סוכרת אינספידוס: תסמינים, גורמים, טיפול

סקירה קצרה

• הגדרה: הפרעה הורמונלית של איזון מים-אלקטרוליטים כתוצאה מהפרשה מוגזמת של שתן. הכליות אינן מסוגלות לרכז שתן ולאגור מים.
• גורמים: או מחסור בהורמון אנטי-דיורטי, ADH (סוכרת אינסיפידוס מרכזית) או תגובה כלייתית לקויה ל-ADH (סוכרת אינסיפידוס רנאליס).
• תסמינים: תפוקת שתן מוגזמת (פוליאוריה), שתן מדולל מאוד, תחושת צמא מוגזמת וצריכת נוזלים מוגברת (פולידיפסיה), אולי תסמינים נוירולוגיים (כגון בלבול, חולשה)
• אבחון: בדיקות דם ושתן, בדיקת צמא
• טיפול: בהתאם לצורת וחומרת המצב, בטיפול תרופתי (דסמופרסין כתחליף ADH, אולי גם תרופות אחרות) ובמידת האפשר סילוק הגורם. לעיתים, בנוסף לטיפול בגורם, די בתזונה דלת מלח, דלת חלבון וצריכת נוזלים מספקת.

סוכרת אינסיפידוס: הגדרה

צורות מחלה

הפרעת ההורמונים מאחורי סוכרת אינסיפידוס כוללת הורמון אנטי-דיורטי (ADH). נקרא גם וזופרסין, הורמון זה מיוצר בהיפותלמוס, חלק מהדיאנצפלון. עם זאת, הוא מאוחסן ומשוחרר לפי הצורך על ידי בלוטת יותרת המוח הסמוכה (היפופיזה).

ADH מעורב בוויסות מאזן המים. כאשר יש מחסור במים בגוף, בלוטת יותרת המוח משחררת ADH לדם. זה גורם לכליות לרכז יותר שתן - כלומר, לשמור יותר מים.

בסוכרת אינסיפידוס, מנגנון ויסות זה מופרע. בהתאם למיקום המדויק של ההפרעה, הרופאים מבחינים בין צורות המחלה הבאות:

• סוכרת אינסיפידוס מרכזית: במקרה זה, הפרעה באזור ההיפותלמוס או בלוטת יותרת המוח גורמת למחסור ב-ADH - ההורמון נעדר לחלוטין או קיים בכמות לא מספקת. בשני המקרים, הגוף לא יכול (מספיק) לאותת לכליות מתי עליהן לאגור מים בגוף. סוכרת אינסיפידוס מרכזית נקראת גם "סוכרת אינסיפידוס נוירו-הורמונליס".

סוכרת: קווי דמיון והבדלים

למרות מנגנון מחלה שונה, לסוכרת אינספידוס ולסוכרת (סוכרת) יש מכנה משותף אחד, שבא לידי ביטוי בשם הנפוץ "סוכרת". המונח פירושו "זרימה" ומצביע על הפרשת שתן מוגברת מבחינה פתולוגית בשתי המחלות.

כאמור, הגורם הבסיסי לסוכרת אינסיפידוס הוא חוסר היכולת של הכליות לרכז שתן. לכן זה מדולל - ומכאן השם diabetes insipidus = "זרימה חסרת טעם".

לעומת זאת, מתן שתן תכוף בסוכרת נובע מרמת הגלוקוז בדם המוגברת מבחינה פתולוגית. הגוף מנסה להיפטר מעודפי הסוכר (גלוקוז) דרך השתן. ומכיוון שסוכר קושר מים פיזית, גם הרבה מים הולכים לאיבוד: לכן המטופל מפריש כמויות גדולות של שתן המכיל סוכר - ומכאן המונח "זרימת דבש מתוקה".

סוכרת אינסיפידוס: תסמינים

התסמינים המובילים של סוכרת אינסיפידוס הם:

• פולידיפסיה: צמא מוגברת וצריכת נוזלים (לעתים קרובות עדיפות מים קרים כקרח).
• אסתנוריה: חוסר יכולת של הכליה לרכז שתן, ולכן הוא מדולל (ניתן למדידה כירידה באוסמולאליות = ירידה בריכוז המומסים)

אם המטופלים אינם יכולים לפצות על אובדן המים המוגבר על ידי שתייה נוספת, הגוף מתייבש. אנשי מקצוע רפואיים מתייחסים לזה כאל התייבשות (או התייבשות).

