תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS): תיאור, סיבות, טיפול

סקירה קצרה

• מה זה APS? APS היא מחלה אוטואימונית שבה המערכת החיסונית מייצרת חומרי הגנה (נוגדנים) כנגד תאי הגוף עצמו. קרישי דם מתרחשים, מה שעלול לגרום לסיבוכים חמורים.
• סיבות: הגורמים ל-APS אינם מובנים בבירור.
• גורמי סיכון: מחלות אוטואימוניות אחרות, הריון, עישון, זיהומים, תרופות המכילות אסטרוגן, השמנת יתר, נטייה גנטית.
• תסמינים: חסימות כלי דם (פקקת), הפלות.
• אבחנה: פקקת או הפלה מוכחת, בדיקת דם (זיהוי נוגדנים אנטי-פוספוליפידים)
• טיפול: תרופות לדילול דם
• מניעה: אין מניעה סיבתית אפשרית

מהי APS (תסמונת אנטיפוספוליפידים)?

תדירות APS

רופאים מעריכים שכ-0.5 אחוז מהאוכלוסייה הכללית סובלים מתסמונת אנטי-פוספוליפיד. APS יכול להופיע בכל גיל, אך מתחיל בדרך כלל בבגרות צעירה עד בינונית: 85 אחוז מהחולים הם בין 15 ל-50 שנים. נשים בדרך כלל מושפעות יותר מגברים.

צורות של APS

GSP אינו מצב מולד, אלא מתפתח במהלך חייו של אדם. בהתאם לשאלה אם היא מתרחשת כמחלה עצמאית או יחד עם מחלה בסיסית אחרת, הרופאים מבחינים בין שתי צורות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד:

APS ראשי

APS מתרחשת כמחלה עצמאית ב-50 אחוז מכלל האנשים שנפגעו.

APS משני

ב-50 אחוז מכלל האנשים שנפגעו, APS מתפתחת כתוצאה ממחלה אחרת.

לרוב, תסמונת אנטי-פוספוליפיד משנית מתרחשת יחד עם מחלות אוטואימוניות אחרות. אלו כוללים:

• זאבת זאבת
• דלקת מפרקים כרונית כרונית
• סקלרודרמה
• ספחת
• תסמונת בהצ'ט
• טרומבוציטופניה אוטואימונית

APS נצפה גם במחלות זיהומיות מסוימות. אלה כוללים, למשל, הפטיטיס C, HIV, עגבת וחזרת, כמו גם זיהומים בנגיף אפשטיין-בר (EBV). זיהומי EBV מובילים לקדחת בלוטות, למשל.

לעתים נדירות, תרופות מעוררות גם יצירת נוגדנים כנגד מתחמי הפוספוליפיד-חלבון של הגוף עצמו. התרופות הנפוצות ביותר כאן הן תרופות אנטי אפילפטיות, כינין ואינטרפרון.

במקרים בודדים, APS מופיע יחד עם מחלת גידול כמו מיאלומה נפוצה (פלסמוציטומה).

גורמים וגורמי סיכון

סיבות

הסיבות לתסמונת אנטי-פוספוליפיד לא הובהרו עד כה במלואן. עם זאת, בטוח שמדובר במחלה אוטואימונית.

ב-APS, הנוגדנים מכוונים נגד קומפלקסים מסוימים של פוספוליפידים-חלבון המצויים בגוף. הם נמצאים, למשל, על פני השטח של תאי הגוף.

אצל אנשים בריאים, קרישת דם מתחילה ברגע שכלי דם נפגע. תאי דם מסוימים (הנקראים טסיות דם) יוצרים קריש אשר אוטם מחדש את הפצע ועוצר את הדימום.

ב-APS, קרישת דם תקינה מופרעת: הדם נקרש מהר יותר, גם ללא פציעה קודמת. נוצר קריש דם. כאשר זה מגיע לגודל מסוים, מתרחשת חסימת כלי דם (פקקת).

מאחר וקומפלקסים של פוספוליפידים-חלבון נמצאים בכל תאי הגוף, קרישי דם ופקקת יכולים להופיע גם בכל מקום בגוף. אם כלי הדם חסום, הרקמה כבר לא מסופקת (מספיק) בדם (איסכמיה). האתרים הנפוצים ביותר של חסימת כלי דם ב-APS הם המוח, הלב, ובנשים הרות, השליה.

גורמי סיכון

הרופאים מניחים שלנטייה גנטית יש תפקיד: הספרות מתארת ​​כי בחולי APS, לעתים קרובות גם בני משפחה אחרים מושפעים. לדוגמה, כשליש מקרובי הדם של חולה APS יש גם רמות גבוהות של הנוגדנים העצמיים המתאימים. עם זאת, הנטייה עדיין לא הוכחה בבירור.

