סטנוזיס קרוטיד חוץ-גולגולתי: טיפול כירורגי

היצרות קרוטיד אסימפטומטית

כירורגי תרפיה (CEA: ראה להלן) מסומן להיצרות בלוטת התריס ללא תסמינים> 60%, סיכון תסחיף גבוה, ואלה עם תוחלת חיים> 5 שנים והפרוצו-תרופתי שבץלשיעור מקרי מוות של פחות מ -3% יש יתרון מוכח [הנחיות ESC לשנת 2017]. על פי הנחיות ה- ESC הנוכחיות, היה יותר ריסון בהשוואה להנחיות הקודמות לשנת 2011 בנוגע להמלצות על רסקולריזציה בחולים עם היצרות בתאי העורקים ללא תסמינים (60-99% היצרות). כריתת רחם או סטנט יש לשקול השתלה (ראה להלן) רק בחולים בהם סיכון מוגבר ללקות שבץ ניתן להתנגד (המלצה IIa). בנוכחות של 60-99% היצרות קרוטיד אסימפטומטית, יש לשקול CEA (ראה להלן) אלא אם כן קיים סיכון מוגבר לניתוח וממצא קליני או הדמיה אחד או יותר הקשורים לסיכון מוגבר לקשירת קרוטיד. שבץ במהלך המעקב [הנחיות S3]. גורמים הקשורים לסיכון מוגבר לשבץ מוחין בעורקולו אסימפטומטי (שונה מ [הנחיות ESC לשנת 2017]):

תסמינים קליניים *	התקף איסכמי טרנזיסטור נגדי (TIA) או אפופלקסיה (שבץ מוחי)
הדמיה של חתך רוחב של המוח	אוטם שקט ("באותו צד")
סונוגרפיה (אולטרסאונד)	התקדמות סטנוזה / עלייה בהיצרות (> 20%).
	איתור תסחיפים ספונטניים (HITS) על ידי transcranial ("דרך גולגולת") סונוגרפיה של דופלר (TCD).
	רזרבה של כלי הדם במוח.
	לוחות גדולים (> 40 מ"מ)
	"פלאקים מהדהדים" ("לוחות שקופים להד").
	אזור היפואקוגוגני לצד הצמיחה מוגבר.
אנגיוגרפיה של MR (MRA)	שטפי דם ברובד
	ליבת נמק עשירה בשומנים

* הגיל אינו מנבא לתוצאה גרועה יותר.

אגדה

• להיטים: אות חולף בעוצמה גבוהה
• MR אנגיוגרפיה: אנגיוגרפיה לתהודה מגנטית (MRA).

היצרות תסמיני הראש

אינדיקציות לרסקולריזציה (→ כריתת רחם) [הנחיות ESC לשנת 2017].

• ממידה של היצרות הפנימית עורק הצוואר של 50%, אם הסיכון הפרו-פרוצדורלי לסבול מאפופלקסיה (שבץ מוחי) או למות כתוצאה מההליך הוא פחות מ -6%.
• מומלצים בבירור על כלי דם חוזרים מעל דרגת היצרות של 70% (דרגת המלצה I, רמת ראיות A).
• אם דרגת ההיצרות היא בין 50 ל- 69%, יש לבצע רסקולריזציה (סוג המלצה IIa, רמת ראיות A)

לאחר אירוע נוירולוגי בהיצרות הראשית, יש לבצע כריתת רחם ראשונית (CEA) מוקדם ככל האפשר. בפרט, יתרונות ה- CEA:

• גברים
• חולים
  • > 70 שנים
  • עם היצרות לא מספקת
  • ביטחונות לאי ספיקה תפוצה (מחזור עוקף).

סדר ראשון

• ניתוח טרומבואנדרטארטרומטריה של הצוואר הרחם (TEA של הצוואר הרחם; כריתת רחם הראשית, CEA) - במקרים של היצרות עורקי הראש של העורק הראשי (היצרות), מבוצעת ניתוח טרומבואנדרטרטרומיה (TEA; ניתוח מחדש של הכלי) עם פלסטיק מורחב:
  • בחולים עם היצרות של 70-99% לאחר איסכמיה ברשתית (מופחת דם זרימה לרשתית / רשתית), TIA (התקף איסכמי חולף; הפרעה במחזור הדם הפתאומי של מוֹחַ מה שמוביל להפרעה בתפקוד נוירולוגי שנחלף תוך 24 שעות), או לשבץ מוחי, יש לבצע CEA.
  • יש לבצע CEA גם בחולים עם היצרות סימפטומטית של 50-69% כאשר אין סיכון מוגבר לניתוח.

  [נדרש ניתוח במרכז עם שיעור סיבוכים של <3%]

היצרות קרוטיד אסימפטומטית: סיכון לשבץ מוחי למשך 5 שנים הוא 5-6% בקרב חולים המנותחים ו- 11% עבור חולים שאינם מנותחים. היצרות תסמינים של תסמונת התרדמה: ECA מביא להפחתה מוחלטת של שבץ מוחי של כ- 16%. הערות על טיפול משלים שמרני במסגרת CEA:

• חומצה אצטילסליצילית (כ).
• אופטימיזציה לתרופות וללא תרופות של כלי הדם גורמי סיכון.