לעיתים, סוכרת אינספידוס מלווה בתסמינים נוירולוגיים נוספים: תפוקת שתן מוגברת מעלה את רמות הנתרן בדם (היפרנתרמיה). זה יכול לבוא לידי ביטוי, למשל, בבלבול, חולשת שרירים ותרדמה. עייפות היא הפרעה בהכרה עם ישנוניות והאטה פיזית ונפשית (איטיות).

אצל חלק מהחולים, סוכרת אינסיפידוס היא תוצאה של מחלה אחרת (ראה להלן: סיבות). לאחר מכן מתווספים תסמינים של המחלה הבסיסית.

סוכרת אינסיפידוס: אבחון

בדיקות דם ושתן

כדי להבהיר סוכרת אינסיפידוס אפשרית, הרופא מזמין בדיקות דם ושתן:

• דם: בסוכרת אינסיפידוס ניתן לזהות רמות מוגברות של נתרן ומלחים אחרים (אלקטרוליטים). רמות הנתרן גבוהות במיוחד בחולים שאינם יכולים (לא יכולים) לצרוך מספיק נוזלים כדי לפצות על אובדן מים.
• שתן: שתן במשך 24 שעות נאסף ולאחר מכן מנותח. בסוכרת אינסיפידוס הוא מדולל (ירידה בריכוז המומסים = ירידה באוסמולאליות). המשקל הסגולי של השתן ירד, תכולת הסוכר בשתן תקינה (תכונה הבחנה מסוכרת - שם גדל הסוכר בשתן).

מבחן צמא

ניתן לאשר את החשד לסוכרת אינספידוס בבדיקת צמא (בדיקת מניעת מים). הליך הבדיקה המדויק עשוי להשתנות. עם זאת, זה בעצם עובד באופן הבא:

למרות חוסר צריכת נוזלים, חולי סוכרת אינסיפידוס ממשיכים להפריש שתן, והשתן הזה מדולל ללא שינוי (אוסמולליות השתן ללא שינוי), בעוד שהאוסמולליות בסרום הדם עולה. באנשים בריאים, לעומת זאת, כמות השתן תפחת והאוסמולאליות בשתן תגדל במהלך בדיקת הצמא.

הבדיקה מסתיימת לאחר משך הזמן המתוכנן או מוקדם יותר אם לחץ הדם של המטופל יורד, קצב הלב עולה או משקל הגוף יורד ביותר מחמישה אחוזים.

הבחנה בין סוכרת אינסיפידוס מרכזית וכלייתית

אם המדידות שנלקחו במהלך בדיקת הצמא מאשרות סוכרת אינסיפידוס, הרופא יכול לברר איזו צורה של המחלה קיימת על ידי מתן תכשיר הורמונלי לפני הפסקת הבדיקה:

לצורך כך הוא מזריק למטופל ADH, כלומר וזופרסין (או הנגזרת הסינטטית שלו דסמופרסין, הזמין לחילופין כתרסיס לאף). לאחר מכן, השתן הנפלט מנותח שוב:

• Diabetes insipidus renalis: למרות צריכת וזופרסין, הפרשת שתן מוגזמת נמשכת, והשתן רק מעט פחות דליל (עלייה קלה באוסמולליות השתן) - אחרי הכל, הבעיה כאן היא לא חוסר הורמון, אלא חוסר או תגובה לא מספקת של הכליות להורמון.

ניתן יהיה גם להבחין בין שתי הצורות על ידי מדידה ישירה של ADH בדם, בתום בדיקת הצמא (לפני הזרקת וזופרסין). בסוכרת אינסיפידוס מרכזית, רמת ה-ADH תהיה נמוכה; בסוכרת אינסיפידוס רנאליס, היא תהיה מוגברת כראוי. עם זאת, מדידה זו קשה ואינה חלק מהתוכנית השגרתית. בנוסף, בדיקת הצמא מספקת תוצאות מדויקות מספיק.

