו מסומן, מומלץ לבצע כריתת פקקת מכנית כטיפול קו ראשון בחולים עם סְפִיגָה של מוח מוחי בסיסי עורק (המלצה חדשה).
• חולים עם basilar חריפה עורק יש לטפל בחסימה באמצעות ניתוח פקקת מכאנית, ואם אין התוויות נגד, יחד עם תרומבוליזה תוך ורידי (המלצה שונה).
• לא ניתן לתת מגבלה עליונה ברורה של חלון הזמן; זה כנראה ארוך יותר מסתימות הקדמיות תפוצה. לחלופין, הכללה במחקרים אקראיים אפשרית. הערה: האמריקאי לֵב האגודה עדכנה מייד את המלצות הטיפול בשבץ שלה בינואר 2018 לאחר שנודעו תוצאות שני ניסויי פקקת (ניסוי DAWN וניסוי DEFUSE-2). מומלץ כעת לבצע ניתוח לכריתת פקקת בחלון 3-6 שעות לאחר הופעת הסימפטום.
• הבחירה של סדציה תלוי במצב האישי; ללא קשר לשיטה שנבחרה, יש לעשות כל מאמץ כדי למנוע עיכובים בזמן כריתת פקקת (המלצה חדשה).
• אין להרחיק באופן עקרוני חולים עם סימנים רדיולוגיים לאוטם ראשי (למשל, ASPECTS <5) מניתוח טרומבקטומיה מכנית אם ישנן סיבות אחרות לביצועו (כגון עדות להצלה נוספת עדיין רלוונטית). מוֹחַ רקמות על דימות זלוף) (המלצה חדשה).
• גיל מתקדם לבדו אינו סיבה לוותר על כריתת פקקת מכנית (המלצה חדשה).
• ניתוח פקקת מכני הוא הליך התערבות מסובך השמור למרכזים עם ניסיון מתאים. יש לבצע זאת רק על ידי מתערבים שהוכשרו בו (למשל, מודול הסמכת DGNR E) (המלצה חדשה).
• מרכזים המבצעים כריתת פקקת צריכים לרשום באופן פרוספקטיבי נתוני ביצועים (למשל, זמן הדמיה מדלת, זמן דלת למפשעה, קצב ניתוח מחדש וכו ') לצורך הבטחת איכות (המלצה חדשה).

אמצעים אופרטיביים לאחר אפופלקסיה

• בחולים הסובלים מאפופלקסיה בזמן טיפול ב- NOAK, יש להשתמש באופן מועדף בכריתת כלי דם אנדוסקולרית אם הדבר מצוין ואפשרי. מתאים לחולים עם סגר סיבתי של המוח הקדמי. עורק, עורק חוליות, עורק בזילי, או עורק מוחי אחורי.
• טיפול אנדוסקולרי שימושי רק במקרים של פנומברה ניכרת. כדי להגדיל את הפנומברה (בלטינית: penumbra; באוטם מוחי, פנומברה היא האזור הסמוך מיד למרכז נֶמֶק אזור שעדיין מכיל תאים קיימא): בחירת המטופלים המתאימים ניתן לקבוע על ידי זלוף והדמיית דיפוזיה. ניתן לדמיין את ליבת האוטם המכילה רקמות שנפגעו באופן בלתי הפיך על ידי MRI משוקלל דיפוזיה (DWI). האזורים המושלגים נחותים המושפעים מאיסכמיה מסומנים על ידי MRI משוקלל זלוף (PWI). גודל הפנומברה מתואר על ידי ההבדל (אי התאמה) של PWI ו- DWI (= רקמה הצלה). אם ההבדל גדול מאוד, יש פרוגנוזה טובה, כלומר, עדיין יש סיכוי להימנע מנזקים גדולים.
  • ניסוי ה- MR CLEAN הוכיח כי באמצעות טיפול תרומבוליטי תרופתי רגיל (alteplase) בשילוב עם תרומבקטומיה, מתרחש מהלך קליני טוב יותר (ירידה מוחלטת של 10% בקולקטיב עם מהלך גרוע) מאשר בטיפול סטנדרטי בלבד. נתונים רטרוספקטיביים מניסוי MR CLEAN מראים כי חולי אפופלקסיה שעברו כריתת פקקת בלי הרדמה היו לתוצאות קליניות טובות יותר מאלו שטופלו תחת הרדמה כללית.
  • במחקר שנערך על חולים שקיבלו פקקת בקטע הקדמי של עורקי המוח הגדולים שניתן לטפל בהם תוך 8 שעות מרגע הופעת הסימפטום, סטנט-כריתה של רטריבר הפחיתה את חומרת הנכות לאחר שבץ מוחי והגבירה את קצב העצמאות התפקודית.
  • חולים קשישים נהנים גם משיטת טיפול זו. מסקנה: זמן הטיפול חשוב יותר מהגיל! בעדכון של 2013 לקו המנחה שלהם, האמריקאי לֵב האגודה (AHA) וארגון השבץ האמריקאי (ASA) ממליצים על ניתוח פקקת מכני בחולים עם שבץ איסכמי עם M1 פרוקסימלי או פנימי עורק הצוואר חסימות, אם ניתן לבצע טיפול כזה תוך שש שעות מרגע הופעת הסימפטום.
  • מחקר רב-מרכזי הוכיח כי מטופלים נהנו מכריתת פקקת עד 24 שעות לאחר הופעת עלבון איסכמי אם היה פנומברה ניכרת סביב ליבת האוטם. באופן משמעותי הושגה ניתוח מחדש ב 24 שעות, 77 לעומת 39% ואוטם אוטם כֶּרֶך כבר לא גדל; לפיכך, כמעט מחצית מהחולים היו עצמאיים מבחינה תפקודית במשך שלושה חודשים. מסקנה: על הרופאים לבסס את החלטות הטיפול שלהם יותר על "חלון הרקמה" ולא על חלון זמן.

