דוגמא נוספת מחיי בית החולים היומיומיים: פעם אחר פעם, אוורור צינורות החליקו מתינוקות שאובטו בבית חולים לילדים. לאחר שהדיווחים על אירועים אלה גברו, רופא ביצע מחקר ומצא כי נרכשה טלאי חדש וזול יותר. למרבה הצער, זה נדבק בצורה גרועה, במיוחד לתינוקות אינטוביים. הודות למערכת דיווחים, פער הבטיחות הזה נסגר במהירות.
מערכת דיווחים על אירועים קריטיים זו (CIRS) היא מערכת דיווח לדיווח על אירועים קריטיים ("אירוע קריטי") במתקני בריאות. בשנת 2007, הברית לבטיחות מטופלים פרסמה המלצות ליישום הכללי של CIRS. המערכות פותחו במקור בהנדסה לטייסי תעופה, למשל. עבור קלינאים ומומחים קיים "CIRSmedical" מאז 2005, מאורגן על ידי המרכז הרפואי לאיכות ברפואה.
בנובמבר 2007, המכון ל בְּרִיאוּת ומשפט רפואי (IGMR) באוניברסיטת ברמן וב- AOK-Bundesverband הציגו את תוצאות פרויקט השימוש ב- CIRS יחד עם שתים-עשרה בתי חולים לילדים בכנס. כ -1,300 דוחות נאספו מהמחלקות בתקופת הפרויקט ונותחו והוערכו על ידי IGMR. התוצאות: "אירועים קריטיים" במהלך הטיפול בתרופות היוו את המוקד העיקרי בשיעור של 35 אחוז.
ליקויים במרפאה
אנשי המרפאה - מהם 73 אחוז מטווח הטיפול ו -27 אחוז רופאים - דיווחו על התרופות הטווח תרפיה מעל לכל בעיות בהכנת תרופות (61 אחוז), עם המרשם היו 34 אחוז וכן חמישה אחוז עם הפצה על ידי בית המרקחת.
המוקד השני בסיכון הנפוץ ביותר (24 אחוז) היה סטייה מהתקנים הרפואיים או הסיעודיים, ואחריו תיעוד לקוי (15 אחוז) וארגון (תשעה אחוז). מצבי סיכון אופייניים בתרגול הקליני היום-יומי היו תמהיל תרופות, חקירה, קריאה לא נכונה / ספירה לא נכונה וחוסר תיוג לתרופות.
הוכח כי מערכת הדיווחים המשמשת יכולה לסייע בחשיפת אירועים קריטיים, במיוחד בהליכים שגרתיים אופייניים ובתקנים הנהוגים במשך זמן רב. זה פחות מתאים למעקב אחר שרשראות שגיאות מורכבות או גילוי ליקויים ארגוניים. למרות מגבלה זו, CIRS הוא כלי יעיל לשיפור בטיחות המטופלים מכיוון שהוא יכול למנוע את המעבר מטעות לנזק.
