טרשת נפוצה: תסמינים, אבחון, טיפול

סקירה קצרה

• תסמינים: למשל, הפרעות בראייה, הפרעות תחושתיות (כגון עקצוץ), שיתוק כואב, הפרעות בהליכה, עייפות מתמשכת ומתישות מהירה, הפרעות בריקון שלפוחית ​​השתן ובתפקודים המיניים, בעיות ריכוז.
• אבחון: היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ונוירולוגית, הדמיית תהודה מגנטית (MRI), אבחון של נוזל מוחי (CSF), בדיקות דם ושתן, פוטנציאל מעורר במידת הצורך.
• טיפול: תרופות (לטיפול בהישנות וטיפול התקדמות), אמצעי טיפול סימפטומטיים ושיקום (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, פסיכותרפיה וכו').
• מהלך ופרוגנוזה: לא ניתן לריפוי, אך ניתן להשפיע לטובה על מהלך הטיפול הנכון והעקבי (פחות הישנות, התקדמות איטית יותר של המחלה, שיפור באיכות החיים).

מהי טרשת נפוצה?

תלונות שונות הן התוצאה, למשל הפרעות ראייה ותחושתיות, כאב או שיתוק. עד כה, לא ניתן לרפא טרשת נפוצה. עם זאת, ניתן להשפיע לטובה על מהלך המחלה באמצעות תרופות.

טרשת נפוצה – קורסים

ישנם שלושה קורסי MS:

• טרשת נפוצה חוזרת-הפוגה (RRMS): זוהי הצורה הנפוצה ביותר של טרשת נפוצה. תסמיני הטרשת הנפוצה מתרחשים בהתקפים; בין ההתקפים הם נסוגים לחלוטין או חלקית.
• טרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית (PPMS): מההתחלה, המחלה מתקדמת בהתמדה - התסמינים מתגברים ללא הרף. עם זאת, מתרחשות גם הישנות מבודדות.

עוד על כך תוכלו לקרוא במאמר טרשת נפוצה – קורס.

תסמונת מבודדת קלינית (CIS)

תסמונת מבודדת קלינית (CIS) היא המונח המשמש על ידי רופאים לתיאור הביטוי הקליני הראשון המשוער של טרשת נפוצה - כלומר, אפיזודה ראשונה של תפקוד נוירולוגי התואם עם טרשת נפוצה. עם זאת, מכיוון שלא כל קריטריוני האבחון מתקיימים, לא ניתן (עדיין) לאבחן טרשת נפוצה.

תדר

יותר משני מיליון אנשים ברחבי העולם סובלים מטרשת נפוצה. תפוצת המחלה משתנה מאוד מאזור לאזור. טרשת נפוצה מופיעה לרוב באירופה ובצפון אמריקה.

מהם התסמינים של טרשת נפוצה?

טרשת נפוצה נקראת גם "המחלה עם 1,000 פרצופים" מכיוון שהתסמינים משתנים מאדם לאדם, תלוי אילו מבני עצב מושפעים מהנזק.

אולם לעיתים, המחלה מופיעה לראשונה עם תסמינים נוספים או שונים. סימנים ראשונים אלה של טרשת נפוצה נמשכים לעתים קרובות במהלך ההמשך. בנוסף, לעיתים קרובות יש תסמינים אחרים.

סקירה כללית של הסימפטומים החשובים ביותר של טרשת נפוצה

• הפרעות ראייה כגון טשטוש ראייה, אובדן ראייה, כאב בזמן תנועות עיניים עקב דלקת בעצב הראייה (דלקת עצב הראייה), ראייה כפולה עקב הפרעה בקואורדינציה של שרירי העין.
• שיתוק כואב דמוי התכווצות (ספסטיות), במיוחד ברגליים
• הפרעה בקואורדינציה של התנועות (אטקסיות), חוסר יציבות בהליכה או בהגעה
• עייפות (חולשה מתמשכת משמעותית ותשישות מהירה)
• הפרעות של התרוקנות שלפוחית ​​השתן ו/או המעי (למשל בריחת שתן, אצירת שתן, עצירות)
• הפרעות דיבור, דיבור "מטושטש".
• הפרעות בבליעה
• רעד עיניים לא רצוני, קצבי (ניסטגמוס)
• הפרעות קוגניטיביות כגון ירידה בקשב, בעיות ריכוז, פגיעה בזיכרון לטווח קצר
• הפרעות בתפקוד המיני כגון בעיות שפיכה ואימפוטנציה אצל גברים, בעיות אורגזמה אצל נשים, ירידה בתשוקה המינית (אובדן חשק המיני) בכל המינים
• כאבים, למשל כאבי ראש, כאבים עצביים (למשל בצורה של עצביות טריגמינלית), כאבי גב
• סְחַרחוֹרֶת

במקרים רבים, חום עז (לדוגמה, מזג אוויר חם מאוד, חום או אמבטיה חמה) מחמיר זמנית את תסמיני הטרשת הנפוצה. הרופאים קוראים לזה תופעת אוטהוף.

איך מזהים התלקחות טרשת נפוצה?

• הם נמשכים לפחות 24 שעות.
• הם התרחשו לפחות 30 יום לאחר תחילת הפרק האחרון.
• התסמינים לא נגרמו משינוי בטמפרטורת הגוף (תופעת אוטהוף), זיהום או סיבות פיזיות או אורגניות אחרות.

כיצד מאבחנים טרשת נפוצה?

לכן, טרשת נפוצה היא אבחנה של הרחקה: הרופא רשאי לקבוע את האבחנה "טרשת נפוצה" רק אם לא ניתן למצוא הסבר טוב יותר לתסמינים המתרחשים וכן לממצאי בדיקה קלינית.

