כוכב ירוק (גלאוקומה): סיבות, אבחון והתקדמות

סקירה קצרה

• מהי גלאוקומה? קבוצה של מחלות עיניים שעלולות להרוס את הרשתית ואת עצב הראייה בשלבים מתקדמים ולהוביל לעיוורון אם לא מטופלים. ידוע גם בשם גלאוקומה.
• תסמינים: בתחילה כמעט ואין תסמינים, בשלבים מתקדמים אובדן שדה הראייה, כאבי עיניים, כאבי ראש. בגלאוקומה חריפה (התקף גלאוקומה), תסמינים כגון הפרעות ראייה פתאומיות, גלגל עין קשה מאוד, כאבי ראש חזקים וכאבי עיניים, בחילות.
• סיבה: נזק בלתי הפיך לעצב הראייה, הנגרם לרוב (חלקית) מלחץ תוך עיני מוגזם.
• גורמי שיתוף וסיכון: למשל גיל מבוגר, לחץ דם נמוך, לחץ דם גבוה, מחלת לב כלילית (CHD), סוכרת, עלייה בשומני הדם, מיגרנה, טינטון, קוצר ראייה חמור או ארוך ראייה, היסטוריה משפחתית של גלאוקומה, כהה צבע עור, עישון.
• טיפול: טיפול תרופתי, ניתוח במידת הצורך.
• פרוגנוזה: אם אינה מטופלת, גלאוקומה מובילה לעיוורון.

גלאוקומה: תיאור

גלאוקומה היא אחת הסיבות השכיחות ביותר לעיוורון. במדינות מתועשות, גלאוקומה היא הגורם השלישי בשכיחותו לעיוורון. ההערכה היא שכ-14 מיליון אנשים באירופה סובלים מגלאוקומה. במקרים רבים, הנפגעים אינם מודעים למצבם.

ברגע שאדם עם גלאוקומה מבחין בהפרעות הראייה עצמן, הנזק לרשתית ו/או עצב הראייה לרוב כבר מתקדם. ובדרך כלל כבר אי אפשר להחזיר נזק שכבר התרחש.

גלאוקומה שכיחה יותר עם העלייה בגיל. לאחר גיל 75, שבעה עד שמונה אחוזים מהאנשים נפגעים, לאחר גיל 80 אפילו 10 עד 15 אחוזים.

צורות של גלאוקומה

שנית, בהתאם לאנטומיה של זווית החדר, ניתן לחלק את הגלאוקומה לשתי קבוצות עיקריות: גלאוקומה עם זווית פתוחה (גלאוקומה רחבה זווית) וגלאוקומה צרה זווית (גלאוקומה סגורת זווית).

גלאוקומה בזווית פתוחה

הצורה הנפוצה ביותר של גלאוקומה בקרב אנשים מבוגרים היא גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה - היא נמצאת בסביבות תשעה מתוך עשרה חולי גלאוקומה. צורה זו של גלאוקומה נגרמת על ידי הפרעת ניקוז במה שמכונה ה-trabecular meshwork (רקמה ספוגית בזווית החדר), שסיבתה אינה ידועה. מכיוון שההומור המימי אינו יכול להתנקז כראוי, הלחץ התוך עיני עולה. גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה היא כרונית ומשפיעה על שתי העיניים.

גלאוקומה משנית עם זווית פתוחה פחות שכיחה. במקרה זה, ההומור המימי אינו יכול להתנקז כראוי עקב חסימה בתוך הרשת הטרבקולרית. חסימה זו יכולה להיגרם על ידי תאים דלקתיים, תאי דם אדומים או תאי גידול, למשל, או להיות תוצאה של טיפול בקורטיזון.

גלאוקומה זוויתית צרה

לפעמים הסיבה לגלאוקומה עם זווית צרה - כלומר החדר הקדמי הפחוס - נותרה לא ידועה (גלאוקומה צרה זווית ראשונית). לעומת זאת, גלאוקומה צרת זווית משנית יכולה להיות מיוחסת למחלת עיניים אחרת, למשל rubeosis iridis (וסקולריזציה לא תקינה של הקשתית עקב חוסר זרימת דם מקומית, למשל בחולי סוכרת).