בנוסף, לרוב האנשים עם APS שחווים פקקת יש גורמי סיכון אחרים. אלו כוללים:

• הֵרָיוֹן
• לעשן
• שימוש באמצעי מניעה דרך הפה (גלולות למניעת הריון)
• השמנה
• מחלות זיהומיות כגון הפטיטיס C
• פגיעה בדופן הפנימית של כלי הדם

תסמינים

חולות שיש להן נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בדם אך עדיין לא סבלו מפקקת או סיבוכי הריון בדרך כלל לא שמים לב. הסימנים הבאים מצביעים על APS - אך גם על מחלות רבות אחרות:

• כְּאֵב רֹאשׁ
• סחרחורת @
• בעיות זיכרון

תסמונת אנטי-פוספוליפיד בדרך כלל אינה מורגשת עד להופעת פקקת. זה המצב אצל כמחצית מכלל האנשים עם נוגדנים אנטי-פוספוליפידים. התסמינים תלויים באיזה כלי נסגר. הנפוצים ביותר הם:

• נפיחות של הרגל עם כאבי משיכה (פקקת רגל עמוקה).
• קוצר נשימה פתאומי עם כאב דוקר בחזה (תסחיף ריאתי)
• שיתוק פתאומי של צד אחד של הגוף או בעיות דיבור (שבץ)
• תפיסה
• מיגרנה
• דימום מתחת לציפורניים או לציפורני הרגליים
• סיבוכי הריון

חסימת כלי דם בעורקים (פקקת עורקים)

העורקים, למעט העורק הריאתי, נושאים דם עשיר בחומרים מזינים וחמצן לאיברים. אם עורק נחסם, הרקמה שמאחוריו כבר לא מספקת מספיק דם. פקקת עורקים במוח, למשל, גורמת לשבץ מוחי, בלב להתקף לב.

חסימת כלי דם בוורידים (פקקת ורידים)

הפרעת קרישת דם בהריון

נשים רבות הסובלות מתסמונת אנטי-פוספוליפיד נושאות את ההריון ללא סיבוכים ויולדות תינוק בריא. עם זאת, במקרים מסוימים, קרישי דם גורמים לבעיות במהלך ההריון.

הפרעות בקרישת הדם ברירית הרחם עלולות למנוע את השתלת העובר ברחם. אם זה המקרה, מתרחשת הפלה.

אם מתפתח קריש דם בשלייה או בחבל הטבור, התינוק לא יקבל מספיק דם. חוסר ההיצע גורם לילד שטרם נולד לפגר בגדילתו או אפילו להידחות. גם מחלות הריון כמו רעלת הריון ורעלת הריון (לחץ דם גבוה עם הפרשת חלבון בשתן) מעידות על APS.

אִבחוּן

איש הקשר הראשון כאשר יש חשד לתסמונת אנטי-פוספוליפיד הוא הרופא הפנימי או הראומטולוג.

בדיקה גופנית

הרופא מברר תחילה על ההיסטוריה הרפואית של המטופל (אנמנזה) ומבצע בדיקה גופנית. אם כבר התרחשו בעבר פקקת או הפלות, החשד ל-APS מתחזק.

בדיקת דם לאיתור נוגדנים

לאחר מכן מתבצעת בדיקת דם. כאן, הרופא בודק את הדם עבור נוגדנים המעידים על APS:

• נוגדנים נגד חלבונים של גורמי קרישה: לופוס נוגד קרישה (LA)
• נוגדנים נגד קרדיוליפין: נוגדנים נגד קרדיוליפין (aCL)
• נוגדנים נגד beta2-glycoprotein 1: anti-beta-2-glycoprotein I (ab2gp1)

נוגדני APS נמצאים באחד עד חמישה אחוז מהאוכלוסייה, למשל בקשר עם זיהומים חיידקיים או ויראליים או סרטן.

קריטריונים של סידני

סימנים פיזיים של APS:

• פקקת מאושרת בוורידים/עורקים ראשיים או מינוריים.
• שלוש (או יותר) הפלות לפני השבוע העשירי להריון או הפלה אחת (או יותר) לאחר השבוע העשירי להריון שלא ניתן להסביר על ידי סיבות אחרות.

איתור נוגדני APS:

• האבחנה נחשבת למאושרת אם ניתן לזהות את הנוגדנים המוגדלים נגד פוספוליפידים פעמיים בהפרש של XNUMX שבועות לפחות.

יַחַס

מאחר שאין תרופות המעכבות את יצירת הנוגדנים האנטי-פוספוליפידים או חוסמות את פעולתם, הרי שלא ניתן לרפא. עם זאת, הסיכון לקרישי דם (נוספים) מופחת משמעותית עם תרופות נוגדות קרישה.

הטיפול המשמש לתסמונת אנטי-פוספוליפיד תלוי בסוג הפקקת (עורקית, ורידית או במהלך ההריון) ובסיכון של המטופל.

טיפול בהתאם לסיכון אישי לפקקת

על פי מחקר אחד, 37.1 אחוז מהחולים הללו סובלים מפקקת נוספת אחת או יותר בתוך עשר שנים. אם רק הנוגדן נגד beta2-glycoprotein 1 מוגבר, הסיכון נמוך יותר.

