וגינוזיס חיידקי: תסמינים וטיפול

סקירה קצרה

• מהי וגינוזיס חיידקי? הפרעה באיזון הפלורה הטבעית של הנרתיק באמצעות התפשטות של חיידקים שעלולים להיות פתוגניים, עקירת החיידקים ה"טובים".
• תסמינים: לרוב אין. במקרים אחרים, בעיקר הפרשות דקיקות, אפרפר-לבן עם ריח לא נעים ("דג"). סימנים מזדמנים של דלקת כגון אדמומיות, צריבה וגרד. אולי גם כאבים במהלך יחסי מין או מתן שתן.
• אבחון: בדיקה גינקולוגית, בדיקת מריחה (כולל קביעת ערך pH, זיהוי "תאי מפתח")
• טיפול: הכרחי לתסמינים ובמהלך הריון. בדרך כלל מתן אנטיביוטיקה, שניתן להשתמש בה באופן מקומי ובעל פה (כטבליות).
• פרוגנוזה: לפעמים וגינוזיס חיידקי מרפא מעצמו. הטיפול בדרך כלל מצליח, אך הסיכון להישנות גבוה.

וגינוזיס חיידקי: תיאור

וגינוזיס חיידקי (BV) הוא חוסר איזון בהרכב החיידקים החיים באופן טבעי בנרתיק (פלורה נרתיקית פיזיולוגית) - חיידקים שעלולים להיות פתוגניים עלו על העליונה וחיידקים "טובים" נדחקו לאחור.

עם זאת, השפעות שונות עלולות לשבש את סביבת הנרתיק הטבעית, ולגרום לחיידקים שעלולים להיות פתוגניים להתרבות ולעקור את חיידקי הדודרליין ה"טובים". סביר להניח שהם יוצרים ביופילם על דופן הנרתיק המורכב מחיידקים שונים בהתאם למטופל הבודד - וגינוזיס חיידקי התפתח.

גרדנרלה משחררת כמות מוגברת של אמינים. חומרים אלה גורמים לריח הדגים של הפרשות מהנרתיק אצל נשים מושפעות. זו הסיבה וגינוזיס חיידקי ידוע גם בשם amine vaginosis או amine colpitis. המונח קולפיטיס מתאר בדרך כלל דלקת ברירית הנרתיק.

לא מחלת מין

הזיהום בנרתיק עם גרדנרלה ושות' אינו מחלה קלאסית המועברת במגע מיני (STD). עם זאת, מזה שנים אחדות, מומחים דנים יותר ויותר באפשרות של העברה מינית. הנחה זו נתמכת על ידי העובדה שזוגות חד מיניים חולקים וגינוזיס חיידקי בעד 90 אחוז מהמקרים.

וגינוזיס חיידקי: תדירות

וגינוזיס בקטריאלי היא הצורה הנפוצה ביותר של זיהום בנרתיק. באירופה, על פי הערכות, חמש מתוך עשר נשים בגיל הפוריות נפגעות. בקרב נשים בהריון, השיעור הוא עשרה עד 20 אחוזים. בקרב נשים המטופלות במרפאה במחלת מין, ניתן לזהות וגינוזיס חיידקי גם בלמעלה מ-30 אחוז.

וגינוזיס חיידקי: תסמינים

וגינוזיס חיידקי הוא לעתים קרובות מאוד אסימפטומטי: בסביבות מחצית מהנשים שנפגעו אין תסמינים כלל.

סימנים אופייניים של דלקת כגון אדמומיות, צריבה או גירוד נעדרים בדרך כלל. לפיכך יש מומחים שמתעקשים כי ואגינוזיס חיידקי אינו אוטומטית דלקת נרתיק חיידקית.

לעיתים, נשים מושפעות מדווחות על כאב במהלך קיום יחסי מין (דיספרוניה) או הטלת שתן (דיסוריה). בלוטות הלימפה המפשעתיות נפוחות רק במקרים חריגים של וגינוזיס חיידקי.

וגינוזיס חיידקי: גורמים וגורמי סיכון

פלורת הנרתיק הבריאה

המונח "פלורה בנרתיק" מתייחס לכל המיקרואורגניזמים (בעיקר חיידקים) המתיישבים את רירית הנרתיק אצל נשים בריאות. פלורת נרתיק בריאה מורכבת בעיקר מלקטובצילים (מוטות דודרליין). הם מייצרים חומצה לקטית ובכך מבטיחים סביבה חומצית בנרתיק (ערך pH סביב 3.8 עד 4.4). זה מקשה על חיידקים אחרים להתרבות או אפילו לשרוד.

