המוכרומטוזיס: תסמינים וטיפול

סקירה קצרה

• מהי המוכרומטוזיס? מחלה שבה יותר מדי ברזל מאוחסן בגוף (מחלת אגירת ברזל).
• סיבות: הצורה הראשונית מבוססת על מוטציות גנים בחלבונים המווסתים את חילוף החומרים של ברזל. המוכרומטוזיס משנית מבוססת על מחלות אחרות (מולדות או נרכשות) או על צריכת ברזל מוגזמת (במיוחד כעירוי).
• תסמינים: למשל עייפות קשה, עצבנות, חשק מיני מופחת, התכווצויות בבטן העליונה, כאבי פרקים
• תופעות מאוחרות: סוכרת, פגיעה בכבד, שינוי צבע חום של העור, בעיות מפרקים קשות ונזקי לב, אימפוטנציה, היעדר מחזור.
• טיפול: הקזת דם או אריתרציטפרזה, תרופות (כלאטורי ברזל), השתלת איברים במידת הצורך, הימנעות ממזונות עשירים בברזל (כגון פסולת), ללא אלכוהול במידת האפשר.
• פרוגנוזה: תוחלת חיים תקינה עם טיפול מוקדם. אם כבר קיים נזק מאוחר, הפרוגנוזה מחמירה.

המוכרומטוזיס: הגדרה

בהתאם למקור, רופאים מבחינים:

• המוכרומטוזיס ראשוני: הוא נקבע גנטית ולכן מולד (נקרא גם המוכרומטוזיס תורשתית).
• המוכרומטוזיס משנית: היא נרכשת עקב מחלה אחרת.

המוזידרוזיס

המוזידרוזיס הוא המונח המשמש לתיאור שקיעת ברזל מוגברת בגוף כתוצאה מריכוז ברזל מוגבר בדם. המונח משמש לעתים כמילה נרדפת להמוכרומטוזיס או נחשב למעין מבשר לו. הוא מופק מהמוסידרין - קומפלקס חלבון המכיל ברזל: ברזל ניתן לאגור בגוף בצורה של המוסידרין, בעיקר בתאי חיסון מיוחדים הנקראים מקרופאגים.

המוזידרוזיס לא תמיד חייב להשפיע על כל הגוף - זה יכול להתרחש גם רק מקומית, למשל על הרגליים התחתונות.

תדר

בסך הכל, המוכרומטוזיס נמצא באחד עד חמישה מכל 1,000 אנשים. הסימנים הראשונים להמוכרומטוזיס ניתנים לזיהוי אצל גברים בין הגילאים 20 עד 40 ובנשים בדרך כלל לאחר גיל המעבר.

המחלה אחראית לעד שני אחוזים מהמקרים החדשים של סוכרת ולעד 15 אחוזים מכלל שחמת הכבד (כבד מתכווץ).

המוכרומטוזיס: תסמינים

אם ההמוכרומטוזיס אינו מטופל מוקדם, תסמיני עודף ברזל ברורים הראשונים מופיעים בדרך כלל בין הגילאים 40 ל-60, ולעיתים מוקדם יותר אצל גברים מאשר אצל נשים: סוכרת, נזק לכבד והשחמה של העור (היפרפיגמנטציה, סוכרת ברונזה). אבל בעיות לב, נזק למפרקים והפרעות הורמונליות הן גם בין תסמיני ההמוכרומטוזיס החשובים. עם זאת, אלו תסמינים מאוחרים. הם הפכו בינתיים נדירים יותר מכיוון שהמוכרומטוזיס מתגלה כעת בדרך כלל מוקדם יותר.

תסמיני המוכרומטוזיס במבט חטוף

בשלבים המוקדמים של מחלת אגירת הברזל מופיעים תסמינים שאינם ספציפיים בעיקרם. אלו כוללים:

• עייפות קשה
• עצבנות, מצב רוח דיכאוני
• רגישות לזיהומים
• הפחתת החשק המיני (ליבידו)
• שינוי באורך ובעוצמת הדימום הווסת
• שינוי צבע אפור-חום של העור, היווצרות מוגברת של כתמים אדומים
• נשירת שיער או האפירה מוקדמת של השיער
• התכווצויות בבטן העליונה
• כאבים בחזה (במיוחד בצד ימין של הגוף)
• קוצר נשימה
• קצב לב לא סדיר
• כאבי מפרקים (במיוחד בברכיים, ירכיים ואצבעות)

תסמינים ותופעות מאוחרות בפירוט

מפרקים

כיצד מתפתחים כאבי מפרקים במחלת אגירת ברזל עדיין לא ברור.

