מחלת וגנר: תסמינים, טיפול

סקירה קצרה

תיאור: מחלת כלי דם דלקתית נדירה שעלולה להשפיע על כל הגוף ומלווה ביצירת גושי רקמה קטנים (גרנולומות). זה משפיע בעיקר על מבוגרים.
תסמינים: בתחילה בעיקר תסמינים באזור האוזן, האף והגרון (למשל נזלת, דימומים מהאף, סינוסיטיס, דלקת באוזן התיכונה) וכן תלונות כלליות (חום, הזעות לילה, עייפות וכו'). בהמשך, תסמינים נוספים כמו כאבי פרקים ושרירים, דלקת בעיניים, ריאות וכליות, חוסר תחושה וכו'.
טיפול: תרופות מדכאות חיסון (קורטיזון, מתוטרקסט, אזתיופרין, ציקלופוספמיד וכו'), חומרים פעילים אחרים (למשל ריטוקסימאב). במקרים חמורים, פלזמפרזיס (סוג של שטיפת דם), השתלת כליה במידת הצורך.
גורמים: מחלה אוטואימונית, שהגורם המדויק לה אינו ידוע. גורמים גנטיים וחומרים זיהומיים עשויים לשחק תפקיד.
אבחון: היסטוריה רפואית, בדיקות דם ושתן, הליכי הדמיה, ניתוח דגימות רקמה (ביופסיה)

גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (מחלת וגנר): הגדרה

גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (לשעבר: מחלת וגנר) היא דלקת נדירה של כלי הדם (וסקוליטיס), המלווה ביצירת גושים קטנים של רקמות (גרנולומות). אלה מתפתחים בחלקם ליד כלי דם ובחלקם רחוקים מהם.

המונח "גרנולומטוזיס" מתייחס לגושיות הרקמה (=גרנולומות) שנוצרות. "פוליאנגייטיס" פירושה דלקת של כלי דם רבים.

זה הופך למסוכן ברגע שהריאות או הכליות נפגעות. במקרים קיצוניים, זה יכול להוביל לדימום ריאתי חריף או אי ספיקת כליות חריפה. שני הסיבוכים יכולים להיות קטלניים.

שם חדש

גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס הייתה ידועה כמחלת וגנר (הידועה גם כ-Wegener's granulomatosis או Wegener's granulomatosis) עד 2011. שינוי השם המומלץ על ידי אגודות שיגרון אמריקאיות ואירופיות מבוסס על תפקידו השנוי במחלוקת של שמו לשעבר פרידריך וגנר בתקופת הנציונל-סוציאליסטים.

דלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA

קבוצת מחלות זו כוללת גם פוליאנגיטיס מיקרוסקופית וגרנולומטוזיס אאוזינופילית עם פוליאנגיטיס (EGPA, שנודעה בעבר כתסמונת Churg-Strauss).

תדר

גרנולומטוזיס עם polyangiitis הוא נדיר. מדי שנה, שמונה עד עשרה מתוך מיליון אנשים מפתחים את המחלה (שכיחות). זה מבוסס על נתונים מאירופה, ארה"ב ואוסטרליה. המספר הכולל של האנשים שנפגעו (שכיחות) משתנה ממדינה למדינה. היא שוכנת בין כ-24 ל-160 למיליון תושבים.

המחלה יכולה להופיע בכל גיל. עם זאת, מבוגרים נפגעים לרוב: הגיל הממוצע בזמן האבחון הוא בין 50 ל-60. גברים ונשים מושפעים בערך במספרים שווים.

גרנולומטוזיס עם polyangiitis יכול להשפיע על מערכות איברים שונות. אילו איברים מושפעים ובאיזו מידה משתנה ממטופל למטופל.

בנוסף, הסימפטומים של מחלת וגנר משתנים בדרך כלל עם התקדמות המחלה: אזור האוזן, האף והגרון נפגע בדרך כלל בשלבים הראשונים לפני שהמחלה מתפשטת עוד יותר ולעיתים מתפשטת לאיברים חיוניים.

תסמינים בשלבים הראשונים

בתחילת המחלה נפגע לרוב אזור האוזן, האף והגרון. תסמינים שכיחים באזור האף הם

נזלת (דם) עם נזלת מתמדת או חסומה כרונית
דימום מהאף
קרום חום באף

החל מהאף, גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (מחלת וגנר) עלולה להתפשט הלאה לתוך הסינוסים הפאראנזאליים ולגרום שם לדלקת (סינוסיטיס). כאבים באזור הלסת או המצח שקשה להתמקם עלולים להעיד על כך.

אם המחלה מתפשטת עוד יותר, עלולה להתפתח דלקת באוזן התיכונה (דלקת אוזן תיכונה). זה מאופיין בעיקר בכאבי אוזניים עזים, לפעמים בשילוב עם סחרחורת. במקרים קיצוניים, גרנולומטוזיס עם polyangiitis יכול אפילו להוביל לאובדן שמיעה (חירשות).