תפקוד הפלורה הנרתיקית

ההרכב הטבעי של הפלורה הנרתיקית מגן על הנרתיק מפני זיהומים פתוגניים. ההנחה היא שחיידקים פתוגניים אינם יכולים להתפשט עקב התיישבות צפופה עם לקטובצילים.

לקטובצילים גם מייצרים חומרים מסוימים (חומרים ביולוגיים) המונעים מחיידקים אחרים להיצמד לרירית הנרתיק. בנוסף, חלק מחיידקי חומצת החלב מייצרים גם חומרים אחרים כמו מי חמצן או בקטריוצינים - אלה גם מעכבים את הצמיחה של חיידקים לא חיוביים.

התפתחות של וגינוזיס חיידקי

סוגים שונים של חיידקים מתרבים בוואגינוזיס חיידקי. לכן לרוב מדובר בזיהום חיידקי מעורב. Gardnerella vaginalis כמעט תמיד מעורב. מגליו גרדנר ודיוק קראו לחיידק Haemophilus vaginalis בשנת 1955, וזו הסיבה שעדיין ניתן למצוא את המונח הזה בחלק מהעבודות.

עם זאת, כמות הלקטובצילים יורדת. במחקר של אוניברסיטת וושינגטון, נשים נבדקו לגבי לקטובצילים המייצרים מי חמצן. בנשים בריאות, 96 אחוז מהן זוהו. בנשים עם וגינוזיס חיידקי נמצאו רק שישה אחוזים.

גורמי סיכון לוגינוזיס חיידקי

התהליכים המדויקים שגורמים לוגינוזיס חיידקי אינם מובנים עדיין בבירור. עם זאת, כמה גורמי סיכון חשודים כמקדמים את הירידה בלקטובצילים מגנים:

עם זאת, ישנם גורמים נוספים שיכולים לבטל את איזון הפלורה הטבעית של הנרתיק. לדוגמא, היגיינה אינטימית לקויה או מוגזמת (למשל שטיפה תכופה בנרתיק) ושימוש במוצרים שאינם מותאמים לסביבת הנרתיק (קוסמטיקה, תרסיסים ריחניים וכו') מעודדים וגינוזיס חיידקי. הריון או דימום במהלך ההריון עלולים גם הם להפריע לאיזון הצומח בנרתיק. מחסור בויטמין D יכול גם לתרום להתפתחות וגינוזיס חיידקי, במיוחד אצל נשים הרות (אך גם אצל נשים אחרות).

גם מתח פסיכו-סוציאלי נחשב לגורם סיכון משמעותי. ללא תלות בגורמים אחרים, זה יכול להגביר באופן משמעותי את הסבירות לזיהום חיידקי בנרתיק.

למוצא אתני יש גם השפעה חשובה על הופעת וגינוזיס חיידקי: מחקרים מארה"ב, למשל, הראו שנשים אפרו-אמריקאיות סובלות בתדירות הגבוהה ביותר מוואגינוזיס חיידקי, ואחריהן נשים היספניות. נשים אמריקאיות לבנות, לעומת זאת, נפגעות בתדירות נמוכה בהרבה.

הבדלים אתניים אלו בהרכב הפלורה הנרתיקית הטבעית מביאים לערך pH תקין שונה באופן משמעותי - הוא משתנה בין 3.8 ל-5.2 בהתאם למוצא האתני. הערכים הגבוהים יותר נמצאים בדרך כלל בנשים ממוצא אפרו-אמריקאי והיספני, וזו הסיבה שהן מושפעות לעתים קרובות יותר על ידי וגינוזיס חיידקי (ערך pH גבוה יותר = פחות חומצי ולכן נוח יותר לחיידקים פתוגניים).