אבחנה מבדלת של פולידיפסיה פסיכוגני

כשמישהו שותה ומפריש ליטרים רבים של נוזל ביום, זה לא תמיד נובע מסוג של סוכרת. גם הצמא והשתן שלאחר מכן עלולים להיות מוגברים מעבר לרמות הרגילות כתוצאה ממחלת נפש כמו סכיזופרניה.

סוכרת אינסיפידוס: טיפול

הטיפול בסוכרת אינסיפידוס תלוי בצורה, הסיבה וחומרת המחלה. מטרתו היא להפחית את תפוקת השתן עד לנקודה שבה המטופל יכול לנהל חיים נורמליים ואינו מתעורר עוד בלילה על ידי מתן שתן מוגזם.

טיפול בסוכרת אינסיפידוס מרכזית

בסוכרת אינסיפידוס מרכזית, בדרך כלל יש צורך בהחלפת הורמונים - ההורמון החסר ADH חייב להיות מוחלף בתרופות, כלומר במתן קבוע של דסמופרסין. לנגזרת מלאכותית זו של הורמון אנטי-דיורטי יש אותה השפעה כמו המקבילה הטבעית שלה, אך יש לה משך פעולה ארוך יותר. זה יכול להיות מנוהל בדרכים שונות. חולים רבים נותנים דסמופרסין כתרסיס לאף. עם זאת, החומר הפעיל זמין גם כטבליה וכזריקה מתחת לעור או לווריד. בכל המקרים, המינון מותאם בנפרד.

Desmopressin משמש לעתים קרובות גם לטיפול בילדים (ומבוגרים) שמרטיבים את המיטה בלילה (הרטבת לילה, הרטבה) - הוא מדכא את הדחף להשתין בלילה.

• תרופות משתנות תיאזיד: אלו הן תרופות מייבשות שבאופן פרדוקסלי יכולות להפחית את תפוקת השתן בחולים עם סוכרת אינסיפידוס מרכזית (וסוכרת אינסיפידוס רנאליס).
• תרופות המשחררות ADH: אלו מגבירות את ייצור ADH ולכן מתאימות לחולים עם מחסור חלקי ב-ADH (כלומר, כאשר הגוף עדיין יכול לספק כמויות קטנות של ADH). חומרים אלו כוללים את התרופה להורדת רמת הסוכר בדם כלורפרומיד ואת התרופה לאפילפסיה קרבמזפין. ניתן לשלב אותם עם משתני תיאזיד.
• מעכבי פרוסטגלנדין: חומרים פעילים כמו אינדומתצין (נוגד דלקת ומשכך כאבים מקבוצת NSAID) יכולים להפחית את כמות השתן, אם כי בדרך כלל רק במעט. עם זאת, ניתן להגביר את ההשפעה אם המטופל נוטל גם חומר משתן תיאזיד ואוכל דיאטה דלת נתרן.

לא משנה אם המחסור ב-ADH הוא מלא או חלקי, הגורם לסוכרת אינסיפידוס מרכזי תמיד מסולק במידת האפשר. לדוגמה, גידול מוחי הגורם למחסור ב-ADH ניתן לעיתים קרובות להסיר בניתוח.

טיפול בסוכרת אינסיפידוס רנאליס

• שתיית כמות מספקת של מים
• תזונה דלה במלח וחלבון
• במידת האפשר חיסול של הגורם למחלה

אם תסמיני סוכרת אינסיפידוס נמשכים למרות אמצעים אלה, הרופא רושם תרופות המפחיתות את כמות השתן. תרופות הניתנות לעיתים לסוכרת אינסיפידוס מרכזית נחשבות: תרופות משתנות (משתני תיאזידים או המשתן החוסך אשלגן אמילוריד) או תרופות NSAIDs (כגון אינדומתצין).

שתייה מספקת חשובה ביותר בסוכרת אינסיפידוס רנאליס: גם מספר שעות ללא צריכת נוזלים עלולות לגרום להתייבשות חמורה!

סוכרת אינסיפידוס: גורמים

שתי צורות המחלה - סוכרת אינסיפידוס מרכזית וכלייתית - יכולות להיות תורשתיות או נרכשות (למשל, עקב מחלות שונות). בנוסף, ישנם מקרים בהם לא ניתן למצוא גורם למחלה. הם מכונים "אידיופתיים".

