מיאלופיברוזיס: תיאור, קורס, טיפול

סקירה קצרה

• מהי מיאלופיברוזיס? מיאלופיברוזיס היא מחלה כרונית ומתקדמת שבה מח העצם הופך לרקמת חיבור ובכך מאבד את יכולתו לייצר תאי דם.
• מהלך המחלה ופרוגנוזה: מהלך המחלה משתנה מפרט לפרט. המחלה ניתנת לריפוי רק במקרים נדירים, אך לרוב מתקדמת לאט.
• טיפול: הטיפול נועד להקל על התסמינים ולשפר את איכות החיים. Watch & Wait (המתן ופנה לרופא שלך לבדיקות סדירות), טיפול תרופתי (טיפול ממוקד במה שנקרא מעכבי JAK), הקרנות או הסרת הטחול, השתלת תאי גזע.
• גורמים: מיאלופיברוזיס נגרמת על ידי שינויים בגנים בתאים ההמטופואטיים של מח העצם. איך זה קורה ברובו לא ידוע.
• גורמי סיכון: אין גורמי סיכון המעדיפים את התפתחות המחלה, אך לחלק מהאנשים הנגועים יש נטייה תורשתית לפתח מיאלופיברוזיס.
• תסמינים: עייפות, קוצר נשימה, דפיקות לב, נטייה לזיהומים חוזרים וקרישי דם, דימום בעור ובריריות, ירידה במשקל, כאבים בבטן העליונה, כאבי ראש, חום, הזעות לילה.
• אבחון: בדיקת דם (לעיתים קרובות ממצא מקרי!), ביופסיה של מח עצם, אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת של טחול וכבד, בדיקה גנטית מולקולרית

מהי מיאלופיברוזיס?

מיאלופיברוזיס הוא השם שניתן על ידי רופאים למחלה כרונית שבה מח העצם הופך לרקמת חיבור ומאבד את יכולתו לייצר תאי דם. המונח נגזר מהמילה היוונית myelós למח עצם. פיברוזיס מתאר התפשטות חריגה של רקמת חיבור באיברים.

שמות אחרים למיאלופיברוזיס כוללים "אוסטאומילופיברוזיס" (OMF), "מחלה מיאלופיברוזיס כרונית" (CMPE) ו"מיאלופיברוזיס כרונית אידיופטית" (CIMF). עם זאת, מונחים אלו מיושנים ולא היו בשימוש בחוגים רפואיים מזה מספר שנים.

כיצד פועלת היווצרות דם תקינה?

מוח העצם הוא האיבר ההמטופואטי העיקרי של הגוף. הוא מורכב מרקמת חיבור ותאי גזע שבין השאר יוצרים תאי דם. הוא נמצא בעיקר בעצמות ארוכות (למשל עצם הזרוע ועצם הירך), בגופי החוליות ובעצמות האגן. תאי דם פונקציונליים מבשילים מתאי הגזע באמצעות מספר שלבי ביניים. אלה כוללים תאי דם אדומים ולבנים וטסיות דם. רופאים מתייחסים לתהליך היווצרות תאי דם כאל המטופואיזיס.

מה קורה במיאלופיברוזיס?

על מנת בכל זאת לייצר תאי דם חדשים, ההמטופואזה מועברת לאיברים אחרים (טחול, כבד). רופאים מתייחסים לזה כהמטופואזה חוץ-מדולרית (המתרחשת מחוץ למח העצם). בהתחלה עדיין אפשר לענות על הצורך בתאי דם. בשלבים מאוחרים יותר של מיאלופיברוזיס, הכבד והטחול אינם מסוגלים עוד לייצר מספיק תאים - היווצרות תאי דם נעצרת.

צורות של מיאלופיברוזיס

יחד עם פוליציטמיה ורה (PV) וטרומבוציטמיה חיונית (ET), myelofibrosis שייכת לקבוצת "ניאופלזמות מיאלופרוליפרטיביות כרוניות" (MPN). המאפיין המשותף שלהם הוא שבכל המחלות מיוצרים תאי דם מוגברים או תאי רקמת חיבור במח העצם.

מיאלופיברוזיס מתרחשת בשתי צורות:

מיאלופיברוזיס ראשונית (PMF): מיאלופיברוזיס ראשונית מתפתחת באופן אקראי במהלך החיים, ללא מחלה קודמת. זוהי הצורה הנפוצה ביותר של מיאלופיברוזיס.

מיאלופיברוזיס משנית (SMF): מיאלופיברוזיס משנית מתפתחת ממחלה קיימת (PV או ET).

תדר

האם מיאלופיברוזיס קטלני/ניתן לריפוי?

קורס

מהלך המיאלופיברוזיס משתנה מאוד ממטופל למטופל. לא ניתן לחזות באיזה חולה המחלה תעבור מהלך הדרגתי יותר ובאיזה חולה היא תתקדם מהר יותר. הצהרה כללית לגבי תוחלת החיים אינה אפשרית אפוא. בעוד שחלק מהחולים חיים שנים רבות ללא תסמינים, המחלה מתקדמת במהירות אצל אחרים ובסופו של דבר מסתיימת באופן קטלני לאחר חודשים עד מספר שנים. סיבות המוות השכיחות ביותר הן המעבר ללוקמיה מיאלואידית חריפה, מחלות לב וכלי דם וזיהומים.