אם הפרעת יציאה זו מתרחשת בצורה חריפה (כהתקף), היא מכונה התקף גלאוקומה (המכונה גם "סגירת זווית חריפה"). זווית החדר נעקרת לפתע. הלחץ התוך עיני יכול לעלות כל כך תוך מספר שעות עד שהרשתית והעצבים נפגעים באופן מיידי ולתמיד (סיכון לעיוורון!).

התקף גלאוקומה הוא מצב חירום עיניים שיש לטפל בו כמה שיותר מהר!

צורות אחרות של גלאוקומה

ישנם מספר סוגים אחרים של גלאוקומה.

גלאוקומה מולדת, לעומת זאת, היא נדירה: אצל תינוקות מושפעים, הרשת הטרבקולרית בזווית העין אינה נוצרת במלואה מסיבות לא ידועות או שזרימה של הומור מימי חסימה על ידי רקמות. צורה זו של גלאוקומה מורגשת כבר בשנה הראשונה לחיים ועלולה להוביל לעיוורון במהירות יחסית.

גלאוקומה: תסמינים

הסימפטומים של גלאוקומה משתנים בהתאם לצורה ולשלב של המחלה.

גלאוקומה כרונית: תסמינים

לרוב המוחלט של החולים יש גלאוקומה פרוגרסיבית כרונית - לרוב גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה, לעיתים גם גלאוקומה צר זווית כרונית. במקרים כאלה, בדרך כלל אין תסמינים בשלבים המוקדמים. חולי גלאוקומה מבחינים לעתים קרובות במחלתם רק בשלב מתקדם עקב ליקויים גדלים בשדה הראייה (סקוטומות):

לעיתים מתרחשים גם ליקויים בשדה הראייה במרכז שדה הראייה.

תסמינים אחרים של גלאוקומה יכולים לכלול אדמומיות בעיניים, כאבי ראש וכאבי עיניים. בנוסף, לחץ תוך עיני מוגבר ממושך עלול להוביל לנפיחות (בצקת) של תאים מסוימים בעין, וכתוצאה מכך לשבירות אור הנתפסות כטבעות צבעוניות או הילות (הילות) סביב מקורות אור בהירים.

גלאוקומה חריפה (התקף גלאוקומה): תסמינים

בגלאוקומה חריפה בזווית צרה (התקף גלאוקומה), העלייה החדה הפתאומית בלחץ התוך עיני תוך מספר שעות מעוררת את התסמינים הבאים:

• גלגל עין קשה מוחשי
• כאבי עיניים חזקים וכאבי ראש
• אדמומיות של העיניים
• עיגולים צבעוניים של אור (הילות) סביב מקורות אור
• חדות ראייה מופחתת
• אישון קבוע, רחב בינוני ("קבוע" פירושו שהוא כמעט ולא מתכווץ בכלל או בכלל לא כאשר הוא נחשף לאור)
• בחילה והקאה

גלאוקומה מולדת: תסמינים

אם תינוק מראה את התסמינים הבאים, גלאוקומה מולדת עשויה להיות הסיבה:

• הגדלה של גלגל העין והקרנית (עין פרה או עין שור, מונח רפואי: buphthalmos)
• קוטר קרנית מוגדל
• אטימות הקרנית
• עיניים רגישות לאור (פוטופוביה)
• עיניים דומעות

אם אתה מבחין בסימנים אלה אצל ילדך, אתה בהחלט צריך לראות רופא ילדים! הם יכולים להפנות אותך ואת ילדך למומחה.

גלאוקומה: גורמים וגורמי סיכון

כפי שהוזכר לעיל, ישנן צורות ראשוניות של גלאוקומה, שהגורם לה אינו ידוע, וצורות משניות של גלאוקומה, המתפתחות כתוצאה ממחלה אחרת או פגיעה בעין, למשל.