וגינוזיס חיידקי: אבחון ובדיקה

היסטוריה רפואית ובדיקה גינקולוגית

ראשית, הרופא ייקח את ההיסטוריה הרפואית שלך (אנמנזה) על ידי שאילת שאלות שונות, למשל

• האם שמת לב להפרשה מוגברת מהנרתיק? אם כן, איך זה נראה?
• האם שמת לב לריח לא נעים או אפילו "דגי" באיברי המין?
• האם אתה מרגיש כאב, גירוד או צריבה באזור איברי המין?
• האם היו לך בעבר זיהומים בנרתיק חיידקיים?
• האם אתה מחליף בת זוג מינית לעתים קרובות? אם כן, האם אתה שם לב למין בטוח יותר (למשל באמצעות קונדומים)?

אבחון על סמך הקריטריונים של אמזל

הרופא מבסס את האבחנה על הקריטריונים המכונים אמזל:

• הפרשות נרתיקיות דקות, לבן-אפורות, אחידות (הומוגניות).
• ערך pH בנרתיק מעל 4.5 (בסביבות 90 אחוז מהווגינוזיס החיידקי)
• לפחות 20 אחוז "תאי רמז" בבדיקה מיקרוסקופית של התאים על פני דופן הנרתיק (תאי אפיתל): תאים אלה מכוסים בצפיפות רבה על ידי שטיח של חיידקים שונים (ביופילם), עד שלא ניתן יותר לזהות את גבולות התאים.

לפחות שלושה מתוך ארבעת הקריטריונים חייבים להתקיים כדי שהרופא יאבחן וגינוזיס חיידקי.

ציון נוג'נט

כחלופה או בנוסף לקריטריונים של Amsel, הרופא יכול להשתמש בציון Nugent כדי לזהות וגינוזיס חיידקי. זה כולל הכפפת החיידקים בדגימת ההפרשה הנרתיקית לשיטת צביעה ספציפית (Gram stain) על מנת להבחין בין חיידקים "טובים" ל"רעים" ולאחר מכן לספור אותם.

צביעת גראם

• מוטות גרם חיוביים גדולים (מיני לקטובצילוס)
• מוטות קטנים משתני גרם (סוג גרדנרלה וגינליס)
• מוטות גרם שליליים קטנים (סוג Bacteroides/סוג Prevotella)
• מוטות בצורת מגל או מעוקלים משתני גרם (מיני מובילונקוס)

בפלורה נרתיקית בריאה, הלקטובצילים בצבע כחול (גרם חיובי) מהווים את החלק הגדול ביותר. אופייני לוגינוזיס חיידקי הוא הגידול העצום בפתוגנים פוטנציאליים עם צבעם האדום או הלא אחיד וירידה משמעותית בו זמנית בלקטובצילים בצבע כחול.

הערכה כמותית

• ציון כולל בין 0 ל-3: פלורת נרתיק תקינה
• ציון כולל בין 4 ל-6: תוצאה לא ברורה
• ציון כולל בין 7 ל-10: וגינוזיס חיידקי

בחלק ממדינות אירופה, כמו גרמניה, נעשה שימוש נדיר בציון Nugent, בין היתר משום שהשלבים הדרושים (צביעת גראם, ניתוח מיקרוביולוגי תחת המיקרוסקופ) מורכבים למדי.

טיפוח החיידקים

מסיבה זו, ראיות תרבותיות משחקות תפקיד רק במקרים מיוחדים – למשל, אם יש חשד לחיידקים מאוד ספציפיים (למשל סטרפטוקוקוס B במהלך ההריון) או אם הטיפול בנרתיק חיידקי נכשל, כלומר הפלורה הרגילה של הנרתיק לא חוזרת למרות הטיפול.

בידול ממחלות נרתיקיות אחרות (אבחנה מבדלת)

הטבלה הבאה מציגה את ההבדלים החשובים ביותר בין וגינוזיס חיידקי, זיהום טריכומונאס ופטרת נרתיק:

נרתיק חיידקי	זיהום בטריכומונאס	קנדידה בנרתיק (זיהום שמרים)
ריח נרתיק מעצבן	כן, דגי	אפשרי	לא
פריקה	דק, לבן-אפור, אחיד	ירוק-צהבהב, חלקו מוקצף	לבנבן, מתפורר
גירוי של הפות	לפעמים, אבל כמעט לא אדמומיות	כן	כן
כאב בזמן קיום יחסי מין	אפשרי	כן	כן
תאים טיפוסיים (נקבעים במיקרוסקופ)	תאי מפתח	flagellates תנועתיים (flagellates)	Pseudohyphae ותאי יורה
ערך ה- pH	> 4,5	> 4,5	רגיל (<4.5)
לקטובצילי		פחתה	נוֹרמָלִי

התסמינים הקליניים של זיהום בנרתיק מגוונים מאוד ובהתאם לפתוגן ולמצב החיסוני או ההורמונלי הנשי, יכולים להיות שונים מאוד, דומים או אפילו נעדרים לחלוטין. נדרשת בדיקה רפואית כדי לברר את הסיבה המדויקת.

