סקירה קצרה
- תסמינים: בכולנגיטיס חריפה, כאבים עזים בבטן העליונה, לרוב חום גבוה, הצהבה של העור; בצורות אוטואימוניות, עייפות, אי נוחות בבטן העליונה, צהבת וגרד חמור.
- טיפול: בצורה חריפה, אנטיביוטיקה, הסרת אבני מרה במידת הצורך; בצורות אוטואימוניות, תרופות, אולי השתלת כבד
- גורמים: בכולנגיטיס חריפה, זיהום חיידקי; בצורות האוטואימוניות, היצרות של דרכי המרה עקב דלקת המופעלת על ידי מערכת החיסון של המטופל עצמו
- גורמי סיכון: אבני מרה, היצרות של דרכי המרה (לדוגמה, לאחר ניתוח או עם גידולים)
- אבחון: בדיקה גופנית, בדיקת דם, אולטרסאונד והדמיה נוספת במידת הצורך
- מהלך המחלה: הצורה החריפה נרפאת בדרך כלל עם טיפול מתאים, צורות אוטואימוניות נמשכות לכל החיים, סיכון מוגבר לשחמת הכבד וכן סרטן דרכי המרה עם PSC
- פרוגנוזה: בצורה החריפה בדרך כלל טובה, בצורות האוטואימוניות לרוב קיצרה תוחלת החיים.
מהי כולנגיטיס?
בנוסף, חומרים רעילים מהגוף נכנסים למעי דרך הכבד ודרכי המרה ומופרשים בצואה.
בכולנגיטיס, דרכי המרה דלקתיות, אך כיס המרה אינו מושפע מהדלקת.
סוגי כולנגיטיס
הרופאים מבחינים בין צורה חיידקית חריפה של כולנגיטיס, הנגרמת על ידי חיידקים העולים מהתריסריון, לבין צורות מיוחדות שונות, שהן מחלות אוטואימוניות:
כולנגיטיס חיידקית חריפה
בכולנגיטיס חריפה, חיידקים מהתריסריון נכנסים לדרכי המרה. בנסיבות מסוימות, אלה מתיישבים ומעוררים דלקת חריפה ומוגלתית של דרכי המרה. לעתים קרובות, הנפגעים סובלים מאבני מרה: אלו חוסמות את יציאת המרה ובכך מעודדות התיישבות חיידקים. מכיוון שלנשים עם עודף משקל במיוחד יש סיכון מוגבר לאבני מרה לאחר גיל 40, יש להן סיכוי גבוה פי שניים לפתח כולנגיטיס חריפה מאשר גברים.
צורות אוטואימוניות של כולנגיטיס
בנוסף לכולנגיטיס חיידקית, קיימות גם צורות מיוחדות של דלקת בדרכי המרה השייכות למחלות האוטואימוניות:
- Primary Sclerosing cholangitis (PSC) היא דלקת מתקדמת כרונית של דרכי המרה בתוך ומחוץ לכבד. המחלה קשורה קשר הדוק למחלות אוטואימוניות אחרות כמו מחלת המעי הדלקתית הכרונית קוליטיס כיבית. גברים נפגעים בערך פי שניים מנשים, בדרך כלל בין הגילאים 30 ל-50.
- ב-SSC (Seconary Sclerosing Cholangitis), בניגוד ל-PSC, כמעט תמיד ניתן לזהות טריגר ספציפי, כגון אספקת דם לקויה לדרכי המרה (איסכמיה), פגיעה בדרכי המרה עקב פרוצדורות כירורגיות או זיהומים מסוימים.
הצורות האוטואימוניות של cholangitis מובילות במהלך להצטלקות (טרשת) של דרכי המרה עד לקיפאון מרה (כולסטזיס). בשלבים המאוחרים יותר, אנשים שנפגעו מפתחים לעתים קרובות שחמת הכבד, שניתן לטפל בה רק באמצעות השתלת כבד.
מהם התסמינים של כולנגיטיס?
כולנגיטיס חיידקית חריפה, PBC ו-PSC מראים תסמינים נפוצים וכן כמה הבדלים בתמונה הקלינית. בפרט, תסמינים בצורות האוטואימוניות אינם מתפתחים באופן פתאומי, אלא בהדרגה.
תסמינים של כולנגיטיס חריפה (חיידקית).
תוצר הפירוק (בילירובין) של פיגמנט הדם האדום (המוגלובין) אינו מופרש עוד דרך המרה, עובר לדם ומושקע בעור ובריריות. הצהבה של העור קשורה לגירוד חמור אצל אנשים מסוימים.
תסמינים של כולנגיטיס מרה ראשונית
בשלבים המוקדמים, דלקת מרה ראשונית אינה גורמת לעיתים קרובות לתסמינים או רק לתסמינים לא ספציפיים כגון עייפות כרונית ואי נוחות בבטן העליונה. סובלים רבים מתלוננים גם על גירוד מסיבי ומייסר.
