סקירה קצרה
- מהי neuromyelitis optica (NMO)? מחלה נדירה עם בעיקר דלקת אפיזודית במערכת העצבים המרכזית, בעיקר בעצב הראייה, בחוט השדרה ובגזע המוח. כיום, הרפואה מדברת על הפרעות בספקטרום של neuromyelitis optica spectrum (NMOSD) ובכך מתייחסת לתמונות קליניות הקשורות זו לזו.
- תסמינים: דלקת בעצב הראייה עם ראייה מופחתת ואף עיוורון; דלקת בחוט השדרה עם הפרעות תחושתיות, כאבים, חולשת שרירים, שיתוק ואפילו פרפלגיה; תסמינים אפשריים אחרים כוללים שיהוקים מתמשכים, בחילות, הקאות וכו'.
- אבחון: היסטוריה רפואית, הדמיית MRI, בדיקות דם ונוזל השדרה, בדיקות נוגדנים, בדיקות נוספות לשלילת מחלות אחרות (כגון טרשת נפוצה) במידת הצורך.
- טיפול: טיפול חוזר בקורטיזון ו/או "שטיפת דם"; טיפול ארוך טווח כדי למנוע הישנות נוספות (למשל עם נוגדנים המיוצרים באופן מלאכותי כגון אקוליזומאב וריטוקסימאב או מדכאים חיסוניים כגון אזתיופרין). טיפול בתסמינים.
- פרוגנוזה ותוחלת חיים: הישנות חוזרות, לעיתים קשות, מהן לרוב החולים אינם מחלימים לחלוטין. זה יכול להוביל במהירות לנכות קבועה. אם לא מטופלים, עד 30 אחוז מהחולים מתים בחמש השנים הראשונות.
מהי neuromyelitis optica (NMO)?
בנוסף ל-NMO הידוע מזמן, יש צורות אחרות או מספר מחלות דומות מאוד. כיום, רופאים מסכמים אותם תחת המונח neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD):
בכל המקרים מדובר בדלקות מתווכות אוטואימוניות במערכת העצבים המרכזית עם מהלך חזרתי ברובו. עצב הראייה, חוט השדרה וגזע המוח מושפעים במיוחד. הדלקת שם גורמת לתסמינים נוירולוגיים שלעיתים מובילים לנכויות פיזיות קשות.
אתה יכול לגלות עוד על הדמיון וההבדלים בין NMOSD לטרשת נפוצה כאן.
מי סובל מ-NMOSD?
אנשים הסובלים מהפרעות בספקטרום ה- neuromyelitis אופטיקה סובלים לרוב גם ממחלות אוטואימוניות אחרות. אלה כוללים, למשל, מחלת מוח הקשורה לדלקת אוטואימונית של בלוטת התריס, תסמונת Sjögren ומיאסטניה גרביס.
פרוגנוזה ותוחלת חיים
הפרעות בספקטרום הנוירומיאליטיס אופטיקה הן מחלות כרוניות וטרם ניתנות לריפוי. בדרך כלל חשוב להתחיל טיפול מוקדם ככל האפשר בכל שלב של המחלה. מצד אחד, זה מקל על ניהול ההתקפים הקשים לעתים קרובות. מצד שני, ניתן להפחית את הסיכון להישנות נוספות.
NMOSD יכול גם להשפיע על תוחלת החיים: אם המחלה נשארת לא מאובחנת או לא מטופלת, עד 30 אחוז מהנפגעים מתים מאי ספיקת נשימה (כתוצאה מדלקת בחוט השדרה) בחמש השנים הראשונות להופעת המחלה.
Neuromyelitis optica (NMO): תסמינים
הפרעות בספקטרום הראייה של נוירומיאליטיס (NMOSD) עלולות לגרום לתסמינים כגון הפרעות ראייה, חולשת שרירים, שיתוק, הפרעות תחושתיות בעור, בריחת שתן, שיהוקים או בחילות והקאות.
התסמינים המדויקים תלויים באילו אזורים של מערכת העצבים המרכזית מודלקים.
דלקת בחוט השדרה (מיאליטיס): הפרעות תחושתיות, חולשת שרירים ושיתוק עד פרפלגיה הן השלכות של NMOSD של חוט השדרה. לחולים יש לעתים קרובות גם כאבי ירי (כאבי עצב) וייתכן שלא יוכלו להחזיק את השתן והיציאות שלהם.
תסמונת אזור פוסטרמה: לפעמים חלקים במוח מתדלקים גם במחלת neuromyelitis optica spectrum - למשל אזור פוסטרמה בחלק האחורי של גזע המוח. זה בא לידי ביטוי בפרקים של שיהוקים לא מוסברים או בחילות והקאות.