כדי להבהיר זאת, נדרשים שלבי בדיקה שונים:

• לוקח את ההיסטוריה הרפואית
• בדיקה נוירולוגית
• דימות תהודה מגנטית (MRI)
• בדיקת נוזל מוחי (אבחון CSF)
• בדיקות דם ושתן

בנוסף להיסטוריה הרפואית, הדמיית תהודה מגנטית ואבחון הנוזל השדרתי (CSF) חשובים במיוחד לבירור טרשת נפוצה אפשרית. התוצאות שלהם מאפשרות אבחנה של טרשת נפוצה על סמך מה שנקרא קריטריונים של מקדונלד. אלו תוקנו מספר פעמים מאז הצגתם ונוגעים, בין היתר, למספר ההתקפים (במקרה של מחלה חוזרת) ולמוקדים הדלקתיים ב-CNS.

נקודת המגע הראשונה כאשר יש חשד לטרשת נפוצה היא רופא המשפחה. הוא יפנה את האדם הפגוע למומחה, לרוב נוירולוג, במידת הצורך.

היסטוריה רפואית

הצעד הראשון לקראת אבחנה של טרשת נפוצה הוא דיון מפורט בין הרופא לאדם שנפגע על מנת לקבל היסטוריה רפואית. הרופא שואל, למשל

• מה בדיוק התסמינים,
• כאשר הבחינו לראשונה בתסמינים האישיים.
• האם האדם הפגוע או קרובי משפחה סובלים ממחלה אוטואימונית או
• האם ישנם מקרים של טרשת נפוצה במשפחה.

חשוב שהמטופלים יספרו לרופא על כל תסמין שהם זוכרים, גם אם הם חושבים שהם לא מזיקים או אם סימפטום נעלם מזמן. לעיתים ניתן לזהות בדיעבד תסמינים שהופיעו לפני חודשים ואף שנים כסימנים ראשונים לטרשת נפוצה.

במידת הצורך, אל תהססו לספר על הפרעות בתפקוד המיני או בעיות בריקון שלפוחית ​​השתן או המעי. מידע זה חשוב לרופא! ככל שהתיאורים שלך יהיו מלאים ומדויקים יותר, כך הוא יכול להעריך מהר יותר האם טרשת נפוצה היא בעצם הגורם לתסמינים שלך.

בדיקה נוירולוגית

• תפקוד העיניים ועצבי הגולגולת
• תחושת מגע, כאב וטמפרטורה
• כוח שרירים ומתח שרירים
• קואורדינציה ותנועה
• אינטראקציה של הולכה עצבית עבור שלפוחית ​​השתן, פי הטבעת ואיברי המין
• רפלקסים (לדוגמה, חוסר ברפלקסים של עור הבטן הוא סימן נפוץ לטרשת נפוצה)

מערכת נוספת להערכת ליקויים נוירולוגיים בטרשת נפוצה היא ה- Multiple Sclerosis Functional Composite Scale (MSFC). כאן, למשל, רופאים בודקים את תפקוד הזרוע באמצעות מבחן לוח יתדות לזמן ("בדיקת יתדות תשעה חורים") והיכולת ללכת מרחק קצר לזמן ("הליכה מתוזמנת של 25 רגל").

דימות תהודה מגנטית (MRI)

הקריטריונים האבחוניים לטרשת נפוצה התקפית-הפוגה מחייבים שהמוקדים הדלקתיים הללו יתרחשו במרחב ובזמן מפוזרים (מופצים). המשמעות היא שחייבים להיות מוקדי דלקת ב-CNS ביותר ממקום אחד ושמוקדים חדשים כאלה חייבים להתפתח במהלך המחלה.

אבחון CSF

שלב חשוב נוסף בדרך לאבחון של טרשת נפוצה הוא בדיקת הנוזל השדרתי (CSF). לשם כך, הרופא דוקר בזהירות את תעלת חוט השדרה במחט חלולה עדינה בהרדמה מקומית (ניקור מותני) כדי לקחת דגימה קטנה של נוזל העצבים. זה מנותח ביתר פירוט במעבדה (אבחון CSF).

ניתן להשתמש באבחון CSF גם כדי להבהיר האם הדלקת במערכת העצבים נגרמת אולי על ידי חיידקים (כגון הפתוגנים של מחלת ליים) ולא על ידי טרשת נפוצה.

בדיקה נוירופיזיולוגית

לשם כך, הרופאים מודדים הפרשי מתח חשמלי המתרחשים כאשר מגרים מסלולי עצב ספציפיים. ההקלטה מתבצעת באמצעות אלקטרודות, לרוב באמצעות EEG (אלקטרואנצפלוגרפיה). בהקשר של אבחון טרשת נפוצה, הפוטנציאלים הבאים מעוררים מועילים.

פוטנציאלים מעוררים סומטו-תחושתיים (SSEP): בהליך זה, הרופא מגרה עצבים רגישים בעור בעזרת זרם חשמלי, למשל עצבים לתחושת מישוש.

פוטנציאל אקוסטית מעורר (AEP): AEP כולל השמעת צלילים לאדם המושפע דרך אוזניות. לאחר מכן, הרופאים משתמשים באלקטרודות כדי למדוד באיזו מהירות הגירויים האקוסטיים הללו מועברים למוח.

בדיקות דם ושתן

פרמטרים המעניינים בניתוח דם כוללים:

• CBC
• אלקטרוליטים כגון אשלגן ונתרן
• סמן דלקת C-reactive protein (CRP)
• סוכר בדם
• ערכי כבד, ערכי כליות, ערכי בלוטת התריס
• נוגדנים אוטומטיים: נוגדנים המכוונים נגד רקמות הגוף עצמו, כגון גורם שגרוני, נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA), נוגדנים אנטי-פוספוליפידים או נוגדי קרישה לזאבת.