וגינוזיס חיידקי: טיפול

וגינוזיס חיידקי במהלך ההריון מטופל גם אם אין תסמינים, שכן הסיכון להפלה מוגבר עקב הזיהום החיידקי. בנוסף, יש לטפל ב-BV ללא סימפטומים אם מתוכנן הליך גינקולוגי (למשל החדרת התקן תוך רחמי).

טיפול בנרתיק חיידקי

חשוב: קח אנטיביוטיקה רק אם וכיצד שוחחת על כך עם הרופא שלך. שימוש לא נכון עלול לפגוע בהצלחת הטיפול. בנוסף, החיידקים עשויים להיות עמידים יותר, מה שהופך את הטיפולים העתידיים לקשים יותר.

לעיתים מנסים טיפול בנרתיק חיידקי גם בתכשירים אחרים, למשל כאלה המכילים חיידקי חומצה לקטית. קשה לומר עד כמה הם יעילים - תכשירי חומצת חלב נחקרו פחות טוב מאשר אנטיביוטיקה, במיוחד מכיוון שהם משמשים בדרך כלל בשילוב איתם (ולא לבד).

הבעיה של ביופילם חיידקי

וגינוזיס חיידקי - תרופות ביתיות

חלק מהמטופלים משתמשים במוצרים טבעיים שונים כדי לטפל בסימפטומים של וגינוזיס חיידקי. אלה כוללים, למשל, טמפונים ספוגים בחלב, תה שחור, שמן עץ התה או יוגורט טבעי, המוכנסים לנרתיק. השום, עטוף בגזה ומוכנס, אמור גם לעזור נגד אמינוקולפיטיס. חומץ או מי לימון הם גם תרופות ביתיות פופולריות עבור וגינוזיס חיידקי המיושמים באופן מקומי.

לתרופות ביתיות יש גבולות. אם התסמינים נמשכים לאורך זמן רב יותר, אינם משתפרים או אפילו מחמירים, תמיד יש לפנות לרופא.

וגינוזיס חיידקי - הריון

וגינוזיס חיידקי בנשים בהריון מטופל תמיד, גם אם אין תסמינים. הסיבה לכך היא שהחיידקים (כמו בזיהומים אחרים בנרתיק) יכולים לעלות דרך צוואר הרחם ולהגביר בקלות את הסיכון לצירים מוקדמים, לידה מוקדמת והפלה, בין היתר.

הנחיות רפואיות ממליצות על טיפול אנטיביוטי לנשים בהריון. טיפול מקומי בקלינדמיצין (למשל כקרם) אפשרי בכל שלב של ההריון. מטרונידזול ניתן למרוח מקומית גם מהטרימסטר השני (במקרים חריגים אפילו מוקדם יותר). גם טיפול מערכתי בטבליות (למשל מטרונידזול, קלינדמיצין) מומלץ רק מהטרימסטר השני (או מוקדם יותר במידת הצורך).

אין טיפול משותף לבן הזוג

אותו הדבר חל על זוגות הומוסקסואלים: טיפול משותף בפרטנר המיני אינו מתאים בדרך כלל.

וגינוזיס חיידקי: מהלך המחלה ופרוגנוזה

וגינוזיס חיידקי מרפא מעצמו בערך בשליש מהמקרים. עם זאת, אם זה גורם לתסמינים או אם המטופלת בהריון, יש לטפל בזה. ברוב המקרים הטיפול מצליח.

וגינוזיס חיידקי יכול גם להוביל לסיבוכים שונים:

• סיכון לזיהומים נוספים
• סיבוכים במהלך ההריון

וגינוזיס חיידקי: סיכון לזיהומים נוספים

לנשים עם וגינוזיס חיידקי יש סיכון מוגבר לזיהומים גינקולוגיים נוספים. החיידקים של BV יכולים להתפשט, ולגרום לאיברי המין הנשיים החיצוניים (פות) או לבלוטת הפרוזדור הנרתיק המזווג (בלוטת ברתולין) להידלק.