כיבים נוצרים לעתים קרובות בפה ובאף. דלקות גרון מתרחשות גם בתדירות גבוהה יותר.

תסמינים עם התקדמות המחלה

ככל שהמחלה מתקדמת, הסימפטומים הדלקתיים יכולים להתפשט עוד ועוד בגוף. המושפעים ביותר הם

דרכי נשימה תחתונות: בקנה הנשימה עלולה להתפתח היצרות מתחת לקפל הקול (היצרות תת-גלוטי) וקוצר נשימה חריף. לעיתים קרובות ישנה חיבה (קשה) של הריאות, למשל בצורה של דלקת בכלי הדם הקטנים ביותר (קפילריטיס ריאתית) עם דימום לריאות (דימום מכתשי) וכן ליחה דמית וקוצר נשימה.
כליות: בחולי גרנולומטוזיס רבים, גופי הכליה הופכים לדלקתיים (גלומרולונפריטיס). סימנים קלאסיים לכך הם דם וחלבון בשתן, לחץ דם גבוה (יתר לחץ דם) ואגירת מים ברקמה (בצקת). במקרים חמורים מתפתחת אי ספיקת כליות.
עיניים: במהלך של גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (מחלת וגנר), עלולות להופיע עיניים דלקתיות, כואבות והפרעות ראייה (אובדן ראייה). דימום לתוך העין ובליטה של גלגל העין (exophthalmos) עקב גרנולומות מאחורי העין נראים לעיתים מבחוץ.
עור: שטפי דם נקודתיים עשויים להופיע על העור. ייתכן גם שינוי צבע רב וכיבים. אם מעורבים כלי דם בינוניים, הרקמה עלולה למות מקומית (נמק), במיוחד באצבעות וברגליים (גנגרנה).

לעתים רחוקות יותר, הלב (למשל עם שריר הלב) ו/או מערכת העיכול (עם כיבים, דימום וכו') מושפעים.

גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס: טיפול

כמו במחלות רבות אחרות, ככל שמכירים מוקדם יותר גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס, כך גדל הסיכוי להצלחת הטיפול.

טיפול אקוטי

מטרת הטיפול האקוטי היא לחסל את הסימפטומים ולהשיג הפוגה של המחלה. לחומרת המחלה יש תפקיד מרכזי בקביעת סוג הטיפול החריף במחלת וגנר: הגורם המכריע הוא האם נפגעים איברים חיוניים (כגון הכליות) ו/או קיימת סכנת חיים חריפה או לא.

אין סכנת חיים או מעורבות של איברים חיוניים

סכנת חיים או מעורבות של איברים חיוניים

אם איברים כמו הריאות או הכליות כבר מושפעים מהמחלה או שיש סכנת חיים, יש לציין טיפול משולב מדכא חיסון אגרסיבי: רופאים רושמים גלוקוקורטיקואידים ("קורטיזון") בשילוב עם cyclophosphamide או הנוגדן ריטוקסימאב המיוצר באופן מלאכותי.

מאז 2022 אושר חומר פעיל חדש באיחוד האירופי ובשווייץ לטיפול בגרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס: Avacopan. הוא חוסם את אתרי העגינה (קולטנים) של גורם משלים מעודד דלקת (חלבון של מערכת החיסון). Avacopan נחשב במקרים חמורים של המחלה, בשילוב עם קורטיזון ו-rituximab או cyclophosphamide.

בהליך מורכב זה, הדם מוסר מגופו של המטופל באמצעות צינור עירוי ומוזן למכשיר הפלזמפרזיס. באמצעות צנטריפוגה זה מפריד בין הרכיב הנוזלי של הדם (פלזמה דם או בקיצור פלזמה) עם החומרים המומסים בו מהרכיבים המוצקים (כדוריות דם אדומות וכו') ומחליף אותו בנוזל תחליף – תערובת של אלקטרוליטים ו מימן קרבונט. לאחר מכן הדם מוחזר לגופו של המטופל.

המטרה של הכל: פלסמפרזיס מסירה גם את הנוגדנים בפלזמה המעורבים בתהליכים הדלקתיים בגרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (מחלת וגנר).

טיפול תחזוקה (שמירה על הפוגה)

אם הטיפול החריף הביא את המחלה לעצירה (הפוגה), לאחר מכן יש לפחות 24 חודשי טיפול תחזוקה. המטרה היא לשמור על החופש מתסמינים שהושג הטיפול החריף בטווח הארוך.

קורטיזון במינון נמוך משמש בשילוב עם azathioprine, rituximab, methotrexate או mycophenolate mofetil. אם קיימת אי סבילות לחומרים פעילים כאלה, ניתן לתת לפלונומיד כחלופה. כמו אזתיפרין ומתוטרקסט, זה מדכא חיסון.