כבד

הכבד הוא אחד מאתרי האחסון העיקריים של ברזל והאיבר הראשון אליו מגיע הדם לאחר מעבר המעי (שם נספג הברזל). עומס ברזל לאורך זמן מוביל לעיצוב רקמת חיבור מחדש של הכבד (פיברוזיס בכבד) ולאחר מכן לאובדן רקמת הכבד (שחמת). התסמינים האופייניים לכך הם:

• אובדן ביצועים
• אובדן תיאבון
• תחושת מלאות
• הרזיה
• בשלבים מאוחרים: הצהבה של העור והעיניים (צהבת), עכבישי כלי דם (עכביש נבי), אדמומיות וגרד

בכ-30 אחוז ממקרי ההמוכרומטוזיס עם שחמת כבד, מתפתח גידול כבד ממאיר (סרטן כבד, קרצינומה הפטוצלולרית). לפיכך, הסיכון לסרטן הכבד גדל פי 100 בהמוכרומטוזיס. מחלות כבד אחרות כגון דלקת כבד (הפטיטיס) יכולות להגביר את התקדמות הנזק לכבד.

עור

לבלב

הלבלב נלחץ גם מעודף הברזל בהמוכרומטוזיס. בתחילה, תאי הגוף אינם מגיבים עוד להורמון הלבלב המוריד את רמת הסוכר בדם אינסולין (תנגודת לאינסולין). מאוחר יותר, התאים המייצרים אינסולין של הלבלב נפגעים כל כך מהברזל שהם כבר לא יכולים לייצר מספיק אינסולין. כתוצאה מכך מתפתחת סוכרת.

לֵב

נזק לבבי הוא גורם מוות שכיח בחולי המוכרומטוזיס צעירים. משקעי ברזל בלב מובילים לפגיעה בשרירים (קרדיומיופתיה) ולהפרעות קצב לב. זה יכול לגרום לאי ספיקת לב וחולשה עם סיכון לחיים. אם מתרחש נזק לשריר הלב כחלק מהמוכרומטוזיס, ייתכן שתידרש השתלה.

מערכת האנדוקרינית

חילוף חומרים בברזל

הגוף זקוק לברזל לייצור תאי דם אדומים (אריתרוציטים) ולהישרדות התאים וגדילתם. אולם בכמויות גדולות יותר, המתכת הכבדה היא רעילה. מסיבה זו, על הגוף לשלוט במאזן הברזל בהתאם לצורך ולשמור על ספיגה והפרשה בשיווי משקל - כך שלא ייווצר מחסור בברזל או עומס ברזל.

הגוף זקוק ל-25 מיליגרם ברזל ביום. רוב זה מתקבל מפירוק תאי דם אדומים ישנים. שאר הדרישה מכוסה על ידי מזון עשיר בברזל. אנשים בריאים סופגים כעשרה אחוזים מהברזל הכלול במזון במעי (כ-1 עד 2 מיליגרם ליום). במקרה של המוכרומטוזיס גנטי, לעומת זאת, עד 20 אחוז מהברזל בתזונה נספג.

קליטה ואחסון של ברזל

חלקו העיקרי של הברזל בגוף מאוחסן בתאי הדם האדומים (המוגלובין), בכבד ובתאי החיסון (מערכת הרטיקולואנדותל) – למשל בצורת פריטין (קומפלקס חלבון-ברזל), הניתן לזיהוי בדם. בדרך כלל, הגוף אוגר אחד עד ארבעה גרם ברזל - בהמוכרומטוזיס, לעומת זאת, יותר מפי שניים מהכמות הזו.

המוכרומטוזיס: גורמים וגורמי סיכון

לרוב, עודף ברזל הוא מולד (המוכרומטוזיס ראשוני). פחות שכיחה היא הצורה הנרכשת (המשנית) של מחלת אגירת הברזל.

המוכרומטוזיס מולדת (ראשונית).