סקירה כללית של הגורמים וגורמי הסיכון החשובים ביותר לגלאוקומה:

• משקעים (פלאקים) החוסמים את הרשת הטרבקולרית בזווית החדר ואת "תעלת שלם" בזווית החדר (גלאוקומה עם זווית פתוחה). ההפקדות בדרך כלל קשורות לגיל.
• לחץ דם נמוך או ערך לחץ דם שני נמוך מאוד (לחץ דם דיאסטולי), למשל עקב מומים במסתמי הלב או הפרעות מסוימות בתפקוד כלי הדם
• לחץ דם גבוה כרוני (יתר לחץ דם), הפוגע בדופן כלי הדם
• עלייה כרונית ברמות שומנים בדם (כגון היפרכולסטרולמיה), אשר מובילות להשקעים בכלי הדם (טרשת עורקים)
• סוכרת ומחלות מטבוליות אחרות שמשנות את הדופן הפנימית של כלי הדם ומעכבות את זרימת הדם
• מחלות אוטואימוניות המערבות את כלי הדם
• עישון, מכיוון שניקוטין מכווץ את כלי הדם (כולל אלה שבעין)
• הפרעה במחזור הדם (הפרעה בתפקוד כלי הדם)
• התכווצות כלי דם עוויתית (זמנית) כגון תסמונת ריינאו, מיגרנה, טינטון
• דלקת חמורה של העין או בעין, שעלולה להוביל לצלקות או משקעים בזווית החדר
• טיפול קורטיזון ארוך טווח
• קוצר ראייה חמור או היפראופיה מעבר לארבע דיופטריות, שבהן צורת גלגל העין והחדר הקדמי של העין משתנים
• מקרים של גלאוקומה במשפחה
• צבע עור כהה

לחץ תוך עיני מוגבר

במקרים רבים, גלאוקומה קשורה ללחץ מוגבר בגלגל העין (לחץ תוך עיני). זה מתרחש כאשר ההומור המימי מצטבר בחדר הקדמי של העין, למשל עקב חסימה ביציאה:

ההומור המימי מיוצר על ידי תאים מיוחדים ומשוחרר לחדר האחורי של העין. משם הוא זורם אל החדר הקדמי של העין, שם הוא מתנקז דרך מערכת הניקוז בזווית החדר. החלפה מתמדת של הומור מימי חשובה לתפקוד העין. ההומור המימי נושא חומרים מזינים וחמצן לעדשה ולקרנית, שאין להם כלי דם משלהם. הוא משמש גם כמדיום אופטי.

לחץ תוך עיני עלה רק בכל מטופל שני

מחקרים אחרונים הראו שרק כמחצית מחולי הגלאוקומה סובלים מלחץ תוך עיני גבוה באופן חריג. ב-50 האחוזים האחרים של הנפגעים, הלחץ התוך עיני נמצא בטווח התקין. אף על פי כן, זרימת הדם שלהם מופרעת גם כתוצאה מחוסר איזון בין לחץ תוך עיני ללחץ זלוף. עם זאת, חוסר איזון זה אינו נובע ממכשולים ליציאה של הומור מימי (כפי שקורה בלחץ תוך עיני מוגבר), אלא אולי משינויים בכלי הדם או הפרעות בתפקוד מחזור הדם הכללי.

גלאוקומה: בדיקות ואבחון

ביקור הרופא מתחיל בהתייעצות מפורטת של רופא-מטופל (אנמנזה). לאחר מכן יש בדיקות עיניים שונות.

היסטוריה רפואית

הרופא יכול להשתמש במידע מראיון האנמנזה כדי לאסוף את ההיסטוריה הרפואית שלך. שאלות אפשריות שהרופא עשוי לשאול הן, למשל

• האם אתה סובל מבעיות ראייה?
• האם יש לך בעיות במחזור הדם?
• האם יש לך מצבים בסיסיים ידועים כגון סוכרת, מיגרנות או לחץ דם גבוה?
• האם נפצעת בעין שלך, למשל בתאונה או במהלך ספורט?
• האם אתה נוטל תרופה כלשהי?
• האם אתה סובל את התרופה שנרשמה?
• האם אתה נוטל את התרופה כפי שרשם הרופא שלך?
• האם יש מחלות עיניים במשפחה?

בדיקת העין

ההיסטוריה הרפואית מלווה בבדיקת העין. הרופא מסתכל על העפעפיים, הקרנית, העדשה ומנגנון הדמעות ומחפש שינויים אפשריים. לדוגמה, אדמומיות או מוגלה עשויים להצביע על מחלות מסוימות.

