סנכרון מחדש של הלב

סנכרון מחדש של הלב תרפיה, CRT) הוא חדש קוצב לב הליך לסינכרון מחדש של כיווץ לב לחולים עם לֵב כישלון (אי ספיקת לב; NYHA שלבים III ו- IV) כאשר הטיפול התרופתי מוצה. ניתן להשתמש בסינכרון מחדש של הלב כדי להגביר את היעילות של לֵב. יתר על כן, ניתן לשלב סינכרון מחדש של לב עם דפיברילטור לב משתלל ICD (חשמלי הלם מכשיר מיידי תרפיה של מסוכן הפרעות בקצב הלב). היעילות של סנכרון לב קלאסי כמו גם של הליך השילוב עם ICD הוכחה, בין היתר, בשני מחקרים גדולים שפורסמו בשנים 2004 ו 2005: מחקר COMPANION ("השוואה בין רפואיים תרפים, צעדה ודפיברילציה ב לֵב כישלון ") ומחקר ה- CARE-HF (" סנכרון לב מחדש ב אִי סְפִיקַת הַלֵב“). הנחיות עדכניות לטיפול ב אי ספיקת לב רשום את הנהלים. בחולים עם אי ספיקת לב קלה סימפטומטית (אי ספיקת לב; NYHA שלב II) ומורכב QRS רחב (מורכב של החדר; מתחם QRS רחב ≥ 120 ms) ב- ECG, טיפול מחדש של סנכרון לב (CRT) השיג יתרון משמעותי של הישרדות לטווח הארוך. חולים עם אי ספיקת לב ומורכב QRS צר לא נהנו מטיפול מחדש של סנכרון לב (CRT). טיפול מחדש של סנכרון לב (CRT) מפחית תמותה (שיעור מוות) באי ספיקת לב מתקדמת בחולים עם ובלעדיהם סוכרת mellitus. עם זאת, התמותה גבוהה יותר בקרב חולים עם סוכרת.

אינדיקציות (תחומי יישום)

• אי ספיקת לב קלה (אי ספיקת לב; NYHA שלב II) - השימוש בסנכרון מחדש גם באי ספיקת לב קלה נועד להאט או לעצור את השינוי המבני (תהליכי שיפוץ). שלושה מחקרים נערכו כדי להדגים את יעילות ההליך באי ספיקת לב קלה. לסיכום, שיפורים פונקציונליים וגם מבניים של חדר שמאל נצפו לאחר שנת טיפול אחת בלבד. הפחתות משמעותיות בנפחי החדרים הקצה-דיאסטוליים והסיסטוליים (מילוי החדרים בזמנים שונים) ועליות ב- LVEF (החדר השמאלי דם שבר פליטה) נצפו, בין היתר. עם זאת, לא כל החולים נהנים באותה מידה מההליך. בנוכחות בלוק ענף בצרור שמאלי (הפרעה בהולכה בחלק השמאלי של הלב), פעולת קצב סנכרון מחדש של הלב היא היעילה ביותר, ואילו חולים עם גוש ענף צרור ימני אינם נהנים משמעותית מ- CRT.
• אי ספיקת לב קשה (NYHA שלבים III ו- IV) - גם בטיפול רפואי מיטבי, ישנם חולים עם אי ספיקת לב שנותרו סימפטומטיים (קשים). אם חולים אלה מגיעים לקריטריונים לסינכרון לב מחדש, יש לבצעו בהיעדר התוויות נגד (התוויות נגד). הקריטריונים כוללים את הדברים הבאים:
  • שבר פליטה מופחת / אחוז של דם כֶּרֶך נפלט מחדר במהלך פעולת לב (שבר זקיפת החדר השמאלי (LVEF) ≤ 35%).
  • כיווץ חדר אסינכרוני (כיווץ החדר) עקב בלוק ענף צרור שמאלי שלם (קומפלקס QRS ≥ 130 ms)
  • הרחבת חדר שמאל בסוף דיאסטולי ("התרחבות")> 55 מ"מ.
  • חלקי צעדה> 40% עם קוצב לב לְסַפֵּק.