יש להניח שחלבון HFE נקשר לאתרי העגינה (קולטנים) של טרנספרין על פני התאים וחוסם אותם. אז חלבון ההובלה לברזל כבר לא יכול להיקשר לקולטן שלו. זה מקדם את שחרור הפצידין. חלבון זה בתורו מעכב את ספיגת הברזל מהמעי.

עקב המוטציה הגנטית בהמוכרומטוזיס ראשונית מסוג 1, חלבון HFE נעדר או קיים בכמויות לא מספקות. כתוצאה מכך חסר הפצידין כבלם בספיגת הברזל. כתוצאה מכך, יותר מדי ברזל נספג במעי.

חלבון ההובלה טרנספרין בדם אינו יכול עוד להעביר את כמות הברזל המוגברת, והתאים אינם יכולים עוד לאגור את עודפי הברזל בצורה יציבה. ברזל לא יציב מצטבר בדם ופוגע בתאי הגוף. זה מפעיל עומס רב על האיברים הפגועים ועלול לגרום לסיבוכים חמורים. עם זאת, בדרך כלל לוקח עשרות שנים עד שנגרם נזק כזה לאיברים.

המוכרומטוזיס נרכשת (משנית).

גורמים אפשריים נוספים להמוכרומטוזיס משנית הם מום של פיגמנט הדם האדום (תלסמיה) ועיוות חריג של תאי הדם האדומים (אנמיה חרמשית). שתיהן הפרעות גנטיות.

מחלות נרכשות שעלולות לגרום להמוכרומטוזיס כוללות תסמונת מיאלודיספלסטית (MDS; הפרעה בהיווצרות דם במח העצם) ומיאלופיברוזיס (שיקום רקמת חיבור של מח העצם). המשותף לשתי המחלות הוא שתחלופה של תאי דם (אדומים) ובכך גם של ברזל גדלה משמעותית.

המוכרומטוזיס: בדיקות ואבחון

לוקח את ההיסטוריה הרפואית שלך

כדי להבהיר המוכרומטוזיס אפשרית, הרופא שלך ייקח תחילה את ההיסטוריה הרפואית שלך (אנמנזה). במהלך הראיון הוא ישאל אותך בין היתר את השאלות הבאות:

• האם בדיקות דם קודמות היו חריגות?
• האם ישנן מחלות אחסון ברזל ידועות במשפחתך?
• האם אתה סובל מתלונות מפרקים או עייפות?
• האם יש לך תלונות בבטן או לב?

בדיקה גופנית

במהלך הבדיקה הגופנית, הרופא שלך ישים לב במיוחד לסימנים של נזק לב וכבד, כמו גם פיגמנטציה מוגברת של העור (סוכרת ברונזה). כאבי מפרקים באצבעות האצבעות האמצעיות אופייניים גם להמוכרומטוזיס.

בדיקות דם

חשובים מאוד לאבחון מחלת אגירת ברזל הם ערכי דם המאפשרים הצהרה על מאזן הברזל (ערכי ברזל). בנוסף, ערכי הורמונים שונים יכולים להיות אינפורמטיביים.

ערכי ברזל

• רמת ברזל: אם יש יותר מדי ברזל בדם, החשד להמוכרומטוזיס מתחזק. עם זאת, גם עם רמות ברזל תקינות, לא ניתן לשלול בוודאות מחלת אגירת ברזל.
• פריטין: ערכים נמוכים מאותתים על מחסור בברזל, ערכים מוגברים על מאגר ברזל מוגדל - אבל לא תמיד, כי יש עוד סיבות לערך פריטין גבוה: מסוכנים כמו סרטן ופחות מסוכנים כמו דלקות. למעשה, האחרונים הם לעתים קרובות הסיבה לעלייה בפריטין. לכן, לא ניתן להעריך את ערך הפריטין אם פרמטרים דלקתיים (כגון CRP) עולים בו זמנית.
• ריווי טרנספרין: זה מציין כמה מהטרנספרין הקיים (חלבון ההובלה החשוב ביותר לברזל) נטען במתכת הכבדה. אם הרוויה עולה על 45 אחוז, יש חשד להמוכרומטוזיס. אם הרוויה היא יותר מ-60 אחוז, החשד אפילו חזק מאוד. רוויה רגילה שוללת כמעט המוכרומטוזיס.

