מלנומה ממאירה: טיפול כירורגי

הערה: בחולים בשלב מוקדם סרטן עור של עור, מעכב ניתוח לאחר ביופסיה (הסרת רקמות) העלה פוטנציאל לתמותה (שיעור תמותה): חולים שלא עברו ניתוח עד 90 עד 119 יום לאחר ביופסיה או אפילו מאוחר יותר היו בסיכון מוגבר לתמותה (יחס סיכון [HR]: 1.09 ו- 1.12 בהתאמה): בהשוואה עם חולים שעברו ניתוח תוך ארבעה שבועות. התערבויות כירורגיות

מלנומה ממאירה יש לכרות בעיקרם לחלוטין עם מרווח בטיחות קטן. הנחיית S3 מפרטת כי "שולי בטיחות רוחביים של כ -2 מ"מ מומלצים לכריתה; לעומק, יש לבצע כריתה עד לרקמת השומן. "

כריתה בטוטו	עובי הגידול לפי ברסלו	מרחק בטיחות
	≤ 2 מ"מ	1 ס"מ
	> 2 מ"מ	2 ס"מ

הערה: במצבים של R1 ו- R2 (גידול שיורי / גידול שיורי המתגלה במיקרוסקופיה ובמקרוסקופיה, בהתאמה) של אזור הגידול הראשוני, יש לבצע כריתה תמיד אם ניתן להשיג מצב R0 (ללא גידול שיורי) בכך. במקרה של באתר סרטן עור או lentigo maligna (תוך רחם (נמצא באפידרמיס) התפשטות ניאופלסטית של מלנוציטים לא טיפוסיים), מרחק הבטיחות צריך להיות גדול מ -3 מ"מ. הערות נוספות

• סַרטַן הַעוֹר באתרם נחתכים לחלוטין ומוסרים עם מרחק בטיחות של 10 מ"מ.
• נראה שמרחק בטיחות של 1 ס"מ בכריתה ראשונית מספיק גם למלנומות עבות יותר. עד כה, מלנומות עבות יותר עדיין מוסרות עם שוליים בטיחותיים של 2 ס"מ ומלנומות דקות עד עובי גידול של 2 מ"מ עם מרווח בטיחות של 1 ס"מ. במחקרים רב-מרכזיים יש לבחון בעתיד, האם אכן מרווח בטיחות של 1 ס"מ מספיק למלנומות עבות יותר.
• מחקר עם כמעט 20 שנות מעקב הצליח להוכיח שאם מסירים מלנומות עוריות בעובי גדול מ -2 מ"מ עם שוליים של כריתה של 2 ס"מ, זה מבטיח פרוגנוזה טובה דומה ככריעה נרחבת יותר.
• הערה: מרווח הבטיחות נמנע מחזרות מקומיות בלבד. אין לו שום השפעה על ההישרדות הכללית ועל התפתחות גרור.
• על פי הנחיית S3 הגרמנית התקפה כיום מלנומה ממאירה, מרחק בטיחות של> 3 מ"מ צפוי להיות הישנות של 0.5%.
• כאשר משווים כריתה (הסרה כירורגית) עם מרחק בטיחות של יותר מ -3 מ"מ עם ניתוח מוח מבוקר מיקרוגרפי עם תלת מימד היסטולוגיה בנוכחות מלנומה בסיטוס, 94%, 86% ו -76% מהחולים היו עדיין בחיים לאחר חמש, עשר ו -15 שנים לאחר כריתה נוספת ו 92%, 81% ו -73% מהחולים לאחר ניתוח מוח. ההבדלים בהישרדות הכוללת לא היו משמעותיים כמו אלה בהבדל סרטן-הישרדות ספציפית.

בלוטת הלימפה הזקיף (בלוטת הזקיף הזקיף)

תזמון הזקיף לִימפָה צומת ביופסיה: ביופסיה (הסרת רקמות) של הזקיף לִימפָה צמתים מוקדם, כלומר תוך 30 יום מיום האבחון הראשון ביופסיה של העור (הסרת רקמות מהעור), ולאחר מכן, לא הראו הבדל בשיעורי ההישרדות לאחר 10 שנים 64.4 ± 4.5% לעומת 65.6 ± 3.4%. ביופסיה של בלוטות הלימפה הזקיף (ביופסיה של הצומת הזקיף, SNB) [הנחיה S3]:

• למטרות בימוי, זקיף לִימפָה צומת ביופסיה (דגימת רקמות) יש לבצע כאשר עובי הגידול הוא 1.0 מ"מ ומעלה ואין שום עדות לגרורות אזוריות או רחוקות (התפשטות תאי הגידול מאתר המוצא דרך דם/ מערכת הלימפה לאתר מרוחק בגוף וצמיחת רקמת גידול חדשה שם).
• אם יש נוספים גורמי סיכון לחיוב בלוטת הלימפה הזקיף, זקיף ביופסיה של בלוטות הלימפה יש לבצע גם עבור גידולים ראשוניים דקים יותר (0.75-1 מ"מ), כולל כיב (כיב) ו / או קצב מיטוטי מוגבר ו / או גיל צעיר יותר (<40 שנים).