בדיקת מנורת סדק

אם יש חשד לגלאוקומה, רופא העיניים מעריך במיוחד את התנאים המרחביים של החדר הקדמי של העין ואת עומק החדר הקדמי. הוא גם מחפש שינויים בקשתית ופיגמנטציה חריגה של הקרנית.

בדיקת מנורת החריץ מתבצעת בחדר חשוך ואינה כואבת לחלוטין עבור המטופל.

מדידת לחץ תוך עיני (טונומטריה)

ניתן למדוד את הלחץ בגלגל העין במהירות באמצעות מה שנקרא טונומטר אפלאנציה. לוח המדידה של המכשיר לוחץ על קרנית העין מלפנים (באזור האישון) וקובע את הלחץ הדרוש לעיוות אזור מוגדר (הרחבה = השטחה, השטחה; טונוס = מתח, לחץ). מכיוון שקרנית העין רגישה מאוד למגע, היא מורדמת בחומר הרדמה מקומית לצורך הבדיקה.

אצל רוב האנשים עם גלאוקומה נמדדים ערכי לחץ תוך עיני מעל 21 מ"מ כספית, במקרים קיצוניים (התקף גלאוקומה) לפעמים אפילו יותר מפי שניים.

בעת ביצוע המדידה, רופא העיניים ייקח בחשבון כי הלחץ בעין גבוה לרוב אצל אנשים מבוגרים ללא גלאוקומה מיד. בנוסף, תוצאת המדידה מושפעת גם מעובי הקרנית, ולכן יש לקבוע זאת בבדיקה נוספת (פאכימטריה – ראה להלן).

הטבות שנויות במחלוקת

עם זאת, היתרון של מדידת לחץ תוך עיני באבחון גלאוקומה שנוי במחלוקת. הלחץ התוך עיני אינו מוגבר בכל חולה גלאוקומה. המשמעות היא שגלאוקומה עשויה להיות נוכחת גם אם תוצאות המדידה תקינות. יש לשקול את היתרונות והסיכונים של הבדיקה בכל מקרה לגופו ולדון עם רופא העיניים.

מדידת עובי הקרנית (פאכימטריה)

לשם כך, כל המשטח הקדמי והאחורי של הקרנית מצולם באמצעות אלומת אור בצורת חריץ ומתועד על ידי מצלמה ברזולוציה גבוהה. תוכנת מחשב משתמשת בתמונות אלה כדי לחשב את העובי באלפי נקודות בודדות ובסופו של דבר משחזרת פרופיל עובי מדויק ביותר.

אופתלמוסקופיה (פונדוסקופיה)

אופתלמוסקופיה (פונדוסקופיה) היא אינפורמטיבית במיוחד לאבחון של "גלאוקומה" מכיוון שהיא מאפשרת להמחיש ישירות את נזקי הגלאוקומה ואת שלב המחלה:

באמצעות אופטלמוסקופ - תערובת של זכוכית מגדלת ומקור אור - רופא העיניים מעריך את מצב הרשתית, כלי הדם שלה וראש עצב הראייה. כדי לאפשר לרופא לראות חלק גדול ככל האפשר בחלק האחורי של העין, נותנים למטופל טיפות עיניים מיוחדות להרחבת האישון זמן קצר לפני הבדיקה.

בדיקת זווית החדר (גוניוסקופיה)

גלאוקומה צרה זווית מאופיינת בזווית חדר רדודה. בגלאוקומה עם זווית פתוחה, ניתן לזהות חסימות יציאה דרך הקשתית ופלאקים אפשריים הקשורים לגיל. הידבקויות ושינוי צבע יכולים גם להעיד על גלאוקומה.

מדידת שדה ראייה (פרימטריה)

בדיקה חשובה לאיתור נזק קיים ברשתית או עצבית היא מדידת שדה ראייה (פרימטריה). זה מתבצע עבור כל עין בנפרד (העין השנייה מכוסה במהלך הבדיקה).