לפעמים לוקח שבועות, חודשים או אפילו שנים עד שהאבחנה של טרשת נפוצה מבוססת בבירור. החיפוש אחר "המחלה עם 1,000 שמות" דומה לפאזל: ככל שיותר חלקים (ממצאים) משתלבים זה בזה, כך בטוח יותר שזה באמת טרשת נפוצה.

מה גורם לטרשת נפוצה?

במקרה של טרשת נפוצה, ההתקף מכוון נגד מערכת העצבים המרכזית. תאי הגנה - בעיקר לימפוציטים T, אך גם לימפוציטים B - גורמים לדלקת באזור תאי העצב שם. הנזק הדלקתי פוגע בעיקר בחומר הלבן, המכיל את סיבי העצב. אולם גם החומר האפור ניזוק, במיוחד עם התקדמות המחלה. זה המקום שבו נמצאים גופי תאי העצב.

מומחים מניחים שבטרשת נפוצה, בין היתר, חלבונים מסוימים על פני מעטפת המיאלין מותקפים על ידי הנוגדנים העצמיים. התהליכים הדלקתיים המופעלים בדרך זו הורסים בהדרגה את מעטפת המיאלין, שרופאים מכנים אותה דה-מיאלינציה. הארכת העצבים עצמה (האקסון) ניזוקה אף היא, לעיתים ישירות בעוד מעטפת המיאלין עדיין שלמה.

מה מעורר את התגובה האוטואימונית בטרשת נפוצה?

אבל מדוע מערכת החיסון מתבלבלת כל כך בטרשת נפוצה שהיא תוקפת את רקמת העצבים של עצמה? המומחים לא יודעים בדיוק. ככל הנראה, מספר גורמים באים יחד באלה שנפגעו, אשר יחד מעוררים את המחלה (התפתחות מחלות רב-פקטוריאליות).

גורמים גנטיים

מספר תצפיות מצביעות על מרכיב גנטי בהתפתחות של טרשת נפוצה.

מצד אחד, טרשת נפוצה מתרחשת באשכולות בחלק מהמשפחות: קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולי טרשת נפוצה נמצאים בסיכון מוגבר לחלות גם במחלת העצבים הכרונית.

במידה מסוימת, טרשת נפוצה היא אפוא תורשתית - אם כי לא המחלה עצמה עוברת בתורשה, אלא הנטייה לפתח טרשת נפוצה. רק בשילוב עם גורמים אחרים (בעיקר גורמים סביבתיים כמו זיהומים) המחלה מתפרצת אצל חלק מהאנשים, חושדים מומחים.

זיהומים

עדיין לא ידוע בדיוק כיצד זיהום עם EBV (או פתוגנים אחרים) תורם להתפתחות טרשת נפוצה. יתכן שבאופן כללי, תגובת המערכת החיסונית לזיהום עלולה לעורר התפתחות של טרשת נפוצה אצל אנשים בעלי נטייה לכך.

אורח חיים וסביבה

גם גורמים סביבתיים ואורח חיים עשויים לשחק תפקיד בהתפתחות של טרשת נפוצה. עם זאת, אורח חיים לא בריא לבדו אינו מספיק כדי לעורר טרשת נפוצה.

גורמים אחרים

למין יש גם תפקיד בהתפתחות טרשת נפוצה. נשים חולות בטרשת נפוצה לעתים קרובות יותר מאשר גברים. מומחים עדיין לא יודעים מדוע זה כך.

על פי מחקרים, תזונה "מערבית" עתירת שומן וההשמנה הנלווית מעלים את הסיכון לטרשת נפוצה. מדענים דנים גם בצריכה מוגברת של מלח שולחן ובפלורה של המעיים כגורמים אפשריים אחרים המשפיעים על התפתחות טרשת נפוצה.

חיים עם טרשת נפוצה

כמחלה כרונית וקשה, טרשת נפוצה מציבה אתגרים רבים בפני הנפגעים ובני משפחותיהם. המחלה פוגעת בכל תחומי החיים - משותפות, מיניות ותכנון משפחה, דרך חיי חברה ותחביבים ועד חינוך וקריירה.

קרא עוד על האופן שבו טרשת נפוצה משפיעה על חיי היומיום של הנפגעים וכיצד להתמודד איתה במאמר חיים עם טרשת נפוצה.

טרשת נפוצה: טיפול

טיפול בטרשת נפוצה מבוסס על מספר עמודי תווך:

• טיפול בהישנות: זהו הטיפול החריף בהתקפי טרשת נפוצה, רצוי עם גלוקוקורטיקואידים ("קורטיזון"). לחלופין, סוג של שטיפת דם הנקרא פלזמפרזיס או ספיחה חיסונית מועיל לפעמים.
• טיפול סימפטומטי: זה כולל אמצעים להקלה על תסמיני טרשת נפוצה שונים, למשל פיזיותרפיה או תרופות אנטי עוויתות לעוויתות שרירים כואבות.
• שיקום: מטרת השיקום של טרשת נפוצה היא לאפשר לנפגעים לחזור לחייהם המשפחתיים, המקצועיים והחברתיים.

טיפול הישנות

רצוי לטפל בהתקף טרשת נפוצה בהקדם האפשרי לאחר הופעת התסמינים. הטיפול המועדף הוא מתן "קורטיזון" (גלוקוקורטיקואיד, קורטיקוסטרואיד). לחילופין, פלזמפרזיס מבוצעת במקרים מסוימים.

טיפול בקורטיזון

רצוי לתת את הקורטיזון במינון בבוקר מכיוון שהוא גורם להפרעות שינה אצל חלק מהאנשים. אם מתן קורטיזון תוך ורידי אינו אפשרי עבור אדם שנפגע, הרופא עשוי לעבור לטבליות קורטיזון.

תופעות לוואי:

תופעות הלוואי האפשריות של טיפול בהלם קורטיזון לטרשת נפוצה כוללות שינויים קלים במצב הרוח, קלקול קיבה, הסמקה בפנים ועלייה במשקל, בנוסף להפרעות השינה שהוזכרו לעיל.