מכיוון ש-PBC מוביל לפיברוזיס בכבד ושחמת הכבד עם התקדמות המחלה, בהמשך מתווספים סימנים של נזק לכבד, כמו הצהבה של העור והצטברות נוזלים בבטן (מיימת). תסמינים נוספים של PBC כוללים דיסליפידמיה, צואה שומנית, מחסור בויטמינים מסיסים בשומן, ובמיוחד אצל נשים, דלקות חוזרות בדרכי השתן.
תסמינים של כולנגיטיס טרשתית ראשונית
כיצד מטפלים בכולנגיטיס?
הטיפול בכולנגיטיס תלוי בגורם למחלה.
כולנגיטיס חיידקית
הטריגר לדלקת חריפה של דרכי המרה הוא בדרך כלל חיידקים. לכן הרופא רושם לרוב מינונים גבוהים של אנטיביוטיקה לאדם שנפגע. במקרים מסוימים, הוא גם משתמש בשילוב של שתי סוגים שונים של אנטיביוטיקה עם מנגנוני פעולה שונים כדי לכסות ספקטרום רחב יותר של חיידקים (אנטיביוטיקה רחבת טווח).
לאנשים עם כולנגיטיס חריפה מומלץ לא לאכול לפחות 24 שעות כדי להימנע מקידום זרימת המרה. בנוסף, ניתנים לסובלים משככי כאבים כמו מטמיזול ותרופות להורדת חום כמו אקמול ואיבופרופן. בדרך כלל, הכאב נרגע לאחר מספר ימים. לסובלים גם מומלץ לשתות מספיק נוזלים.
הסרת אבני מרה
אם כולנגיטיס נובעת מחסימה של דרכי המרה הנגרמת מאבני מרה, חשוב להסירן. במקרים מסוימים, המנתח יכניס סטנט לצינור המרה. הסטנט הוא צינור ששומר על צינור המרה פתוח ובכך משפר את יציאת המרה אל המעי הדק.
כולנגיטיס טרשתית ראשונית
כולנגיטיס טרשתית ראשונית וכולנגיטיס מרה ראשונית הן מחלות אוטואימוניות וטרם ניתנו לטיפול סיבתי. מאחר שחולים שנפגעו סובלים לעתים קרובות מצהבת, ההתמקדות הטיפולית היא בהפרשת חומצות מרה. התרופה ursodeoxycholic acid לא רק משפרת את הצהבת, אלא גם משפרת את הפרוגנוזה של הנפגעים, לפחות במקרה של PBC.
באפיזודות דלקתיות חריפות בהקשר של PSC, הרופא משתמש גם באנטיביוטיקה. אם יש מחסור בויטמינים מסיסים בשומן, הנפגעים מקבלים תכשירי ויטמינים מתאימים כדי לנטרל תסמיני מחסור.
במהלך המחלה, PSC ו-PBC מובילים להצטלקות מתקדמת של רקמת הכבד (שחמת). בשלב האחרון של שחמת, אפשרות הטיפול האחרונה היא השתלת כבד.
גורמים וגורמי סיכון
כולנגיטיס חריפה והצורות האוטואימוניות PBC ו-PSC הן בעלות סיבות בסיסיות שונות מאוד.
כולנגיטיס חריפה הנגרמת על ידי חיידקי מעיים
כולנגיטיס חריפה נגרמת לעיתים קרובות על ידי חיידקי מעיים הנודדים מהמעי הדק דרך צינור המרה המשותף (הצינור הכולדוקאלי) אל כיס המרה ומערכת דרכי המרה. צינור המרה המשותף נפתח לתוך התריסריון יחד עם צינור הלבלב.
כולנגיטיס חריפה כתוצאה מאבנים בכיס המרה (כולליתיאזיס)
אבני מרה נגרמות בדרך כלל על ידי תכולת כולסטרול מוגזמת במרה. נשים עם עודף משקל מעל גיל 40 נמצאות בסיכון מיוחד ולעתים קרובות יש להן אבנים בכיס המרה.
אם אבני המרה עוברות מכיס המרה אל מערכת המרה, הן חוסמות את דרכי המרה, ואז מרה חוזרת - לפעמים אל הכבד. חיידקים בדרכי המרה מתרבים ביתר קלות בתנאים אלה. לאחר מכן מתרחש גירוי של רירית דרכי המרה, ודלקת מוגלתית (cholangitis) מתפשטת מהר יותר.
גם היצרות של דרכי המרה, למשל עקב מאפיינים אנטומיים, גידול או פרוצדורות כירורגיות באזור דרכי המרה, מגבירה את הסיכון לכולנגיטיס.
PSC ו-PBC: מחלות אוטואימוניות
כולנגיטיס טרשתית ראשונית (PSC) ו-primary biliary cholangitis (PBC) הן צורות מיוחדות של כולנגיטיס המבוססות על תהליך דלקתי אוטואימוני. דרכי המרה של הנפגעים דלקתיות באופן כרוני וצרות במהלך המחלה, וכתוצאה מכך צפיפות מרה. הסיבה לתקיפה של מערכת החיסון את רקמת הגוף עצמו אינה ידועה.