במהלך הבדיקה מוצגים למטופל גירויים אופטיים במקומות שונים בחדר בזה אחר זה מבלי שניתן לו להביט ישירות בהם. אם הוא קולט גירוי קל, עליו לציין זאת בלחיצה על כפתור. זה מאפשר לקבוע את גודל שדה הראייה ואת כל פגמי שדה הראייה (סקוטומות), כפי שמתרחשים בגלאוקומה.

מדידת זרימת הדם

בדיקות שונות יכולות לקבוע את זרימת הדם לרשתית ולעצב הראייה. שיטות בשימוש תכוף הן אנגיוגרפיה פלואורססאין (בדיקת ניגודיות בקרני רנטגן של כלי הדם בעין), תרמוגרפיה (רישום החום הנפלט מגלגל העין כמדד לזרימת הדם) ומיקרוסקופיה קפילרית (תצפית על כלי הדם העדינים ביותר ברשתית בהגדלה).

מכיוון שהקשר בין הלחץ התוך עיני ללחץ בכלי הדם של העין אינו תקין בגלאוקומה, גם מדידת לחץ דם היא חלק מהבדיקות השגרתיות.

גלאוקומה: טיפול

במקרה של גלאוקומה משנית, יש לטפל גם בגורם הבסיסי (למשל מחלת עיניים אחרת או מחלה הפוגעת בכל הגוף כמו סוכרת) במידת האפשר.

הורדת הלחץ התוך עיני

מטרת הטיפול בגלאוקומה היא להפחית לצמיתות לחץ תוך עיני מוגבר מתחת לרמה קריטית, כך שדי דם יוכל לזרום שוב לתאי הרשתית ולעצב הראייה. "לחץ תוך עיני קריטי" זה משתנה מאדם לאדם. זה תלוי בלחץ הממוצע שבו הדם מסתובב בכלי הדם של גלגל העין (לחץ זלוף):

הורדת הלחץ התוך עיני אל מתחת לערך היעד הפרטני יכולה להיות מושגת לעיתים קרובות באמצעות תרופות, אך לעיתים יש צורך גם בניתוח גלאוקומה. זה תלוי בגורם ובמהלך המחלה.

גלאוקומה: תרופות

לא בכל צורות הגלאוקומה ניתן לטפל בצורה משביעת רצון באמצעות תרופות. עם זאת, בצורת הגלאוקומה השכיחה ביותר, גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה, טיפול בתרופות מספיק לרוב.

לרוב נותנים למטופלים טיפות עיניים מיוחדות שיש למרוח פעם או מספר פעמים ביום. הטיפות מכילות חומרים פעילים שנועדו להפחית את הלחץ התוך עיני מתחת לערך היעד הפרטני - על ידי הפחתת ייצור ההומור המימי ו/או שיפור יציאת ההומור המימי:

• מעכבי פחמן אנהידרז (כגון דורזולמיד, ברינזולמיד, אצטאזולמיד): אלה גם מפחיתים את היווצרות הומור מימי. הם משמשים בדרך כלל כטיפות עיניים. עם זאת, במקרה של התקף חריף של גלאוקומה, ניתן גם להזריק אותם ישירות לווריד כדי שישפיעו מהר יותר.
• סימפטומימטיקה/אלפא-אגוניסטים (למשל אפרקלונידין, ברימונידין): הם יכולים גם להפחית את ייצור ההומור המימי וגם להגביר את יציאתו.
• פרוסטגלנדינים (למשל latanoprost, bimatoprost, travoprost, tafluprost): הם מבטיחים שההומור המימי יכול להתנקז טוב יותר. כתופעת לוואי, צבע הקשתית עשוי להיות כהה יותר.
• פאראסימפתומימטיקה (למשל פילוקרפין, קרבכול): הם מכווצים את האישון (מיוזיס), ובכך מרחיבים את זווית ההומור המימי ומקלים על יציאת ההומור המימי. תופעת לוואי לא נעימה: היצרות האישון מגבילה את הראייה של אנשים מבוגרים במיוחד.

איזו תרופה נקבעת בסופו של דבר ובאיזה מינון תלויה בעיקר בצורת הגלאוקומה שיש לטפל בה. בכל מקרה, חשוב שהרופא וחולה הגלאוקומה יעבדו היטב ביחד ושהמטופל יקפיד על הטיפול באופן עקבי.