  סיבוכים אפשריים לאחר תרומבקטומיה מכנית (mTE): ראה להלן.

• כריתת פקקת (הסרת פקקת (קריש דם)): פקקת אספירציה (הסרת פקקת על ידי יניקה (שאיפה)) לעומת אחזור סטנטים (ניסוי אקראי של 380 חולים):
  • על ידי פקקת כריתת שאיפה, כלי המוח היה מעט סביר יותר להתנקות, אך ההבדל בין רטריבר לא היה משמעותי.
  • ציון NIHS לאחר 24 שעות ובתוצאה פונקציונאלית לאחר שלושה חודשים לא הראה הבדלים סטטיסטיים
• טיפול תוך-עורקי (צנתור לחסימה ושחרור של חומר טרומבוליטי, כריתת פקקת מכנית או שניהם) תוך 6 שעות מתחילת האיסכמיה החריפה תסמיני שבץ מוחי הביא לכך שמטופלים שטופלו בצורה זו היו בעלי סיכוי נמוך יותר להזדקק לסיוע חיצוני בפעילות בחיי היומיום לאחר 3 חודשים בהשוואה לטיפול קונבנציונלי alteplase).
• כריתת פקקת לבדה לעומת פירוק IV בתוספת כריתה:
  • התמותה (שיעור התמותה) הייתה נמוכה משמעותית (25%) בהשוואה לכריתת פקקת לבד (36%); ההבדלים נעלמו כאשר הובאו בחשבון ההבדלים בבטחונות ובמידת הזיהום מחדש
  • תוצאה תפקודית טובה (ציון mRS של ≤ 2 נקודות) הושגה במשך 3 חודשים על ידי 34% עם ניתוח פקקת לבד ו- 40% עם טיפול משולב; ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית

  מגבלה: נתונים בדיעבד; יש צורך בניסויים מבוקרים גדולים.

• ככל שאפופלקסיה חמורה יותר, כריתת פקקת מבטיחה יותר: יש לדירוג כריתת פקקת כנוהל קו ראשון בחולים עם שבץ מוחי חמור ומתון: כתוצאה מכך, פקקת הניתוח הייתה עדיפה על הטיפול בפירוק במחקרים אקראיים (p <0.001 לציון נכות נמוך יותר. ; p = 0.033 לתמותה / שבץ מוחי).
• מוֹחִי מסה במקרים מסוימים יש להפסיק את הדימומים בניתוח. לרוב זה כרוך בסגירת מפרצות (התרחבות דופן כלי הדם) בעזרת קליפ. לחץ מוגבר תוך גולגולתי עשוי לדרוש גם ניתוח, למשל, להשתלת מערכת ניקוז.
• באוטם תקשורתי קשה, קרניוטומיה מקלה (פתיחה של הגרמי גולגולת והרחבת הדורה מאטר / החיצונית ביותר קרוםניתן לבצע כדי להקל על הלחץ, במידת הצורך, כדי להוריד את הלחץ המסכן את החיים בתוך גולגולת. המחקר הרב-מרכזי DESTINY II מראה כי הליך זה מפחית את הקטלניות (התמותה) של חולים מעל גיל 60 מ -73 ל -33 אחוזים.

מסקנה: כריתת פקקת מכאנית נוספת עדיפה על פירוק IV בלבד בפני חסימות של עורקי מוח גדולים. הודעה:

• מערכתית לחץ דם יש להימנע מטיפות בזמן שיש חסימה בכלי הדם כדי לשמור על אספקת ביטחונות קיימת.
• יש להימנע מפרקי יתר לחץ דם לאחר פתיחה חוזרת של כלי הדם, ככל שיהיו עוֹפֶרֶת לדימום.