בחינות ואבחון
לאחר מכן מתבצעת בדיקה גופנית, שבמהלכה הרופא בוחן מקרוב את העור, בין היתר, אם יש חשד לכולנגיטיס. הצהבה אפשרית של העור או מה שנקרא סימני עור כבד מעידים על נזק לכבד. סימני עור כבד הם שינויים אופייניים בעור המתרחשים במחלת כבד כרונית. אלה כוללים, למשל, הרחבות בצורת כוכב של כלי עור (naevi עכביש), אדמומיות של כפות הידיים (אדמת כף היד) ושפתיים אדומות, חלקות, מבריקות דמוי לכה (שפתיים לכה).
הרופא גם מקשיב לבטן עם סטטוסקופ כדי לבדוק אם יש קולות מעיים ואוויר מעיים ותכולת צואה. הוא גם ממשש את הבטן. הרופא לוחץ לעתים קרובות מתחת לצלע הימני ומבקש מהמטופל לנשום עמוק. אם הכאב מתגבר והמטופל מפסיק לנשום באופן רפלקסיבי, החשד לדלקת מאושר. במהלך המישוש, הרופא בודק גם את הכבד והטחול, שלעיתים מוגדלים ב-PBC.
מכיוון שניתן לזהות כולנגיטיס רק במידה מוגבלת על ידי הבדיקה הגופנית, בדיקות נוספות עוקבות בדרך כלל:
בדיקת דם
ב-PBC ו-PSC, הפרמטרים המכונים cholestasis מוגברים לעתים קרובות. אלו ערכי מעבדה המעידים על קיפאון מרה, למשל בילירובין כולל ופוספטאז אלקליין (AP). ב-PBC עלולות להופיע רמות גבוהות של כבד וכולסטרול (היפרכולסטרולמיה) בהמשך מהלך המחלה.
בנוסף, מכיוון ש-PBC היא מחלה אוטואימונית, רמות של נוגדנים עצמיים ספציפיים (AMA-M2 ו-PBC ספציפי ANA) מוגברות. אלו הם נוגדנים המכוונים ספציפית למבנים של הגוף עצמו. לעומת זאת, לא ידועים נוגדנים אוטומטיים ל-PSC; עם זאת, מה שנקרא ANCA, הנוגדנים הציטופלזמיים האנטי-נויטרופיליים, מוגברים אצל אנשים רבים שנפגעו.
אולטרסאונד (סונוגרפיה)
בדיקת אולטרסאונד של הבטן (אולטרסאונד בטן) עשויה לספק אינדיקציות ראשוניות לגורם לכולנגיטיס. דרכי מרה מורחבות מעידות על חסימת מרה. אם קיימות אבני מרה במערכת דרכי המרה, הן בדרך כלל נוצרות בכיס המרה והן מומחשות שם בצורה הטובה ביותר.
הדמיה נוספת
אם יש חשד של כולנגיטיס טרשתית ראשונית, תהודה מגנטית cholangiopancreatography (MRCP) נחשבת לכלי אבחון אמין; במקרים מסוימים, נעשה שימוש גם ב-ERCP אנדוסקופית רטרוגרדית.
ERCP מאפשר הדמיה של דרכי המרה מבפנים. הרופא מחדיר צינורית דקה דרך הוושט והקיבה לתוך התריסריון, דרכה הוא מזריק חומר ניגוד רנטגן לצינור המרה המשותף ולצינור הלבלב. לאחר מכן הוא משתמש במכשיר רנטגן כדי להקרין רנטגן של מערכת דרכי המרה. אם ניתן לזהות אבני מרה, הן מוסרות ישירות במהלך הבדיקה.
מהלך המחלה ופרוגנוזה
בתנאי שהכולנגיטיס החריפה מחלים והרופא מסיר את כל אבני המרה הקיימות, הפרוגנוזה לדלקת בדרכי המרה טובה מאוד. עבור רוב הנפגעים, אז זה נשאר מחלה חד פעמית.
בכולנגיטיס חיידקית חריפה, טיפול באנטיביוטיקה חשוב מאוד כדי למנוע מהחיידקים להתפשט בגוף דרך זרם הדם ולהוביל להרעלת דם (כולנגיאוספסיס). בשלבים מתקדמים, כולנגיטיס עלולה להתפשט לשאר רקמת הכבד ולגרום למורסות מוגלתיות.
ככל שהכולנגיטיס נמשכת זמן רב יותר, כך עולה הסיכון להיצרות (היצרות) ולהצטלקות של דרכי המרה. היצרות דרכי המרה מונעת יציאת מרה בלתי מוגבלת ומגבירה את הסיכון לריפלוקס מרה.
בעוד כולנגיטיס חריפה אינה קשורה לירידה בתוחלת החיים, תוחלת החיים מופחתת ב-PSC ו-PBC. לדוגמה, שיעור ההישרדות של חמש שנים עבור אנשים עם PBC סימפטומטי הוא כ-50 אחוז (עבור אלה ללא תסמינים, הוא 90 אחוז). חציון ההישרדות ל-PSC ללא השתלת כבד הוא כעשר עד 20 שנים מרגע האבחנה.