גלאוקומה: התערבויות כירורגיות

אם טיפול תרופתי לטיפול בגלאוקומה אינו יכול להפחית בצורה מספקת ומהימנה את הלחץ התוך עיני, נדרש ניתוח. לעיתים משולבים טיפולים תרופתיים וטיפולים כירורגיים בגלאוקומה.

במקרה של התקף גלאוקומה, למשל, משתמשים תחילה בתרופות להקלה חריפה על הלחץ ורק לאחר מכן מנתחים את העין. לעומת זאת, ניתוח גלאוקומה מבוצע מוקדם ככל האפשר בצורת גלאוקומה בגיל הרך (גלאוקומה מולדת ראשונית).

ההליכים הבאים זמינים לטיפול כירורגי בגלאוקומה:

טרבקולוטומיה/טרבקולוטומיה

הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית ולעיתים ניתן לבצע אותו באישפוז. ההליך אורך כ-30 דקות.

כריתת אירידקטומי ולייזר אירידוטומיה

הקשתית נפתחת דרך חתך קטן - עם סכין עדינה או בלייזר. דרך החור הקטן, ההומור המימי יכול לעבור ישירות מהחדר האחורי לחדר הקדמי של העין, שם הוא מתנקז דרך תעלה.

הליך זה שימושי אם למטופל יש גלאוקומה צרה זווית וקיים סיכון לסגירת זווית (התקף גלאוקומה). זה מבוצע בהרדמה מקומית.

טרבקולופלסטי לייזר

הרקמה דמוית הספוג בזווית החדר (רשת טרבקולרית) מופצצת בקרני לייזר, מה שמשפר את יציאת ההומור המימי. שיטה זו משמשת בעיקר לחולים עם גלאוקומה עם זווית פתוחה. באופן אידיאלי, ניתן להוריד את הלחץ בעין בסביבות שמונה מילימטר כספית (mmHg).

Cyclophotocoagulation/cyclocryocoagulation

ההליך הכירורגי מתמקד בגוף הריסי - חלק בצורת טבעת בחלק האמצעי של העין אליו "מחוברת" העדשה ואשר מעורב בייצור הומור מימי.

במהלך ההליך, הגוף הריסי נהרס באמצעות לייזר (ציקלופוטוקואגולציה) או עט קר (ציקלוקריוקואגולציה) באזור שיוצר את ההומור המימי - כמות ההומור המימי המיוצר פוחתת, מה שמוריד את הלחץ התוך עיני.

שני ההליכים לטיפול בגלאוקומה יכולים להיחשב לגלאוקומה משנית ולגלאוקומה שבהן פעולות אחרות לא צלחו.

פתיחת תעלת שלם

התעלה של שלם ממלאת תפקיד מרכזי בניקוז ההומור המימי. במהלך ההליך, המנתח מאתר את התעלה בעזרת בדיקה ולאחר מכן יוצר פתח משם לחדר הקדמי של העין. זה משפר את הניקוז של ההומור המימי.

בדיקות סדירות

גם בדיקות סדירות אצל רופא עיניים הן חלק חשוב בטיפול בגלאוקומה. הגיוני לבצע אחת עד שלוש בדיקות בשנה - תלוי עד כמה התקדמה הגלאוקומה.

גלאוקומה: התקדמות המחלה ופרוגנוזה

ללא טיפול, גלאוקומה מובילה לעיוורון מכיוון שהיא ממשיכה לפגוע בתאי הראייה של הרשתית ועצב הראייה. התקדמות המחלה מואצת ככל שהגלאוקומה קיימת זמן רב יותר. לאחר שנגרם נזק, לא ניתן עוד להחזירו.

זה הופך את זה ליותר חשוב לזהות גלאוקומה בשלב מוקדם, להימנע מגורמי סיכון ולהמשיך באופן עקבי בכל טיפול שהחל. החדשות הטובות הן שבדרך כלל ניתן לעצור גלאוקומה ולשמור על הראייה באמצעות תרופות ו/או ניתוחים מתאימים.