פרוגנוזה

המהלך האישי של המחלה הוא קריטי לפרוגנוזה של מיאלופיברוזיס. זה כולל גורמים כמו גיל החולה, התסמינים המתרחשים וערכי הדם (מספר תאי דם, ערך המוגלובין). גורם נוסף בפרוגנוזה הוא האם ועד כמה המטופל מגיב לטיפול.

למרות תרופות מודרניות ואפשרויות טיפול שונות, מיאלופיברוזיס ניתנת כיום לריפוי עם תרופות רק במקרים נדירים ורק עם השתלת תאי גזע. בכ-20 אחוז מכלל החולים, מיאלופיברוזיס מתקדמת ללוקמיה חריפה (סרטן דם) למרות הטיפול.

כיצד מטפלים במיאלופיברוזיס?

טיפול בשלב מוקדם של המחלה

צפה והמתן: לא כל חולה זקוק לטיפול תרופתי מיידי. בחולים שאין להם תסמינים, הרופא בדרך כלל ממתין ומבצע בדיקות סדירות. המטופל מקבל טיפול רק כאשר מופיעים התסמינים הראשונים. אם המטופל והרופא מחליטים על אסטרטגיית "צפה והמתן", חשוב לשמור על פגישות הבקרה המוסכמות (למשל, בדיקות דם) ולצפות לתסמינים אופייניים.

תרופות המדכאות יצירת תאי דם חדשים: בתחילת המחלה מח העצם עדיין מייצר תאי דם רבים. בשלב זה, ייתכן שיהיה צורך להשתמש בתרופות המדכאות יצירת תאי דם חדשים.

טיפול בשלב מאוחר של המחלה

ככל שהמחלה מתקדמת, פחות ופחות תאי דם מיוצרים, וכתוצאה מכך לאנמיה ותסמיני המיאלופיברוזיס האופייניים.

עירוי דם: עירויי דם עוזרים לשמור על יציבות מספר תאי הדם האדומים ולהקל על תסמיני האנמיה (חיוורון, עייפות, קשיי נשימה).

אינטרפרונים: תוצאות דומות כמו עם מעכבי JAK (הפחתת הטחול) מושגות עם מה שנקרא אינטרפרונים. הם משמשים בעיקר בצורות מוקדמות מאוד של מיאלופיברוזיס.

קורטיזון: תכשירי קורטיזון משמשים במיוחד בחולים המפתחים חום. הם משפרים את האנמיה במקרים מסוימים, אך שנויים במחלוקת מכיוון שהם מדכאים במקביל את מערכת החיסון.

הקרנת הטחול: הקרנה גורמת להקטנת גודל הטחול, ובכך מקלה על תסמיני מערכת העיכול. עם זאת, גודלו גדל שוב עם הזמן, ולכן ייתכן שיהיה צורך לחזור על הטיפול.

הסרת הטחול (כריתת טחול): בשלבים המאוחרים של מיאלופיברוזיס, הטחול בדרך כלל מוגדל מאוד. הוא לוחץ על הבטן והמעיים, גורם לכאבים ולבעיות עיכול (שלשולים, עצירות). הסרת הטחול קשורה בסיכון מוגבר לחסימת כלי דם (פקקת): בין היתר, הטחול משמש כמקום אחסון לטסיות דם. אם הוא מוסר, מספר הטסיות בדם עולה. זה מגביר את הנטייה לקרישי דם.

כדי להבטיח שמח העצם המושתל לא יידחה, המטופל מקבל מה שמכונה "טיפול התניה" לפני ההשתלה. זה מכבה את תאי החיסון של הגוף עצמו, מה שמגביר מאוד את הרגישות של המטופל לזיהום. עד שמח העצם המועבר מתחיל לתפקד ומייצר מספיק תאי דם, החולה חשוף לסיכון מוגבר מאוד לזיהום.

לכן הטיפול בתאי גזע אלוגניים מתאים רק לקבוצה קטנה של חולים. זה מבוצע בדרך כלל רק בחולים צעירים יותר הסובלים ממיאלופיברוזיס חמור, אך במצב בריאותי כללי טוב.

תזונה במיאלופיברוזיס

אין דיאטה מומלצת ספציפית למיאלופיברוזיס. עם זאת, רוב חולי המיאלופיברוזיס מפתחים תסמינים במערכת העיכול כגון עצירות ונפיחות עקב הגדלת כבד וטחול. במקרים אלו, רצוי לצרוך מספיק סיבים (דגנים, פירות, ירקות), לשתות מספיק נוזלים ולהימנע ממזונות גזים כמו ירקות כרוב, בצל ושום.

מהם התסמינים של מיאלופיברוזיס?