תסמונת דיאנצפלית: היא מתבטאת בהתקפי שינה פתאומיים (נרקולפסיה), הפרעות בוויסות טמפרטורת הגוף ו/או תת-תפקוד של בלוטת יותרת המוח.
תסמונת מוחית: בחלק מחולי NMOSD, רקמת העצבים בהמיספרות המוחיות הופכת לדלקתית. זה יכול להתבטא בשיתוק לא שלם (פארזיס), הפרעות בדיבור, כאבי ראש והתקפים אפילפטיים.
בעיקר קורס התקפי-הפוגה
התסמינים של הפרעת הספקטרום האופטית של neuromyelitis שתוארו לעיל יכולים להיות חמורים יותר או פחות ולרוב מתרחשים בפרקים. ההתקף השני מתרחש בממוצע שמונה עד שנים עשר חודשים לאחר הראשון; עם זאת, מרווח הזמן יכול להיות גם שנים.
ההתקפים של NMOSD אגרסיביים משמעותית מאלו של טרשת נפוצה. גם לאחר ההתקפים הראשונים, הנפגעים עלולים לסבול מנכויות קשות קבועות (למשל עיוורון, שיתוק).
נדיר שלחולי NMOSD אין יותר הישנות לאחר המחלה הראשונה. רופאים מדברים אז על מחלת נוירומיאליטיס אופטית מונופאזית.
NMOSD נשלל אם המחלה ממשיכה להחמיר ללא הישנות. קורסים כאלה מוכרים מטרשת נפוצה, אך הם במקרה הטוב מקרים בודדים של NMOSD.
Neuromyelitis optica: גורמים
במקרה של מחלות neuromyelitis optica spectrum, מדובר בנוגדנים מסוג אימונוגלובולין G המכוונים נגד אקוופורין-4 (AQP-4). זהו חלבון המשמש כתעלת מים בממברנה של תאים מסוימים - בעיקר בעצב הראייה ובחוט השדרה, אך גם בגזע המוח ובאזורים נוספים.
כתוצאה מכך, הדלקת מתפשטת סביב התאים הפגועים: מעטפות המגן (מעטפות המיאלין) של סיבי העצב נהרסות (דה-מיאלינציה) ותהליכים עצביים (אקסונים) נפגעים ישירות.
ניתן לזהות נוגדנים נגד AQP-4 ברוב, אך לא בכל החולים. אם מתקיימים קריטריונים מסוימים, רופאים עדיין יכולים לאבחן NMOSD (ראה להלן).
Neuromyelitis optica: בדיקות ואבחון
אם יש לך תסמינים המעידים על פגיעה עצבית, מומחה למחלות של מערכת העצבים הוא האדם הנכון להתייעץ. הוא או היא ישאלו תחילה על התסמינים המדויקים וההיסטוריה הרפואית הקודמת (אנמנזה).
הדמיה
באמצעות MRI (הדמיית תהודה מגנטית או הדמיית תהודה מגנטית), הרופא מצלם תמונות של המוח (כולל עצב הראייה) וחוט השדרה. לרוב נותנים לחולים גם חומר ניגוד. זה מאפשר לרופא לזהות טוב יותר שינויים פתולוגיים (למשל כתמים שנראים בהירים עקב חומר הניגוד, מה שעלול להצביע על דלקת).
במקרה של דלקת הקשורה ל-NMOSD, האזור הפגוע של חוט השדרה יכול להשתרע לאורך על פני שלושה או יותר מקטעי גוף חוליות (גופים/עצמות החוליות מקיפות את חוט השדרה ולכן משמשים כמעין סרגל לפגיעה בחוט השדרה ). רופאים מדברים אז על "מיאליטיס רוחבית נרחבת אורכית" (קרא עוד על כך במאמר Transverse myelitis).
בדיקות דם ונוזל מוחי
בדיקה של נוזל השדרה (אבחון CSF) במהלך פרק של NMOSD מראה לעתים קרובות על ספירת תאים מוגברת. עם זאת, לפלוציטוזיס כזו יכולות להיות גם סיבות רבות אחרות.
ב-NMOSD, דפוסי חלבון מסוימים (מה שנקראים רצועות אוליגוקלונליות) ניתנות לזיהוי בנוזל השדרה לעתים נדירות או רק זמנית - בניגוד לטרשת נפוצה, למשל, שבה דפוסי חלבון כאלה נמצאים כמעט תמיד. רצועות אוליגוקלונליות אינן נדירות גם במחלות דלקתיות כרוניות אחרות של מערכת העצבים המרכזית.