פלסמפרזה או ספיחה חיסונית

מה שמכונה פלזמהפרזה (PE) או ספיחה חיסונית (IA) נחשבת אם:

• לאחר השלמת טיפול בהלם קורטיזון, הפרעות נוירולוגיות משביתות נמשכות או

פלסמפרזיס או IA הוא סוג של שטיפת דם. בעזרת מכשיר מיוחד מנוקז דם מהגוף דרך צנתר, מסונן ואז חוזר לגוף. מטרת הסינון היא להסיר מהדם אימונוגלובולינים שאחראים על התהליך הדלקתי במהלך התלקחות טרשת נפוצה.

לא ברור אם אחד מההליכים עדיף על השני או ששניהם יעילים באותה מידה בטרשת נפוצה.

פלזפרזה או ספיחה חיסונית מבוצעת בדרך כלל כפרוצדורה אשפוזית במרכזי טרשת נפוצה מיוחדים, באופן אידיאלי בשישה עד שמונה השבועות הראשונים לאחר הופעת הישנות של טרשת נפוצה. בנסיבות מסוימות, PE/IA עשוי להיות שימושי גם בשלב מוקדם יותר, למשל אם עירוי קורטיזון במינון גבוה במיוחד אינו אפשרי לאדם שנפגע.

• הפרעות בוויסות לחץ הדם
• נזק לכליות
• תסמיני טטניה (הפרעות בתפקוד המוטורי וברגישות הנגרמות משרירים בעלי תחושת עצבנות יתר, למשל בצורת התכווצויות שרירים, עקצוצים ותחושות מוטעות אחרות), הנגרמות מאיזון מופרע של מלחי דם (אלקטרוליטים) [ב-PE].
• הפרעות קרישה [במיוחד ב-PE].
• תופעות לוואי וסיבוכים של כל תרופה הדרושה לדילול הדם (אנטי קרישה), כגון נטייה מוגברת לדימום.
• גירוי מכני או סיבוכים כגון דימום או היווצרות קריש עקב שימוש בצנתרים גדולים
• זיהומים באזור הגישה לצנתרים (עד וכולל הרעלת דם)
• נדיר מאוד: בצקת ריאות/אי ספיקת ריאות פעילה הקשורה לעירוי [עם PE].

טיפול משנה קורס

למרות שאימונותרפיה אינה מסוגלת לרפא טרשת נפוצה, היא יכולה להשפיע לטובה על מהלך שלה. ההשפעה הגדולה ביותר נראית בטרשת נפוצה התקפית, כלומר טרשת נפוצה התקפית-הפוגה וטרשת נפוצה משנית פרוגרסיבית פעילה.

ב-SPMS לא פעיל כמו גם בטרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית, היעילות של אימונותרפיה נמוכה יותר. עם זאת, השימוש בחומרים אימונותרפיים מסוימים עדיין מועיל.

סוגי אימונותרפיה

נכון לעכשיו, התרופות האימונותרפיות הבאות זמינות לטיפול בטרשת נפוצה:

• בטא אינטרפרונים (כולל אינטרפרון PEG)
• אצטט גלאטירמר
• דימתיל פומרט
• טריפלונומיד
• מאפננים קולטן S1P: Fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
• קלדריבין
• נטליזומאב
• אוקרליזומאב
• Rituximab (לא מאושר לטרשת נפוצה)
• אלמטוזומב
• תרופות אימונותרפיות אחרות

בטא אינטרפרונים

בטא-אינטרפרונים (גם אינטרפרון-בטא) שייכים לקבוצת הציטוקינים. אלו הם חלבוני אות המופיעים באופן טבעי בגוף המווסתים בין היתר תגובות חיסוניות. עדיין לא הובהר בדיוק כיצד אינטרפרונים בטא הניתנים כתרופה פועלים בטרשת נפוצה.

תופעות לוואי: השכיחות ביותר הן תסמינים דמויי שפעת, במיוחד בתחילת הטיפול (כגון כאבי ראש, כאבי שרירים, צמרמורות, חום). זחילת הטיפול (הגדלת המינון באיטיות) או מתן הזריקה בערב מסייעת בחלקה למנוע את התלונות הללו. בנוסף, נטילת אקמול או איבופרופן נוגדת דלקת חצי שעה לפני ההזרקה נוגדת תסמינים דמויי שפעת.

אצל אנשים עם דיכאון קיים, טיפול בבטא-אינטרפרונים עלול להחמיר את הדיכאון.

לעתים קרובות, אנשים בטיפול באינטרפרון מפתחים מחסור בגרנולוציטים נויטרופילים וטסיות דם, כמו גם רמות גבוהות של טרנסמינאזות בדם.

בנוסף, לעיתים מתפתחים נוגדנים מנטרלים נגד התרופה במהלך הטיפול באינטרפרון בטא, הגורמים לאיבוד יעילותה.

אצטט גלאטירמר

GLAT מוזרק מתחת לעור פעם ביום או שלוש פעמים בשבוע, תלוי במינון.

תופעות לוואי: לעתים קרובות מאוד, זריקות GLAT גורמות לתגובות מקומיות באתר ההזרקה (אודם, כאב, היווצרות צריבה, גירוד). לעתים קרובות יש ליפו-אטרופיה מקומית מטרידה מבחינה קוסמטית, כלומר אובדן רקמת שומן תת עורית. העור נהיה מדוכא באזורים הפגועים.

טריפלונומיד

ל-Teriflunomide יש השפעה מדכאת חיסון. הוא מעכב יצירת אנזים שחשוב לצמיחה מהירה של תאים (שגשוג תאים), במיוחד בלימפוציטים. תאי דם לבנים אלו מעורבים בתגובות החיסון הפתולוגיות בטרשת נפוצה.