ניתן להשלים טיפול תחזוקה עם cotrimoxazole. שילוב זה של שתי אנטיביוטיקה (trimethoprim ו-sulfamethoxazole) יכול להפחית את הסיכון להישנות ולהפחית את מינון המדכאים החיסוניים.

טיפול חוזר

חשוב לציין שכל אמצעי הטיפול יכולים רק להקל על התסמינים. אין תרופה למחלת וגנר.

בנוסף, לעיתים קרובות מתרחשות הישנות. לאחר מכן יש צורך בטיפול חוזר. מומחים ממליצים לעתים קרובות על שינוי של החומר הפעיל מהטיפול הקודם (למשל cyclophosphamide במקום rituximab).

גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס: פרוגנוזה

עם טיפול בזמן ומתאים, ניתן לנטרל את התפשטות הדלקת בגרנולומטוזיס עם polyangiitis. בכשני שליש מהנפגעים, התסמינים נעלמים לחלוטין.

עם זאת, לעתים קרובות המחלה מתפרצת שוב עם הזמן. הישנות כאלה דורשות טיפול משולב מדכא חיסון בכל פעם.

תמותה

הכנסת טיפול מדכא חיסוני שיפרה בהתמדה את הפרוגנוזה לגרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס. על פי מחקרים ארוכי טווח, שיעור התמותה של הנפגעים גבוה רק במעט מאשר באוכלוסייה הרגילה או אפילו זהה.

עם זאת, התמותה בשנה הראשונה (תמותה מוקדמת) גבוהה למדי (כ-11 אחוז). אלה שנפגעו מתים בתדירות גבוהה יותר מזיהומים (אשר מועדפים על ידי הטיפול הדיכוי החיסוני האינטנסיבי) מאשר מהמחלה עצמה.

גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס: גורמים

תקלה זו נובעת כנראה מגורמים גנטיים המתרחשים בשילוב עם גורמים אחרים. מומחים רואים בזיהום של רירית האף בחיידקים כגון Staphylococcus aureus כגורם מעורר. חלקים מהחיידק יכולים להפעיל תאי חיסון מסוימים, אשר לאחר מכן מעוררים תגובה חיסונית מוגזמת כנגד תאי הגוף עצמו.

גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (מחלת וגנר): אבחנה

אם יש חשד למחלת וגנר, יש לברר זאת במהירות ובזהירות האפשרית. זה מאפשר טיפול מהיר אם אכן קיימת גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס.

היסטוריה רפואית

ראשית, הרופא ייקח את ההיסטוריה הרפואית שלך (אנמנזה). זה נותן לך את ההזדמנות לתאר את הסימפטומים שלך בפירוט. אתה צריך להרגיש חופשי להזכיר כל דבר ששמת לב אליו. אפילו פרטים קטנים שעשויים להיראות לך חסרי חשיבות או טריוויאליים יכולים לעזור לרופא לגלות את הגורם לתסמינים שלך. הרופא עשוי גם לשאול שאלות כגון

מתי שמת לב לשינויים (למשל גושי רקמה)?
האם שמת לב לתסמינים אחרים?
שמתם לב לדם בשתן?
האם אתה סובל מכאבים בעת שיעול או כאשר הנשימה מוגברת, למשל במהלך ספורט?

בדיקת דם

ככלל, תחילה מתבצעת בדיקת דם לבירור האבחנה החשודה.

לחולי גרנולומטוזיס לעיתים קרובות יש רמות דלקתיות גבוהות בדם: ESR (קצב שקיעת דם), CRP (C-reactive protein) וליקוציטים (תאי דם לבנים).

חריגות נפוצות נוספות הן, למשל, ירידה בערכי אריתרוציטים (כדוריות דם אדומות), עלייה בערכי טסיות דם (תרומבוציטים) ועלייה בערכי כליות.

ניתוח שתן

בדיקות שתן יכולות לספק גם אינדיקציות למעורבות כלייתית, למשל אם ניתן לזהות חלבון בשתן. רמת קריאטינין מוגברת בשתן מצביעה על חולשת כליות (אי ספיקת כליות).

נהלי הדמיה

ניתן להמחיש את השינויים הפתולוגיים בנגיעות בריאות בתמונות רנטגן (צילום חזה) או באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת. עם זאת, לחריגות כאלה יכולות להיות גם סיבות אחרות מלבד מחלת וגנר. לאחר מכן דגימת רקמה (ביופסיה) מספקת ודאות.

ניתן להעריך ביתר פירוט את מצב הכליות באמצעות אולטרסאונד.

דגימות רקמות

דגימות רקמות (ביופסיות) מאזורים פגועים, כגון רירית האף, העור, הריאות או הכליות, הן אינפורמטיביות מאוד. אם נמצאו השינויים הפתולוגיים האופייניים (דלקת גרנולומטית עם איבוד רקמות בדפנות העורקים או סביב כלי הדם), הדבר מאשר את האבחנה של גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (מחלת וגנר).