אם לחולה יש גם ריכוז פריטין גבוה וגם ריווי טרנספרין גבוה, יש חשד למחלת אגירת ברזל. לחולה יש יותר מדי ברזל בדם, כביכול. כדי לאשר את החשד, יש לבצע בדיקה גנטית המוכרומטוזיס (ראה להלן).

רמות הורמונים

במקרה של אבחנה ראשונית או אינדיקציות להפרעות במערכת האנדוקרינית, יש לבצע בדיקות מתאימות. לדוגמה, אם הרופא חושד בתפקוד לקוי של בלוטת התריס, הוא או היא יקבעו את הורמוני בלוטת התריס בדם. באופן דומה, אם יש חשד לתפקוד לקוי של בלוטות המין או קליפת האדרנל, יימדדו גם ההורמונים המתאימים.

מבחן גנטי

• מוטציית HFE בשני עותקי הגנים: החולים הם נשאים הומוזיגוטים של המוטציה בגן. האבחנה של המוכרומטוזיס מאושרת, כך שניתן לוותר על הסרת דגימת רקמה מהכבד (ביופסיית כבד).
• מוטציית HFE בעותק גן אחד בלבד: החולים הם נשאים הטרוזיגוטיים ובדרך כלל בריאים. עם זאת, עליהם לעבור בדיקות קבועות. אם מתפתחים תסמינים של המוכרומטוזיס או נזק לכבד, מומלץ לבצע ביופסיית כבד או בדיקה גנטית נוספת. אם הביופסיה מראה עדות למחלת אגירת ברזל, ניתן לחפש מוטציות ידועות אחרות במטבוליזם של ברזל (כלומר סוג אחר של המוכרומטוזיס גנטית).

בצורות גנטיות של המוכרומטוזיס, בני המשפחה צריכים להיבדק גם לאיתור המוכרומטוזיס.

בדיקות כבד

תכולת הברזל בכבד יכולה להתבטא כריכוז ברזל בכבד או במדד ברזל בכבד. האחרון מתקבל על ידי חלוקת ריכוז הברזל בכבד בגיל המטופל.

כיום ניתן להחליף ביופסיה בהליכים טכניים מודרניים שאינם דורשים הסרת רקמות. אלו כוללים:

• ספירת כבד: שיטת בדיקה זו מנצלת את התכונות המגנטיות של הברזל. עם זאת, ההליך הוא יקר מאוד ומעט בשימוש.
• הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של הכבד: ניתן להשתמש ב-MRI (נקרא גם הדמיית תהודה מגנטית) כדי להעריך את תכולת הברזל בכבד, אך רק בשלבים מאוחרים של המחלה.

תפקוד הלב וברזל

נזק לשריר הלב והפרעות קצב לב שעלולות להוביל לאי ספיקת לב הם גורם אפשרי למוות בהמוכרומטוזיס. לכן יש לבדוק את תפקוד הלב על ידי אולטרסאונד לב (אקו-לב) ומדידה של פעילות חשמלית הלבבית (ECG). MRI מאפשר לרופא להעריך את תכולת הברזל (ברזל הלב) ואת מצב הלב.

המוכרומטוזיס: טיפול

עודף הברזל בגוף הופך למסוכן אם לא מטפלים בו. לכן, מטרת הטיפול בהמוכרומטוזיס היא להפחית את עומס הברזל בגוף ובכך למנוע את התקדמות ההמוכרומטוזיס. הטיפולים הבאים זמינים למטרה זו:

• הקזת דם או אריתרוציטפרזה
• קלאטורי ברזל

תזונה מותאמת יכולה לעזור גם עם עודף ברזל.

במצב מתקדם של המוכרומטוזיס, נזק חמור לאיברים עלול לחייב גם השתלת איברים.

טיפול הקזת דם

בהמוכרומטוזיס סימפטומטית, יש כ-10 עד 30 גרם ברזל בגוף. כדי להחזיר את מאגרי הברזל לקדמותם (עד ארבעה גרם ברזל), דרושות לפיכך 40 עד 120 ניתוחי פלבוטומיות לאורך תקופה של שנה עד שנתיים:

• בתחילה, phlebotomies מבוצעות פעם או פעמיים בשבוע. ריכוזי הדם של פריטין ופיגמנט הדם האדום (המוגלובין) נמדדים באופן קבוע כדי לעקוב אחר ההתקדמות. ערך המוגלובין נמוך מעיד על אנמיה. במקרה זה, ייתכן שיהיה צורך להפסיק את הטיפול.
• כאשר ריכוז הפריטין בדם נורמל, מספיקות ארבע עד שש ניתוחים לשנה בשנה.