אנשים עם טרשת נפוצה נוטלים טריפלונומיד פעם ביום כטבליה.

ההשפעות האופייניות של טיפול בטריפלונומיד הן ירידה בתאי הדם הלבנים ובטסיות הדם. בנוסף, שינויים אחרים בספירת הדם מתרחשים כתופעות לוואי תכופות (חוסר נויטרופילים, אנמיה). זיהומים, כגון של דרכי הנשימה העליונות, או פצעי קור נפוצים אף הם.

לעיתים, הפרעות עצביות היקפיות (נוירופתיות היקפיות), כגון תסמונת התעלה הקרפלית, מתפתחות עם טריפלונומיד.

דימתיל פומרט

החומר הפעיל נלקח פעמיים ביום כקפסולה.

תופעות לוואי: לרוב, בליעת DMF גורמת לגירוד, תחושת חום או "סומק" (אדמומיות דמוית התקפים בעור עם תחושת חום), תסמינים במערכת העיכול (כגון שלשולים, בחילות, כאבים בבטן), ו חוסר בלימפוציטים (לימפופניה). ההפחתה בתאי החיסון החשובים הללו הופכת את הסובלים לרגישים יותר לזיהומים.

נטילת דימתיל פומראט גם מגבירה את השכיחות של שלבקת חוגרת. בנוסף, קיים סיכון מוגבר לאוריה חלבונית - הפרשה מוגברת של חלבון בשתן.

פינגולימוד

החומר הפעיל נלקח פעם ביום כקפסולה.

תופעות לוואי: בשל מנגנון הפעולה המתואר, מחסור בלימפוציטים (לימפופניה) הוא אפקט טיפול טיפוסי.

לעתים קרובות מאוד שפעת וסינוסיטיס מתרחשים תחת Fingolimod, ברונכיטיס, Kleienpilzflechte (צורה של פטרת עור) ולעתים קרובות מתפתחים זיהומי הרפס. לפעמים נצפה גם קריפטוקוקוזיס (זיהום פטרייתי), כמו דלקת קרום המוח קריפטוקוקלית.

תופעת לוואי חמורה, אך מתרחשת רק מדי פעם, של פינגולימוד היא בצקת מקולרית. מחלת עיניים זו עלולה להוביל לעיוורון אם אינה מטופלת.

השפעה בלתי רצויה נוספת של טיפול בפינגולימוד היא הסיכון המוגבר לסוגים מסוימים של סרטן: לדוגמה, סרטן תאי בסיס, סוג של סרטן עור לבן, ולעתים סרטן עור שחור (מלנומה ממאירה) מתפתחים לעיתים קרובות תחת פינגולימוד.

בנוסף, היו מקרים בודדים של תמונה קלינית נוירולוגית עם נפיחות מוחית (תסמונת אנצפלופתיה הפיכה אחורית), תמונה קלינית עם תגובה חיסונית מוגזמת בלתי מבוקרת (תסמונת המופגוציטית), וקורסים לא טיפוסיים של טרשת נפוצה ב-fingolimod.

סיפונימוד

Siponimod נלקח מדי יום בצורת טבליות.

לפני תחילת הטיפול, יש צורך בבדיקה גנטית של האדם הפגוע. מדובר בניתוח גורמים גנטיים המשפיעים על חילוף החומרים של החומר הפעיל בגוף. על סמך התוצאות, הרופא מחליט כיצד יש לתת מינון של siponimod והאם על המטופל לקבל אותו בכלל.

אוזנימוד

Ozanimod הוא מאפנן קולטן S1P נוסף המשמש לטיפול בטרשת נפוצה. זה נלקח פעם ביום כקפסולה.

פונסימוד

באיחוד האירופי, מאפנן קולטן S1P רביעי אושר לטיפול בטרשת נפוצה התקפית-הפוגה במאי 2021: Ponesimod. כמו שאר הנציגים של סוג זה של סוכנים, זה נלקח פעם ביום.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות דלקות בדרכי הנשימה העליונות, עלייה באנזימי כבד ויתר לחץ דם. תופעות לוואי אחרות כוללות דלקות בדרכי השתן וקוצר נשימה (קוצר נשימה).

קלדריבין

טיפול קלדריבין בטרשת נפוצה מורכב משני מחזורי טיפול הנמשכים על פני שנתיים. שני שלבי מינון קצרי טווח מתוכננים בשנה: בחודשיים רצופים, המטופל נוטל טבלית קלדריבין אחת עד שתיים בכל אחד מארבעה עד חמישה ימים.

זיהומים חמורים התרחשו גם לעתים קרובות יותר במחקרים על חולי טרשת נפוצה שטופלו בקלאדריבין מאשר במשתתפים שקיבלו פלצבו במקום. במקרים בודדים, זיהומים כאלה הובילו למוות.

בנוסף, נמצא כי סרטן מתפתח בתדירות גבוהה יותר בניסויים קליניים ובמעקב ארוך טווח אחר אנשים בטיפול בקלאדריבין.

נטליזומאב

בדרך כלל, נטליזומאב ניתנת כעירוי כל ארבעה שבועות.

תופעות לוואי: תופעות לוואי שכיחות מאוד הן דלקות בדרכי השתן, דלקת אף, כאבי ראש, סחרחורת, בחילות, עייפות (עייפות יתר), וכאבי מפרקים הנקראים. לעתים קרובות מתפתחות כוורות (אורטיקריה), הקאות וחום. מדי פעם מתרחשות תגובות אלרגיות קשות לתרופה.

סיבוך זיהומי נדיר נוסף בטיפול בנטליזומאב הוא זיהומים הקשורים לנגיף הרפס.

אוקרליזומאב

Ocrelizumab הוא גם נוגדן מהונדס גנטית. הוא שייך למה שנקרא נוגדנים אנטי-CD20, שכן הוא נקשר לחלבון שטח ספציפי (CD20) של לימפוציטים B, מה שמוביל לפירוקם. לימפוציטים B מעורבים בפגיעה במעטפת העצבים (מעטפת המיאלין) ובתהליכים של תאי עצב בטרשת נפוצה.