סדר 2

• הכנסת תאי עורק עורקים (CAS) להחדרת תותבת מתכתית המרחיבה את עצמה המחזיקה את העורק המצומצם פתוח [מצריך ניתוח במרכז עם שיעור סיבוכים של <6%]; צוין ל:
  • ניתן לשקול CAS בחולים סימפטומטיים עם היצרות של 50-99% בצוואר הראש וסיכון כירורגי תקין [הנחיות S3].
  • סיכון כירורגי מוגבר
  • פרזיס נגדי של עצב הגרון החוזר (שיתוק של עצב הגרון).
  • היצרות רדיוגנית - היצרות של עורק נגרמת מקרינה מייננת.
  • מצבים אנטומיים קשים כמו אתרים שאינם נגישים בניתוח.
  • היצרות תוך גולגולתי או תוך גולגולתי בדרגה גבוהה יותר.
  • היצרות טנדם - שתי היצרות ברצף באחת עורק.
  • מצב לאחר CEA

הערות נוספות

• מחקר ארוך טווח (10 שנים) הראה כי סטנט בצוואר הרחם (השתלת א סטנט ב עורק הצוואר) בחולים עם היצרות תסמיני קרוטיד סימפטומטית הגן עליהם גם מפני אפופלקסיה שלאחר מכן (שבץ מוחי) כמו כריתת רחם ראשונית של העורקים (CEA), שבהם מתקלף העורק המצומצם, כלומר. זה ה סידן הפיקדונות מוסרים בניתוח. עם זאת, סטנט הקבוצה הראתה עלייה של 71% בסיכון לאחר חמש שנים (סיכון מצטבר לכריתת רחם: 9.4% לעומת 15.2% לסטנט בצוואר הרחם).
• המעקב בן 10 השנים אחר ניסוי ה- CREST לא הראה הבדל בין סטנטציה לכריתת טרומבואנדרטרום (TEA) בחולים עם היצרות בצוואר הראש. נקודת הסיום העיקרית של המחקר הייתה אפופלקסיה (שבץ מוחי), אוטם שריר הלב (לֵב התקפה), ומוות מכל סיבה שהיא. התוצאה בגיל 10: שיעור האירועים בקבוצת הסטנטים 11.8% ובקבוצת ה- TEA 9.9%.
• מחקר נוסף שהתבסס על מאגר מידע של המבטחת הממשלתית האמריקאית Medicare מטיל ספק בתועלת של סטנטים בצוואר הרחם:
  • 1.7% מהחולים מתו עוד בבית החולים או בשלושים הימים הראשונים לאחר הניתוח (לאחר הניתוח)
  • 3.3% סבלו מ- TIA (התקף איסכמי חולף; הפרעה במחזור הדם הזמני מוֹחַ) או אפופלקסיה (שבץ מוחי) במהלך התקופה הנ"ל, 2.5% אוטם שריר הלב (התקף לב)
  • שנתיים לאחר השתלת הסטנט, 2% מהחולים הסימפטומטיים ו- 37% מחולי ההיצרות ללא תסמינים היו מתים.

  יתכן שהפרוגנוזה הגרועה עשויה להסביר את הגיל הממוצע הגבוה של 76 שנים ותחלואה נלווית (מחלות נלוות). שיעור התמותה (שנת התמותה) של השנתיים בקרב מעל גיל 80 היה כמעט 42%.

• בשנת 2016, הוועד הפדרלי המשותף (GBA) דחה סטנטים תוך גולגוליים למניעת אפופלקסיה כ בריאות גמלת ביטוח לחולים עם היצרות עורקים תוך גולגולתי. המכון לאיכות ויעילות ב בְּרִיאוּת טיפול (IQWiG), שהוזמן על ידי ה- GBA, מצא עלייה משמעותית בשבץ מוחי פרוצו-תרופתי בקבוצת חולים זו.
• הערה: היצרות כרוטית כרונית המתפתחת לאט לאורך שנים רבות היא פחות עוֹפֶרֶת לאפופולקסיה ממה שחשבו בעבר. על פי מחקר שנערך על 3,681 מטופלים עם היצרות בעורק הראש שטופלו מאז 1995, 316 מטופלים כבר היו בעלי אמנות סגורה. עורק הצוואר כשהמטופלים הציגו את המרפאה. רק מטופל אחד (0.6%) מהם סבל בעבר מאפופלקסיה. שלושה חולים אחרים (0.9%) סבלו מאפופלקסיה במהלך תצפית נוספת (עד אוגוסט 2014).
• על פי CEA או CAS, התמותה (שיעור התמותה) נעה בין 2-5% בשנה הראשונה. לגבי תמותה ארוכת טווח (שיעור תמותה ארוך טווח), לא נמצא הבדל בין CEA ל- CAS [הנחיה S3].