סיבוכים אפשריים לאחר פקקת מכאנית (mTE):

• Vasospasm (התכווצות עוויתית של כלי דם; 20-25%); אינם משמעותיים מבחינה קלינית ולעתים נדירות נדרשים טיפול ספציפי
• תסחיפים (5-9%)
• דימום סימפטומטי (2-6%); אינם שכיחים יותר מאשר לאחר טיפול תרופתי (עד 8%).
• פגיעה בכלי דם (1-5%)
• שיפור ניגודיות תת-עכבישי או שטף דם מתואר אצל עד 24% מכל המקרים; אלה בדרך כלל שפירים (שפירים)

הערות נוספות

• סטנטים תוך גולגוליים מגדילים משמעותית את הסיכון לאפופולקסיה חוזרת ונשנית ולמוות בטרם עת.

אמצעים כירורגיים מונעים

• למניעה, כלומר למניעת שבץ מוחי, היצרות (היצרות) של עורק הצוואר (A. carotis) ניתן לטפל בניתוח על ידי הליך הנקרא כריתת רחם הראשית (CEA). בתהליך זה מוסרים פלאקים עורקים.

מצב לאחר אפופלקסיה בפורום ביצית מתמשך (PFO)

פורמן ovale cordis (בלטינית: "חור סגלגל ב לֵב") הוא פתח במחיצת הפרוזדורים (דופן דקה הנמצאת בין הפרוזדור הימני והשמאלי) המאפשר לעבור דם מימין (מחזור הדם הריאתי) שמאלה (מחזור מערכת) במחזור העובר (טרום לידתי). פורמן הביצה, יחד עם ductus arteriosus botalli (קשר כלי הדם בין אבי העורקים ל truncus pulmonalis), מאפשרים לעקוף את מחזור הדם הריאתי. הביצית של פורמן נסגרת בדרך כלל לאחר הלידה בימים או בשבועות הראשונים לחיים. אם הסגירה אינה מתרחשת, זה נקרא פורמן אובלינה מתמשך (PFO). לכ- 25% מכלל האנשים יש PFO. הנחיות בדרך כלל ממליצות חומצה אצטילסליצילית (ASA) למניעה משנית עבור חולי PFO. לחלופין, נדון בהצבת מערכת סתימה שהוחדרה על ידי הקטטר לסגירת פורמן פתוח (המכונה "מטריה"). מחקרים על כך טרם היו משכנעים:

• במחקר ה- PC, סגירת PFO על ידי התערבות קטטר עם מטריה לא הייתה עדיפה על טיפול תרופתי בתרופות נוגדות טסיות דם או נוגדי קרישה. הקולקטיב כלל 414 חולים מתחת לגיל 60 עם PFO לאחר שבץ איסכמי קריפטוגני, TIA או פריפריאלי. תסחיף.
• במחקר RESPECT נרשמו 980 חולים מתחת לגיל 60, כולם עם שבץ קריפטוגני ו- PFO. מחצית קיבלו טיפול מונע בתרופות (75% קיבלו תרופות נוגדות טסיות דם, 25% נוגדי קרישה), והיתר קיבלו סגירת PFO. נקודת הקצה העיקרית הייתה הישנות של אפופלקסיה (שבץ חדש). זה התרחש אצל 16 חולים שטופלו בתרופות, אך רק אצל תשעה עם סגירת PFO. ארבעה מהחולים בקבוצה עם חסימת PFO כלל לא קיבלו את המטריה. כאשר הקבוצה נשקלה (ניתוח מטופל), ההבדל בין 16 לעומת חמש פעימות היה מובהק סטטיסטית למרות מספר האירועים הקטן.
• שלוש מטא-אנליזות (REDUCE, CLOSE, RESPECT המעקב המורחב) מצביעות על כך שיש לשקול מחדש סגירת פטנט פורמן אובאלי בשבץ "קריפטוגני" מכיוון ששיטה זו יכולה להפחית את הסיכון להישנות שבץ איסכמי בכ- 60% בהשוואה למניעת תרופות .

סיכום:

• בהתבסס על נתונים עכשוויים, מומלץ לסגור PFO מוחשי לאחר שבץ / TIA קריפטוגני.
• טיפול התערבותי עדיף על טיפול תרופתי בלבד בחולים עם PFO ושבץ קריפטוגני.
• ההנחיה הנוכחית של S2e: שבץ קריפטוגני ופטר פורמן ovale ממליץ, "יש לבצע סגירת PFO התערבותית בקרב חולים בגילאי 16 עד 60 עם שבץ איסכמי קריפטוגני (לאחר הערכה נוירולוגית וקרדיולוגית) ובפטל של פורמן פטנט עם ימין בינוני או מסומן. -שמאל שמאלה. " [דרגת המלצה א 'ורמת ראיות I.]

ניתוח אלקטיבי לאחר אפופלקסיה

• ניתוח אלקטיבי ללא לב, תוך 9 חודשים לאחר אפופלקסיה מגביר את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים חמורים. אם apoplexy התרחש לפני יותר מ 9 חודשים, הסיכון אינו גבוה יותר מאשר בקבוצה ללא apoplexy. ניתוח אלקטיבי הוא הליך שהוא לא ממש דחוף (ניתוח אלקטיבי), שאת התזמון שלו ניתן לבחור כמעט באופן חופשי.