אם לבני משפחה של חולה עם המוכרומטוזיס גנטית יש רמות גבוהות של פריטין, ייתכן שיינתן להם טיפול פלבוטומי מונע.

אריתרוציטפרזה

הליך זה משמש בין היתר לחולי אנמיה על רקע פגמים בתאי דם אדומים. בהשוואה לפלבוטומיה, אריתרציטפרזה מאפשרת לאסוף יותר תאי דם אדומים בכל תור לטיפול, כך שהמטופלים צריכים להגיע לטיפול בתדירות נמוכה יותר.

קלאטורי ברזל

טיפול תרופתי להמוכרומטוזיס נועד להגביר את הפרשת הברזל דרך השתן והצואה. זה מושג עם מה שנקרא chelating agents או chelators. הם חומרים הקושרים ברזל ואז מופרשים איתו. בעבר, החומר הפעיל דפרוקסמין ניתן כעירוי מתמשך. כיום, החומר הפעיל deferasirox נלקח מדי יום כטבליה.

טיפול מוגבר

אם הטיפול עם chelators ברזל אינו מגיב כראוי, קיים נזק לבבי חמור, או חיסול מהיר של ברזל מסיבות אחרות, ניתן להגביר את הטיפול התרופתי. טיפול אינטנסיבי כזה צריך להתבצע במרכזים מיוחדים. לאחר מכן, החומרים הקלאטיים ניתנים ברציפות מתחת לעור או לתוך הווריד במשך 24 שעות. אפשר גם מתן אינטנסיבי יותר במסלול זה.

סיכונים ותופעות לוואי

יש לשקול בקפידה את היתרונות והסיכונים של טיפול בחומרי קלציה. החומרים הפעילים חשודים בעיכוב גדילת ילדים.

אצל מבוגרים, תלונות במערכת העיכול, פריחות בעור ועלייה בריכוז אנזימי הכבד בדם הן תופעות לוואי אופייניות של chelators ברזל. כמו כן עלולות להופיע הפרעות באוזן הפנימית ובראייה, חום, כאבי ראש ותלונות מפרקים.

נשים בהריון עם המוכרומטוזיס צריכות לפנות לייעוץ ממרכזים מיוחדים.

המוכרומטוזיס: דיאטה

דיאטה קפדנית דלת ברזל קשה מאוד לביצוע והיא גם לא מאוד יעילה. מסיבה זו, לא מומלצת דיאטת המוכרומטוזיס ספציפית.

עם זאת, רצוי להימנע ממזונות עשירים בברזל כמו פסולת. יש לציין גם שקפה ותה יכולים להפחית את ספיגת הברזל, בעוד יותר ברזל נספג במעי באמצעות צריכת אלכוהול. יינות אדומים יכולים להיות גם עשירים בברזל. לכן, אנשים מושפעים צריכים להימנע מאלכוהול ככל האפשר.

נטילת תוספי ויטמין אינה מומלצת.

המשקה הטוב ביותר לשתייה עם הארוחות הוא תה שחור כדי להפחית את ספיגת הברזל מהמזון.

השתלת איברים

המוכרומטוזיס: מהלך מחלה ופרוגנוזה

אם המוכרומטוזיס מזוהה ומטופלת מוקדם - לפני שמתרחשים סיבוכים מאוחרים כגון שחמת הכבד, קרדיומיופתיה או סוכרת - לאנשים שנפגעו יש תוחלת חיים תקינה.

הפרוגנוזה גרועה משמעותית אם המוכרומטוזיס מתגלה מאוחר או לא מטופל. כמו כן, אם אנמיה מחייבת עירויי דם תכופים, עומס ברזל יכול להתקדם מהר יותר. החשש העיקרי הוא נזק לבבי חמור, שעלול להוביל לאי ספיקת לב (פתאומית) וכתוצאה מכך למוות. ניטור סדיר של תפקודי איברים, במיוחד הלב והכבד, חיוני בהחלט.