תופעות לוואי: תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא תגובות עירוי (לדוגמה, גירוד, פריחה, בחילות, הקאות, כאבי ראש, חום, צמרמורות, עליה קלה או ירידה בלחץ הדם). הם בדרך כלל מתונים.

מספר מקרים של לוקואנצפלופתיה מתקדמת מולטיפוקל (PML) נצפו בחולי טרשת נפוצה אשר הוחלפו לאחרונה לאוקרליזומאב. רוב אלה טופלו בעבר ב-natalizumab (ראה לעיל).

אופטומומאב

Ofatumumab הוא נוגדן נוסף נגד CD20. אנשים עם טרשת נפוצה מזריקים את החומר הפעיל לעצמם מתחת לעור באמצעות עט מוכן לשימוש. הטיפול מתחיל בשלוש זריקות במרווחים של שבעה ימים. לאחר הפסקה של שבוע, ההזרקה הבאה לאחר מכן, ולאחר מכן נוספת אחת לארבעה שבועות.

כמו בכל הנוגדנים נגד CD20, קיים סיכון כללי שיתרחשו זיהומים אופורטוניסטיים או שזיהום בהפטיטיס B שהחלים יתלקח.

rituximab

Rituximab הוא גם נוגדן אנטי-CD20 ומשמש לעיתים לטיפול בטרשת נפוצה. עם זאת, הוא אינו מאושר רשמית להתוויה זו (לא באיחוד האירופי ולא בשווייץ).

אתה יכול לקרוא עוד על השימוש, תופעות הלוואי והאינטראקציות של rituximab כאן.

אלמטוזומב

החומר הפעיל ניתן כעירוי - בחמישה ימים רצופים בשנה הראשונה ובשלושה ימים רצופים שנה לאחר מכן. במידת הצורך, ניתן גם לתת אלמטוזומאב פעם שלישית ורביעית בשלושה ימים רצופים, בכל מקרה במרווח מינימלי של 12 חודשים מהמתן הקודם. בסך הכל, ניתן אפוא לכל היותר ארבעה מחזורי טיפול.

לאחר שנודעו תופעות לוואי חדשות, חלקן קשות, השימוש באלמטוזומב הוגבל ונקשר לאמצעי זהירות מסוימים. תופעות הלוואי הללו כוללות מחלות מתווכות חיסוניות חדשות (כגון הפטיטיס אוטואימונית, המופיליה A) ותופעות לוואי קרדיווסקולריות חריפות (כגון אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, דימום ריאתי), שהתרחשו עד כה בעיקר יום עד שלושה ימים לאחר עירוי אלמטוזומב.

תרופות אימונותרפיות אחרות

מיטוקסנטרון: תרופה מדכאת חיסון זו מאושרת באיחוד האירופי ובשווייץ לטיפול בטרשת נפוצה. עם זאת, בשל מצב המחקר הירוד והרעילות הגבוהה שלו, הוא משמש רק כסם מילואים במקרים חריגים. תופעות הלוואי החמורות ביותר שלו כוללות נזק ללב וסיכון מוגבר לסרטן דם (לוקמיה).

ציקלופוספמיד: חומר מדכא חיסוני זה ניתן במקרים נדירים גם בטרשת נפוצה, למרות שאין לו אישור למטרה זו ויעילותו במחלה זו לא הוכחה מספיק. לכן, אותו דבר חל כאן כמו לגבי מתוטרקסט: ציקלופוספמיד צריך להינתן רק לחולים שיש להם מחלה משנית בנוסף לטרשת נפוצה הדורשת טיפול בחומר זה. אתה יכול ללמוד עוד על cyclophosphamide כאן.

עד כה אושרה רק תרופה אחת לטיפול בטרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית - אוקרליזומאב. לפי ההנחיה הנוכחית, רופאים צריכים להשתמש גם ב-rituximab במידת הצורך, גם אם אין לו אישור לטרשת נפוצה (שימוש מחוץ לתווית, כלומר מחוץ לאישורו).

אולם במקרים בודדים, טיפול אימונותרפי מתאים מוצדק גם בקבוצת גיל זו (מוגבלת לשנתיים) אם דרגת הנכות עולה במהירות אצל אדם שנפגע ואובדן העצמאות קרוב.

אימונותרפיה בטרשת נפוצה מתקדמת משנית (SPMS)

רק במקרים חריגים על הרופא לרשום מיטוקסנטרון עבור SPMS פעיל, מכיוון שחומר זה גורם לעיתים לתופעות לוואי ניכרות (ראה לעיל).

אימונותרפיה בתסמונת מבודדת קלינית (CIS).

אנשים שחווים הישנות עם תסמינים של טרשת נפוצה בפעם הראשונה מבלי לעמוד בכל הקריטריונים האבחוניים לטרשת נפוצה צריכים לקבל אימונותרפיה. עם זאת, רק חלק מהאינטרפרונים בטא וגלאטירמר אצטט אושרו לטיפול בתסמונת מבודדת קלינית כזו (CIS).

משך הטיפול האימונותרפי

לכן, לאחר פרק זמן מסוים, הרופא והאדם המושפע בעצמם צריכים להחליט יחד אם הם רוצים להפסיק את הטיפול האימונותרפי על בסיס ניסוי.

קיים משך טיפול מוגבל אפריורי עבור alemtuzumab (מקסימום ארבעה מחזורי טיפול) וקלדריבין (מקסימום שני מחזורי טיפול). אם המטופלים אינם מראים פעילות מחלה כלשהי לאחר סיום טיפול כזה, על הרופא בתחילה לא לרשום תרופות אימונותרפיות אחרות. עם זאת, מומלץ לבצע בדיקות סדירות.