לעתים קרובות במקרה במהלך בדיקות מיון.

רק בהמשך הקורס מתעצמת תחושת המחלה. תסמינים אופייניים המתרחשים עם התקדמות המיאלופיברוזיס הם:

• כאבי בטן עליונה ותחושת מלאות מוקדמת עקב הגדלה של הטחול והכבד
• הפרעות עיכול כגון שלשולים, עצירות
• צרבת
• תיאבון נמוך, ירידה במשקל
• תסחיף ופקקת
• חִוָרוֹן
• קוצר נשימה
• זיעת לילה
• קַדַחַת
• עקצוצים והפרעות במחזור הדם בידיים וברגליים
• גירוד (במיוחד ב-PV)
• כאבי עצמות וכאבי פרקים (בשלבים מאוחרים יותר של המחלה)
• נטייה מוגברת לדימומים (חבורות תכופות, דימומים מהאף)

גורמים וגורמי סיכון

הגורמים המדויקים למיאלופיברוזיס אינם ידועים. בכ-65 אחוז מכלל חולי המיאלופיברוזיס, רופאים מוצאים שינוי גנטי אופייני בכרומוזום 9 בתאי הגזע בדם של החולים. שינוי גנטי זה, המכונה מוטציית JAK2 (מוטציית יאנוס קינאז 2), ניתן לזיהוי גם אצל חלק מהחולים עם פוליציטמיה ורה (PV) וטרומבוציטמיה חיונית (ET).

גורמי סיכון

גורם הסיכון הגדול ביותר לפתח מיאלופיברוזיס ראשוני הוא הגיל. ככל שהגיל מבוגר יותר, כך גדלה הסבירות למוטציית JAK2. נכון לעכשיו, אין ראיות לכך שאורח חיים מסוים או השפעות חיצוניות כגון קרינה מייננת או חומרים כימיים מגבירים את הסבירות למחלה.

מיאלופיברוזיס משנית מתפתחת מהפרעות מיאלופרוליפרטיביות כרוניות אחרות. אבחנה של פוליציטמיה ורה או טרומבוציטמיה חיונית מגבירה את הסיכון לפתח מיאלופיברוזיס.

האם מיאלופיברוזיס תורשתי?

במקרים רבים, מיאלופיברוזיס מופעלת על ידי מוטציה גנטית בתאי הגזע ההמטופואטיים. המוטציה מתפתחת בדרך כלל באופן ספונטני במהלך החיים ואינה עוברת הלאה. איך זה קורה עדיין לא הובהר.

עם זאת, במשפחות מסוימות, מחלות מיאלופרוליפרטיביות כרוניות מתרחשות בתדירות גבוהה יותר. הרופאים מניחים שלנפגעים יש נטייה תורשתית למחלות אלו: הם נושאים מבנה גנטי המעדיף את התרחשות המוטציה (מוטציית JAK2). עם זאת, רק אחוז אחד מהאנשים עם נטייה כזו מפתחים מיאלופיברוזיס.

בדיקה ואבחון

בדיקה גופנית: במהלך הבדיקה הגופנית הרופא ממשש את הבטן בין היתר כדי לקבוע האם הטחול ו/או הכבד מוגדלים.

בדיקת דם: בתחילת המחלה שולטים עלייה בטסיות הדם ועלייה מתונה בתאי הדם הלבנים. מאוחר יותר משתנה התפלגות התאים בתמונת הדם - קיים מחסור בתאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות דם. תאי הדם האדומים משתנים בדרך כלל גם בצורתם. הם כבר לא עגולים, אבל יש להם צורת "דמעה".

בדיקת אולטרסאונד: בדיקת אולטרסאונד יכולה לזהות הגדלה של הטחול והכבד.

בדיקה גנטית מולקולרית: לכ-65% מכלל חולי המיאלופיברוזיס יש מוטציה JAK2. ניתן לזהות זאת על ידי בדיקת דם מיוחדת.

שאיבת מח עצם: מכיוון שמוטציות JAK2 מתרחשות גם במחלות אחרות כמו PV ו-ET, השלב הבא הוא שאיבת מח עצם. ניתן לאבחן מיאלופיברוזיס בצורה מהימנה על בסיס השינויים האופייניים. לצורך כך, הרופא לוקח דגימות ממח העצם של עצם האגן בהרדמה מקומית ובוחן אותן במיקרוסקופ לאיתור שינויים אופייניים.

מניעה

מאחר והגורם למיאלופיברוזיס אינו ידוע במדויק, אין המלצות מדעיות למניעת המחלה. אם מיאלופיברוזיס או מחלות מיאלופרוליפרטיביות כרוניות אחרות (ET, PV) מתרחשות במקבץ משפחתי ולאורך שלושה דורות לפחות, הרופאים ממליצים על ייעוץ גנטי אנושי. במיוחד במקרה של רצון להביא ילדים לעולם, מומחה בגנטיקה אנושית יעריך את הסיכון להתרחשות המחלה בצאצאים המתוכננים.