בדיקת נוגדנים
נוגדני Aquaporin-4 נמצאים אצל הרבה מאוד אנשים עם NMOSD (בסביבות 80 אחוז). עם זאת, ישנם גם אנשים שאין להם נוגדנים AQP-4 אך עדיין סובלים מהפרעה בספקטרום ה- neuromyelitis optica spectrum.
אם בדיקה ראשונית לנוגדני AQP-4 שלילית והרופאים עדיין חושדים ב-NMOSD, הם בדרך כלל חוזרים על הבדיקה. לאחר מכן מחפשים את הנוגדנים AQP-4 במעבדה אחרת ו/או בהליך בדיקה שונה ו/או בזמן אחר.
כחלק מהבהרת ה-NMOSD, לרופאים תמיד נקבעים בדם נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA). נוגדנים עצמיים אלו מופיעים במחלות אוטואימוניות שונות, כגון אלו של רקמת החיבור (קולגנוזות). מצד אחד, הם מהווים אבחנה חלופית אפשרית (אבחון דיפרנציאלי) ל-NMOSD. מצד שני, תיתכן גם חפיפה בין קולגנוזות להפרעה בספקטרום neuromyelitis optica עם נוגדנים AQP-4 - מבחינת כימיה ותסמינים במעבדה.
במקרים בודדים, ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות, במיוחד כדי לשלול אבחנה מבדלת. אלה עשויים לכלול, למשל, בדיקות דם נוספות או הליכי הדמיה (כגון צילומי רנטגן).
קריטריונים לאבחון עבור NMOSD
NMOSD עם נוגדני AQP-4
רופאים מדברים על מחלת neuromyelitis optica spectrum עם נוגדנים AQP-4 כאשר כל הקריטריונים הבאים מתקיימים:
1. קיים לפחות אחד מששת ביטויי המחלה האופייניים ("סימפטומים הליבה"). אלו הם:
- דלקת עצב הראייה (דלקת של עצב הראייה)
- דלקת חריפה של חוט השדרה (מיאליטיס חריפה)
- תסמונת פוסטרמה באזור חריפה (שיהוקים או בחילות והקאות ללא הסבר אחר)
- תסמונת גזע מוח חריפה
- נרקולפסיה סימפטומטית או תסמונת דיאנצפלית חריפה עם נגע טיפוסי ל-NMOSD בדיאנצפלון הניתן לזיהוי באמצעות MRI
- תסמונת מוחית סימפטומטית עם נגע מוחי אופייני ל-NMOSD הניתן לזיהוי ב-MRI
2. נוגדני AQP-4 נמצאים בסרום הדם.
NMOSD ללא נוגדני AQP-4 או עם סטטוס נוגדן לא ידוע
בהיעדר נוגדני AQP-4 או אם מצב הנוגדנים אינו ידוע, הרופאים עדיין יכולים לאבחן NMOSD - בתנאי שהקריטריונים הבאים מתקיימים:
1. לא נמצאו נוגדני AQP-4 בדם או שמצב הנוגדנים אינו ידוע.
2. מחלות אחרות אינן גורם אפשרי (לא נכללו אבחנות דיפרנציאליות)
3. לפחות שניים מששת תסמיני הליבה קיימים כתוצאה מהתקף אחד או יותר, לפיו יש לעמוד בכל שלוש הדרישות הבאות:
- לפחות אחד מתסמיני הליבה הוא דלקת עצב הראייה או דלקת בחוט השדרה על פני שלושה מקטעי גוף חולייתיים לפחות (מיאליטיס נרחב) או תסמונת אזור פוסטרמה.
- יש לעמוד בקריטריונים נוספים של MRI (למשל עדות לנזק באזור הפוסטרמה אם למטופל יש אפיזודות לא מוסברות של שיהוקים או בחילות והקאות).
Neuromyelitis optica: טיפול
בהפרעות בספקטרום neuromyelitis optica, קיים גם טיפול בהישנות וגם טיפול ארוך טווח. בנוסף, הרופאים מטפלים בתסמינים של NMOSD כגון כאבים ותפקוד לקוי של שלפוחית השתן או המעי לפי הצורך.
טיפול הישנות
טיפול התקפי ב-NMOSD מבוסס על טיפול בטרשת נפוצה: חולי NMOSD מקבלים גלוקוקורטיקואידים ("קורטיזון") ו/או אפרזיס (שטיפת דם) בהקדם האפשרי לאחר הופעת הישנות המחלה.