טיפולים אחרים

תאי גזע מדם מתקבלים מגופו של האדם הפגוע – כלומר תאי גזע שמייצרים את תאי הדם השונים. מערכת החיסון נהרסת לאחר מכן באמצעות תרופות, כמו אלו המשמשות בכימותרפיה של סרטן. לאחר מכן האדם הפגוע מקבל בחזרה את תאי הגזע שהוסרו בעבר באמצעות עירוי. לאחר מכן אלה בונים מערכת המטופואטית חדשה - ובכך גם מערכת חיסונית תאית חדשה.

בגרמניה, אוסטריה וכמה מדינות אחרות באיחוד האירופי, aHSCT אינו מאושר כיום לטיפול בטרשת נפוצה, אך הוא נמצא במדינות אחרות (לדוגמה, שוודיה). בשווייץ, aHSCT קיבלה אישור לטיפול בטרשת נפוצה בשנת 2018, בכפוף לתנאים מסוימים.

אם יש מחסור מוכח של ויטמין D, הגיוני לפצות על כך, למשל בתכשיר ויטמין D. ניתן לשקול נטילת תכשיר כזה גם אם אין מחסור בוויטמין D. עם זאת, צריך להיות ברור למי שנפגע שעדיין לא הוכחה לצריכת ויטמין D השפעה חיובית על מהלך של טרשת נפוצה.

טיפול סימפטומטי

טרשת נפוצה גורמת למגוון רחב של תסמינים. אמצעים ממוקדים עוזרים להקל על תסמינים אלו ובכך לשפר את איכות החיים של הנפגעים. לכן טיפול סימפטומטי הוא חלק הכרחי בטיפול בטרשת נפוצה. בנוסף לתרופות, הוא כולל גם אמצעים לא תרופתיים כמו פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור ופסיכותרפיה.

פיזיותרפיה

ספסטיות - שרירים מתוחים פתולוגית, נוקשים, תפוסים שלעתים קרובות גם כואבים - היא סימפטום שכיח של טרשת נפוצה. פיזיותרפיה קבועה יכולה להקל על ספסטיות והשפעותיה.

אנשים הסובלים מפגיעה בקואורדינציה של תנועותיהם (אטקסיות) עקב טרשת נפוצה נהנים אף הם מטיפול פיזיותרפי רגיל. המטרה כאן היא לקדם תיאום.

לעתים קרובות זה שימושי עבור אנשים עם טרשת נפוצה לבצע באופן קבוע בבית את התרגילים השונים שהם מתרגלים עם הפיזיותרפיסט שלהם (לדוגמה, אימון רצפת האגן או תרגילים להתכווצויות שרירים). המטפל נותן הנחיות מתאימות לאימון עצמאי.

ארגו תרפיה

לדוגמה, ריפוי בעיסוק מומלץ לפגיעה בקואורדינציה של התנועה (אטקסיה) ורעידות לא רצוניות, קצביות. בעזרת המטפל, נפגעים מתרגלים בין היתר תנועות רגילות וחוסכות אנרגיה ומתאמנים אחיזה ממוקדת לחפצים. במקרה של נכות קיימת, הם גם לומדים איך להתמודד איתה ועוברים ל"תנועות תחליפיות.

טיפול ארגו-תרפיה בדרך כלל אינו הופך את הלקות הגוף והמוח. אבל זה כן עוזר לנפגעים להישאר עצמאיים זמן רב ככל האפשר. לשם כך, אנשים עם טרשת נפוצה זקוקים לסבלנות וחייבים להתאמן - עם ובלי מטפלים.

טיפול תרופתי לתסמינים

במידת הצורך, הרופאים משתמשים גם בתרופות כדי להקל על תסמיני טרשת נפוצה שונים - בדרך כלל נלווים לאמצעים שאינם תרופתיים. כמה דוגמאות:

• תרופות נגד ספסטיות (כגון בקלופן, טיזאנידין) לספסטיות.
• תרופות אנטי-כולינרגיות (למשל טרוספיום כלוריד, טולטרודין, אוקסיבוטינין) לפעילות יתר של שלפוחית ​​השתן
• Desmopressin עבור הטלת שתן בלילה (נוקטוריה) או הטלת שתן תכופה עם בדרך כלל רק כמויות קטנות של שתן (pollakiuria)
• משככי כאבים, למשל לכאבי ראש וכאבי עצבים
• מעכבי PDE-5 (כגון סילדנפיל) לבעיות זיקפה
• תרופות נוגדות דיכאון (במיוחד מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים, SSRI) למצבי רוח דיכאוניים

שיקום

לשם כך, רופאים ומטפלים מנסים, למשל, להעלים או לפחות לשפר את הליקויים הקיימים בפעילויות היומיומיות (למשל, הליכה, הלבשה או היגיינה אישית).

בהתאם לכך, על רופאים להציע שיקום לאנשים עם טרשת נפוצה במצבים הבאים:

• במקרה של פגיעה מתמשכת, משמעותית מבחינה תפקודית לאחר הישנות טרשת נפוצה.
• כאשר קיים איום של אובדן תפקודים חשובים ו/או עצמאות ו/או עלייה משמעותית בתפקוד לקוי פיזי או פסיכוסומטי במהלך המחלה
• כאשר קיים איום של אובדן השתלבות חברתית ו/או תעסוקתית
• לבעלי מוגבלויות קשות עם טרשת נפוצה עם מטרות טיפול מוגדרות בבירור וצורך בטיפול בינתחומי

רב-שבועי ורב-מודאלי

כדי להשיג מטרות אלו, יש צורך בשיקום רב-שבועי ורב-מודאלי. משמעות "מולטימודלית" היא שתכנית הגמילה מורכבת מאבני בניין שונות - מותאמות באופן אישי לכל אדם שנפגע. אבני הבניין הנפוצות של שיקום טרשת נפוצה כוללים:

• פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה
• ארגו תרפיה
• ריפוי בדיבור
• טכניקות ניהול מחלות
• הפעלת טיפול טיפולי לקידום מיומנויות חיי היומיום
• הדרכה ומידע על המחלה, טיפול והיבטים נוספים

אשפוז או אשפוז

באופן עקרוני, שיקום טרשת נפוצה אפשרי באישפוז או אשפוז במתקני שיקום מתאימים. מכריעים במקרה הפרטני הם היקף הליקויים הקיימים ויעדי השיקום הפרטניים.