הסיכון לפקקת עולה גם אם לחולים יש כולסטרול גבוה או לחץ דם גבוה או עשן. כך גם לגבי נשים הנוטלות תרופות המכילות אסטרוגן כמו גלולות או תכשירים לתסמיני גיל המעבר.

תרופות

הרופא מטפל בתסמונת אנטי-פוספוליפיד באמצעות תרופות נוגדות קרישה. הם גורמים לקרישה להתחיל מאוחר יותר ולאט יותר מהרגיל, ובכך מעכבים את היווצרותם של קרישי דם. עם זאת, אם מתרחשת פציעה, לוקח יותר זמן עד שהפצע ייסגר והדימום ייפסק. אז לאנשים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה יש סיכון מוגבר לדימום.

נוגדי קרישה שונים זמינים לטיפול ב-APS:

על מנת להקריש, הדם זקוק לוויטמין K. אנטגוניסטים של ויטמין K הם אנטגוניסטים של ויטמין K ומעכבים קרישת דם. הם נלקחים כטבליות או כמוסות ובדרך כלל משפיעות לאחר עיכוב של יומיים עד ארבעה ימים. במהלך הטיפול, הרופא בודק באופן קבוע את ערך INR: זה מציין באיזו מהירות הדם נקרש.

אנטגוניסטים של ויטמין K לטיפול ב-APS הם:

• פנפרוקומן
• קומדין

אסור ליטול אנטגוניסטים של ויטמין K על ידי נשים בהריון מכיוון שהתינוק שטרם נולד עלול להיפגע.

תרופות נגד טסיות

תרופות נוגדות טסיות מונעות מטסיות להיצמד בקלות לדפנות כלי הדם וליצור קריש דם. הם נלקחים גם כטבליות או כמוסות. הדוגמה המוכרת ביותר של מעכב טסיות היא חומצה אצטילסליצילית (ASA).

נוגדי קרישה ישירים/חדשים דרך הפה (DOAK, NOAK)

הפארין

הפרין הוא נוגד קרישה המוזרק מתחת לעור או לווריד. מכיוון שהוא משפיע מהר מאוד, הפרין משמש לטיפול חריף בפקקת.

פונדפארינוקס

Fondaparinux הוא נוגד קרישה, שכמו הפרין, מוזרק מתחת לעור. הוא מתאים לטיפול אקוטי ולמניעת פקקת.

טיפול בפקקת קיימת

אם מתרחשת פקקת כתוצאה מתסמונת אנטי-פוספוליפיד, הטיפול החריף הוא בדרך כלל עם הפרין. זה גורם לפקקת להתמוסס. לאחר מכן ניתן למטופל את החומר הפעיל phenprocoumon. זה מונע היווצרות קרישי דם נוספים.

טיפול אם מתגלים נוגדנים ללא פקקת קודמת

טיפול בהריון

לנשים שאובחנו עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, רצוי להתייעץ עם הרופא לפני תכנון הריון. נוגדי קרישה דרך הפה כגון phenprocoumon עלולים להזיק לילד שטרם נולד. מסיבה זו, הרופא ישנה כל טיפול ב-APS שכבר החל לפני ההיריון בהתאם.

חולי APS המעוניינים להביא ילד לעולם, וכן אלו שנמצאו בהריון, יקבלו לאחר מכן הפרין (במשקל מולקולרי נמוך) פעם ביום. הפרין אינו עובר דרך השליה אל הילד ולכן בטוח לאם ולילד. נשים בהריון מקבלים לעיתים קרובות גם חומצה אצטילסליצילית במינונים נמוכים עד השבוע ה-36 להריון.

מחקרים אחרונים

מחקרים אחרונים על תסמונת אנטי-פוספוליפיד מראים שאין להשתמש בנוגדי קרישה דרך הפה ישירות (DOAK/NOAK) בקבוצות בסיכון גבוה.

מטה-אנליזה (סיכום של מספר מחקרים) הראתה גם סיכון גבוה יותר ל-DOAK בהשוואה לאנטגוניסטים של ויטמין K (למשל וורפרין).

לכן, על פי ההמלצות הנוכחיות לשנת 2019 של הליגה האירופית לראומטיזם, אין להשתמש בריברוקסבן בחולי APS משולש חיובי, אלא יש להחליפו באנטגוניסטים של ויטמין K.

למנוע

מכיוון שהטריגר לתסמונת אנטי-פוספוליפיד אינו ידוע, אין אמצעי מניעה ספציפיים. אנשים שכבר סבלו מפקקת צריכים לעבור בדיקות קבועות אצל הרופא שלהם ולקחת תרופות שנקבעו בזהירות.

לנשים עם APS מומלץ להימנע מתרופות המכילות אסטרוגן, כגון אלו המשמשות למניעת הריון או לטיפול בתסמיני גיל המעבר. הסיבה לכך היא שאסטרוגן יכול להגביר באופן משמעותי את הסיכון לפקקת.

פרוגנוזה

APS לא ניתן לריפוי. עם זאת, עם טיפול מותאם אישית ובדיקות קבועות אצל רופא, ניתן להפחית משמעותית את הסיכון לפקקת.