באפרזה (הפרדת פלזמה), נוגדנים מוסרים מדם החולה במספר מחזורים. קיימות שתי שיטות לכך (פלסמפרזיס וספיחה חיסונית), שהן דומות ביעילותן.
שטיפת דם בחולי NMOSD אינה תלויה בשאלה אם יש להם נוגדנים עצמיים בדם או לא. זה יכול להיות שימושי כמו:
- טיפול קו שני לאחר טיפול בקורטיזון אם התסמינים הנוירולוגיים לא השתפרו במידה מספקת או אפילו החמירו. לפעמים רופאים מתחילים גם באפרזה בזמן שהטיפול בקורטיזון עדיין נמשך.
- טיפול קו ראשון אם המטופלים הגיבו היטב לאפרזה בהתקפים קודמים או אם ה-NMOSD מופיע בצורה של דלקת בחוט השדרה (מיאליטיס).
טיפול ארוך טווח
האימונותרפיה המדויקת תלויה במטופל האישי. הגורם המכריע הוא לפעמים האם נמצא או לא נוגדני AQP4 בדם החולה. הרופאים לוקחים בחשבון גם גורמים נוספים כמו פעילות המחלה וגיל החולה.
באופן עקרוני, ניתן לשקול, בין היתר, את החומרים הפעילים הבאים לטיפול ארוך טווח ב-NMOSD:
Eculizumab: זהו נוגדן המיוצר באופן מלאכותי המעכב את מערכת המשלים - מנגנון ההגנה שבסופו של דבר פוגע במערכת העצבים ב-NMOSD. Eculizumab ניתנת כעירוי. תופעות הלוואי כוללות לרוב כאבי ראש ודלקות בדרכי הנשימה העליונות. הסיכון החשוב ביותר הוא התרחשות של זיהומים חמורים.
Tocilizumab: נוגדן המיוצר באופן מלאכותי החוסם את אתרי העגינה של חומר השליח אינטרלוקין-6. זה מתווך תגובות דלקתיות ב-NMOSD ומבטיח שלימפוציטים B מבשילים לתאי פלזמה, שלאחר מכן משחררים נוגדנים (אוטומטיים). החומר הפעיל ניתן בדרך כלל כעירוי, לעיתים גם כזריקה מתחת לעור. תופעות לוואי אפשריות כוללות עלייה בזיהומים ועלייה ברמות השומנים בדם.
Inebilizumab: נוגדן נוסף המיוצר באופן מלאכותי. כמו rituximab, הוא נקשר ללימפוציטים מסוג B, אך לחלבון משטח אחר (CD19). ההשפעה נשארת זהה: תאי חיסון אחרים הורסים את תא B המדובר. רופאים נותנים אינביליזומאב כעירוי. תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות זיהומים (כגון דלקות בדרכי השתן), כאבי פרקים וגב ותגובות הקשורות לעירוי (כאבי ראש, בחילות, נמנום, קוצר נשימה, חום, פריחה וכו').
Azathioprine: חומר פעיל זה הוא מדכא חיסון, כלומר יכול לדכא תגובות חיסוניות. תוכל לקרוא עוד על אופן הפעולה שלו, השימוש ותופעות הלוואי האפשריות כאן.
מבין החומרים הפעילים שהוזכרו, רק eculizumab, satralizumab ו- inebilizumab אושרו עד כה לטיפול ב-NMOSD באיחוד האירופי, ו-eculizumab ו- satralizumab בשווייץ. רופאים משתמשים בחומרים הפעילים הלא מאושרים "לא תווית" בחולי NMOSD.
זה יכול לקחת עד מספר חודשים עד שהאימונותרפיה תראה את השפעתו המלאה (בהתאם למרכיבים הפעילים בהם נעשה שימוש). מסיבה זו ניתנות למטופלים גם טבליות קורטיזון בשלב הראשוני למניעת התלקחויות. הם לוקחים את הטבליות במשך שלושה עד שישה חודשים במינונים הולכים ופוחתים.
אפשרות טיפול נוספת, במיוחד במקרים מסוימים, היא עירוי עם מינונים גבוהים של נוגדנים, הידועים בשם אימונוגלובולינים תוך ורידי (IVIG). רופאים נותנים אותם אם, למשל, זיהום חמור מהווה מכשול לטיפול מדכא חיסון. אלה שנפגעו, כולל ילדים, מקבלים בדרך כלל את IVIG פעם בחודש. האימונוגלובולינים נועדו אז להשפיע באופן חיובי על תגובות חיסון.