גורמים לסוכרת אינסיפידוס מרכזית

רופאים מתייחסים לגרסה התורשתית כאל סוכרת ראשונית אינסיפידוס מרכזית. זה נגרם לעתים קרובות על ידי מוטציה של הגן vasopressin על כרומוזום 20.

• פציעות בגולגולת (במיוחד שבר בבסיס הגולגולת)
• גידולים מעל או בתוך האוכף של הגולגולת (חלק בצורת אוכף מעצם הגולגולת, שבתוך הדיכאון שלו ממוקמת בלוטת יותרת המוח)
• ניאופלזמות של רקמות נודולריות (גרנולומות), כגון אלו שיכולות להתרחש בסרקואידוזיס או שחפת
• מומים (כגון מפרצת) של העורקים המספקים את המוח
• מוח זיהומיות או דלקת קרום המוח (דלקת מוח, דלקת קרום המוח)
• הסרה מוחלטת של בלוטת יותרת המוח (היפופיסקטומיה), למשל במקרה של גידול יותרת המוח

סוכרת אינספידוס מרכזית עלולה להתפתח באופן זמני גם במחצית השנייה של ההריון: השליה עשויה לייצר אנזים (vasopressinase) הגורם לפירוק מוגבר של ADH. רמת ההורמון יכולה אז לרדת כל כך הרבה שהכליות כבר לא יכולות לשמור מספיק מים בגוף.

גורמים לסוכרת אינסיפידוס רנאליס

לעתים רחוקות יותר, סוכרת תורשתית אינסיפידוס רנאליס נובעת ממוטציה גנטית בכרומוזום אחר (לא כרומוזום מין, אלא אוטוזום שאינו קובע מין). מוטציה זו עלולה להוביל להופעת מחלה ללא קשר למין.

צורות נרכשות של סוכרת insipidus renalis הן תוצאה של מחלות או תרופות המשפיעות על הכליות. דוגמאות מכילות:

• מחלת כליות פוליציסטית: מחלה תורשתית שבה נוצרים חללים מלאי נוזלים רבים (ציסטות) בכליות - על חשבון רקמת כליה שלמה.
• דלקת באגן הכליה
• אנמיה חרמשית: מחלה תורשתית בה נוצרים תאי דם אדומים בצורת מגל במקום בצורת דיסק (אריתרוציטים). אלו עלולים לסתום כלי דם ובכך לפגוע בין היתר בכליות.
• עמילואידוזיס: מחלה נדירה המערבת חלבונים מקופלים בצורה חריגה (חלבונים מורכבים משרשראות ארוכות של חומצות אמינו המקופלות בדרך כלל בצורה מסוימת). החלבונים הלא תקינים עלולים להיות מושקעים בכליות, בין היתר, ולגרום להן נזק.
• תסמונת סיוגרן
• סוגי סרטן מסוימים (כגון מיאלומה, סרקומה)

סוכרת אינסיפידוס: פרוגנוזה

ברוב המקרים ניתן לטפל בסוכרת אינסיפידוס ללא כל בעיה. צורות נרכשות של המחלה ניתנות לפעמים לריפוי - בתנאי שניתן לבטל את הסיבה (למשל גידול במוח). אם לא, עם זאת, אלה שנפגעו יכולים בדרך כלל לנהל חיים נורמליים עם הטיפול המתאים וטיפול רפואי טוב.

אין תרופה לסוכרת אינסיפידוס מולדת (תורשתית). עם זאת, עם טיפול וטיפול נאותים, ניתן לשמור על המחלה בשליטה, כך שבדרך כלל מתאפשרים חיים נורמליים. עם זאת, טיפול מוקדם חשוב! לדוגמה, אם תינוקות נולדים עם סוכרת תורשתית אינסיפידוס renalis אך היא אינה מזוהה ומטופלת מיד, קיים סיכון לנזק מוחי קבוע עם אינטליגנציה מופחתת.

סוכרת אינסיפידוס המתפתחת במהלך ההריון חוזרת לשגרה מעצמה תוך שבוע עד שבועיים לאחר הלידה.