לפעמים טיפול במרפאה מיוחדת לטרשת נפוצה הוא שימושי, כאשר טיפול מולטי-מודאלי אינטנסיבי נוסף אפשרי (טיפול מורכב בטרשת נפוצה). זה המקרה עם תסמינים מורכבים או מחלות נלוות, אשר חייב להיות בירור רפואי מיידי או דורשים אמצעי טיפול רפואי נוספים.

שיטות ריפוי משלימות ואלטרנטיביות

שיטות ריפוי משלימות ואלטרנטיביות מעוררות לעיתים קרובות עניין מיוחד בקרב אנשים עם מחלות כרוניות כגון טרשת נפוצה. הומאופתיה, צמחי מרפא (פיטותרפיה), דיקור סיני - אנשים רבים תולים תקווה גדולה בשיטות אלו ואחרות.

היעילות של שיטות ריפוי משלימות ואלטרנטיביות (באופן כללי או לטרשת נפוצה) לרוב אינה מוכחת מדעית. יתכנו גם סיכונים הקשורים לשיטות מסוימות.

הטבלה הבאה מפרטת מבחר של הליכים חלופיים/משלימים המשמשים בטרשת נפוצה:

שִׁיטָה	הערכה
אקופונקטורה	משמש לעתים קרובות מאוד כתוספת (משלימה) לטיפול בטרשת נפוצה. ניסיון להקל על הכאב בעזרתו, למשל, יכול להועיל.
אקופרסורה	זה נכון גם כאן לגבי דיקור סיני.
הסרת אמלגם
דיאטות מסוימות	אף דיאטה לא הוכחה כבעלת השפעה חיובית על מהלך ותסמיני טרשת נפוצה. מומחים ממליצים בדרך כלל על תזונה מגוונת ומאוזנת עם הרבה ירקות טריים, פירות, דגים ושומנים בלתי רוויים, אך מעט בשר ושומן.
טיפול בארס דבורים (טיפול ב-API)
שילובי אנזימים / טיפול באנזימים טיפול באנזימים	אמור לפרק קומפלקסים חיסוניים גורמי מחלות. עם זאת, מחקר רחב היקף לא הצליח להוכיח יעילות בטרשת נפוצה.
טיפול בתאים טריים	סיכון לאלרגיות חמורות (עד כשל במחזור הדם) וסיכון לזיהום. לכן נחשב מסוכן ולא רצוי!
הומיאופתיה
חיסון (הגברת התגובה החיסונית)	נושאת סיכון לזיהום ואלרגיה וסיכון להחמרת טרשת נפוצה. לכן מסוכן ולא רצוי!
טיפול תאי גזע תוך-תיקלי	הזרקה של תאי הגזע של הגוף עצמו לתוך תעלת עמוד השדרה. נושאת סיכון לתופעות לוואי קשות עד קטלניות. לכן מסוכן ולא רצוי!
ארס של נחש	נושאת סיכון לאלרגיות חמורות. לכן נחשב מסוכן ולא רצוי!
השתלת מוח חזיר בדופן הבטן
טאי צ'י	התרגילים, המבוצעים באיטיות ובמכוון, יכולים להשפיע לטובה על כמה תסמיני טרשת נפוצה, כגון פגיעה בקואורדינציה התנועה תיאום תנועה (אטקסיה).
צ'י קונג	חלק מהרפואה הסינית המסורתית (TCM). לתרגילים יש אפקט משחרר מתחים ומרגיע, שיכול לתמוך בטיפול בטרשת נפוצה.
טיפול בחמצן היפרברי (חמצן היפרברי)	אמור לעצור את התקדמות הטרשת הנפוצה, אך זה לא הוכח במחקרים.
לבונה
קְטוֹרֶת	פעולה אנטי דלקתית. תוצאות טובות במחלות מעי דלקתיות ודלקת מפרקים שגרונית. אין מחקרים על יעילות בטרשת נפוצה.
יוגה	התרגילים השונים (כגון לתנועה, קואורדינציה, הרפיה) יכולים להשפיע לטובה על תסמינים כמו ספסטיות ועייפות.

מהלך המחלה ופרוגנוזה

עם זאת, לא ניתן לחזות מה תהיה הפרוגנוזה לטרשת נפוצה במקרים בודדים. עם זאת, יש כמה אינדיקציות. לדוגמה, הגורמים הבאים מדברים על מהלך שלילי למדי של המחלה:

• ממין זכר
• הופעת מחלה מאוחרת יותר
• הופעת מחלה עם תסמינים מרובים
• תסמינים מוטוריים מוקדמים, תסמינים במוח הקטן כגון רעד כוונה, או תסמיני סוגר כגון בריחת שתן.
• תדר דחף גבוה

דבר אחד בטוח: ניתן להשפיע לטובה על מהלך המחלה אם הנפגע יקבל טיפול מקצועי ועקבי וכן תמיכה מסביבתו החברתית. לא פחות חשוב הוא שיתוף הפעולה של המטופל באמצעי הטיפול השונים. עם זאת, נדרשת חוש פרופורציה: אם המטופלים שאפתניים מדי ורוצים "יותר מדי", כוחם המוגבל נשחק ומאגרי האנרגיה שלהם מותשים בטרם עת.