הערות נוספות

• אל תבצע זקיף ביופסיה של בלוטות הלימפה או בדיקות אבחון אחרות עבור מלנומה באתרםמלנומות T1a או T1b ≤ 0.5 מ"מ (ראה סיווג להלן), מכיוון שהוא אינו משפר את ההישרדות. כאן, הסיכון להתפשטות הוא נמוך מאוד; שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא 5%. אחרת, הישרדות ללא מחלות מתארכת משמעותית על ידי הזקיף ביופסיה של בלוטות הלימפהמחקר אחר הוכיח כי ישנה הארכה משמעותית של זמן ללא התקדמות:
  • חולים עם דיסקציה של בלוטת הלימפה הזקיף: הישרדות ספציפית לגידול 102.7 חודשים; הישרדות ל -10 שנים 74.9%.
  • קבוצת השוואה: 97 חודשים ו- 66.9% הישרדות, בהתאמה.

  על פי הנחיית S3 הנוכחית, יש להציע למטופל בלוטת הלימפה הזקיף ביופסיה אם עובי הגידול הוא> 1.0 מ"מ.

• עם עדויות היסטולוגיות לרגרסיה חלקית בגידול הראשוני (= תאים ניאופלסטיים נעלמו בתוך הגידול או מצטמצמים לפחות בדרמיס; שכיחות: כ -10 עד 30% מהמקרים), מטא-אנליזה של כל המחקרים הראתה כי ההסתברות לזיהוי ביופסיה של מיקרומטסטאזות בצומת הלימפה הזקיף הופחתה ב- 44% (יחס הסיכויים [OR]: 0.56; רווח סמך 95% בין 0.41 ל- 0.77). זה היה קשור להארכה משמעותית של התקדמות ללא סרטן-הישרדות ספציפית.

גישה לשלב גרורתי מקומי (שלב III)

לא מומלץ לבצע ניתוח כריתת לימפה (LAD; הסרת בלוטות הלימפה) לאחר אבחון ראשוני. עם זאת, במקרים של בלוטת לימפה קלינית וסונוגרפית או הדמיה גרור והדרת גרורות רחוקות, יש לבצע דרכי LAD טיפוליות. זה מוביל להימנעות מהישנות אזורית ובמקביל נוקט בגישה מרפא. הערות נוספות

• נתיחת בלוטות לימפה משלימה בחולים עם מלנומה ממאירה ומעורבות זקיף בלוטות לימפה: זה לא שיפר את הפרוגנוזה של המטופל בניסוי מבוקר אקראי גדול.
• מרווח בין כריתה ראשונית לאבחון הישנות רחוקה ראשונה (משתנה: 12-24 חודשים לעומת> 24 חודשים) לא הראה קשר מובהק בין הישרדות ללא התקדמות או הישרדות כוללת. כאן, הניתוח התבסס על 638 משתתפי קבוצה שאובחנו עם מלנומה שלב III או IV בלתי ניתנת לניתוח בין 2013 ל -2017.

גישה אופרטיבית

סדר ראשון

• גידול ראשוני - כריתה (הסרה כירורגית) בטוטו עם מרווח בטיחות מספיק; במידת הצורך, עם ביופסיה של בלוטות הלימפה הזקיף * (Sentinel Node Dissection, SLND) - במקרה של מיקרומטסטאזות בצומת הלימפה הזקיף (בלוטת הלימפה הזקיף), ההליך הנוסף תלוי בקוטר הגרורות:
  • קוטר <0.1 מ"מ או תאים בודדים בצומת הלימפה הזקיף: ניתן להשמיט נתיחת בלוטת לימפה (LoE 2b)
  • קוטר 0.1-1 מ"מ: נתיחת בלוטת לימפה השלמה (הסרה כירורגית של בלוטות לימפה) יכול להיות מוצע, אם כי אחר גורמי סיכון יש לקחת בחשבון (LoE 2b). רלוונטיים הם בעיקר חדירת קפסולות, הארכת עומק בצומת הלימפה הזקיף ומספר הזקיף הנגוע בלוטות לימפה כמו גם עובי וכיב של הגידול הראשוני.
  • קוטר> 1 מ"מ: המלצה על הצורך לניתוח בלוטת הלימפה (ראה "הערות נוספות" להלן) סיבוכים אפשריים: הפרעה בניקוז הלימפה
• אזורית גרור → הזרקה תוך רחמית של אינטרלוקין -2 וטיפול אלקטרוכימרי תוך-גומי עם bleomycin או ציספלטין או אימונותרפיה אונקוליטית.
• גרורות רחוקות (גידולי בת גרורתיים רחוקים): יש לשקול כריתה (הסרה כירורגית) של גרורות רחוקות אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית ככריתת R0 (מיקרוסקופית אין עדות לגידול שיורי) [הנחיה S3]
  • לא צפוי לגרום לגירעון תפקודי בלתי מקובל
  • ישנם גורמי ניבוי חיוביים לגישה מקומית (מספר גרורתי נמוך, משך זמן ארוך של מרווח ללא גרורות),
  • פרוצדורות טיפוליות אחרות מותשות או מבטיחות פחות.

* בשיטת MSOT ("טומוגרפיה אופטו-אקוסטית רב-ספקטרלית"), ניתן לבחון את בלוטת הלימפה הזקיף באופן לא פולשני לגילוי גרורות.