לכן וגינוזיס חיידקי יכול לגרום לתמונות הקליניות הבאות עקב התפשטות או עלייה של חיידקים:

• Vulvitis (דלקת של איברי המין הנשיים החיצוניים)
• Bartholinitis (דלקת של בלוטות Bartholin)
• דלקת צוואר הרחם (דלקת בצוואר הרחם)
• אנדומטריטיס (דלקת ברירית הרחם)
• סלפיטיטיס (דלקת בחצוצרות)
• Adnexitis (דלקת משולבת של החצוצרות והשחלות)
• אבצס Tuboovarian (הצטברות של מוגלה באזור החצוצרות או השחלות)

סיכון מוגבר במהלך הליכים רפואיים

הסיכון לזיהומים עולים גדל גם אם מבצעים הליך רפואי. הסיבה לכך היא שתאי הרירית פגומים, מה שמעדיף הדבקה בחיידקים. לדוגמה, החדרת התקן תוך רחמי (התקן תוך רחמי) לאמצעי מניעה או הפלה יכולה להוביל לנרתיק חיידקי.

סיכון למחלות מין

וגינוזיס חיידקי לא רק מגביר את הסיכון לזיהומים נוספים הנגרמים על ידי החיידקים "שלכם" - הוא גם מעדיף התיישבות של חיידקים אחרים. לכן נשים עם BV חשופות יותר למחלות המועברות במגע מיני (STDs) כגון כלמידיה, טריכומונס או זיבה.

וגינוזיס חיידקי והריון: סיבוכים

הפרוסטגלנדינים גם מבטיחים כי שרירי הרחם מתכווצים (חשוב בתהליך הלידה). הם גם מגדילים את מספר המטלופרוטאזות (אנזימים העשויים מחלבונים). חלבונים אלו יכולים, למשל, לגרום לקרע מוקדם של הממברנות.

יתר על כן, הפתוגנים של וגינוזיס חיידקי עלולים להדביק את מי השפיר או את קרום הביצית (מי שפיר, חלק משק השפיר הפנימי) ולהוביל לזיהומים חמורים של האם (הרעלת דם חיידקית בלידה = אלח דם בלידה) ושל הילד.

• צירים מוקדמים
• קרע מוקדם של ממברנות
• לידה מוקדמת או הפלה
• דלקת מי שפיר, תסמונת זיהום מי שפיר
• זיהומים של היילוד
• הפרעות דלקתיות בריפוי פצעים אצל האם לאחר ניתוח פרינאום או קיסרי (למשל מורסה בדופן הבטן)

וגינוזיס חיידקי: מניעה

אין טיפ מוגדר למניעה. באופן עקרוני, סקס בטוח יותר מומלץ כטיפול מונע לכל המחלות שעלולות להיות מועברות מינית, למשל שימוש בקונדומים. זה מומלץ במיוחד עם שותפים מיניים המתחלפים לעתים קרובות.

כדאי גם להימנע מהיגיינה אינטימית מוגזמת. המשמעות היא, למשל, ללא שטיפה בנרתיק וללא ניקוי של האזור האינטימי בעזרת עזרים או חומרים אחרים.

היישום המקומי של לקטובצילוס, חומצה לקטית או תכשירי חומצה אחרים לאחר טיפול מקצועי של וגינוזיס חיידקי יכול לעזור לשמור על נורמליזציה של הפלורה הנרתיקית ולמנוע הישנות.

טיפים מיוחדים לנשים בהריון

הקמפיין למניעת לידה מוקדמת בארפורט ותורינגיה לשנת 2000 השיג תוצאות מבטיחות. הנשים ההרות המשתתפות מדדו בעצמן את ערך ה-pH בנרתיק שלהן פעמיים בשבוע. אם הערך הנמדד היה מעל 4.4, בוצעה בדיקה רפואית לאיתור וגינוזיס חיידקי. אם האבחנה אושרה, הוחל בטיפול אנטיביוטי. זה למעשה הפחית את שיעור הילודה המוקדמת במשך כל המחקר.