  בהנחיות אי ספיקת לב כבר לא ההגבלה הקפדנית לחולים עם קצב סינוס (עירור לב קבוע).

• חולים סימפטומטיים העומדים בדרישות הבאות:
  • שבר פליטה מופחת ≤ 35% למרות טיפול תרופתי מיטבי.
  • קצב סינוסים
  • מתחם QRS ≥ 150 ms
  • בלוק ענף צרור שאינו שמאלי
• פרפור פרוזדורים - במקרים חריגים, ניתן לשקול סנכרון מחדש של הלב בחולים עם פרפור פרוזדורים אם מתקיימים התנאים הבאים:
  • LVEF ≤ 35%
  • NYHA מחלקה III-IV למרות טיפול תרופתי מיטבי.
  • מתחם QRS ≥ 130 ms
  • צעדה כמעט חד-ממדית.

מומלץ לבצע טיפול מחדש של סנכרון לב על פי ההנחיות, במיוחד לחולים עם קבוצות הכוכבים הבאות:

• בלוק ענף בצד שמאל עם רוחב QRS> 120 ms, קצב סינוס, LVEF ≤ 35% ו- NYHA II-IV למרות טיפול תרופתי מיטבי.
• עם קוצב לב כבר במקום, שלב NYHA III-IV, LVEF <35% ו- פרפור חדרים למרות טיפול תרופתי מיטבי.

אינדיקציות לטיפול מחדש של סנכרון לב בחולים עם קצב סינוס ו- LVEF ≤ 35%.

QRS (ms)	בלוק ענף בצד שמאל	בלוק ענף צרור שאינו שמאלי
<130	↓↓	↓↓
130-149	↑↑	↔
≥ 150	↑↑	↑

יש להמליץ ​​על סינכרון מחודש של הלב לחולים סימפטומטיים העומדים בדרישות הבאות:

• שבר פליטה מופחת ≤ 35% למרות טיפול תרופתי מיטבי.
• קצב סינוסים
• מתחם QRS ≥ 130 ms

התוויות נגד

• משך QRS <130 אלפיות השנייה

גורמים הפיכים הקשורים לטאצירתימיה של החדר הם התווית נגד:

• שיכרון דיגיטליס
• שינויים באלקטרוליטים
• אֶלַח הַדָם

לפני הטיפול

לפני השתלת קוצב הלב CRT, יש לוודא עד כמה המטופל המסוים ירוויח מסינכרון מחדש של הלב והאם הוא מתאים לטיפול. יתר על כן, יש לוודא כי כל השיטות הלא פולשניות (טיפול תרופתי הולם וכו ') מוצו לחלוטין. בעת קביעת האינדיקציה ל- CRT, ההנחיות קובעות כי ה- אינדיקציה לקוצב לב צריך גם לקחת בחשבון. חולים בהם CRT אך לא השתלת קרדיווטר-דפיברילטור מסומן יש לטפל במכשיר משולב עם קצב (CRT-P).

התהליך

סנכרון מחדש של הלב מבוסס על חיסול של מצב נקרא dyssynchrony (פעולה לבבית לא מתואמת). ככל שמתקדם אי ספיקת לב סיסטולית, ניתן לראות התרחבות מוגברת (הרחבה) של החדר השמאלי או של שני חדרי הלב (חדרי הלב). גם שינויים מבניים אלה עוֹפֶרֶת לשינויים מולקולריים ככל שהמחלה מתקדמת, כמו גֵן ביטוי ותפקוד ערוץ היונים עלולים להיות מושפעים. ההשלכות של שינויים מרובים אלה הן עיכובים בהתפשטות עירור חשמלי (בלוק ענף צרור שמאלי) והדיסינכרוניה הנ"ל של דפוס התכווצות החדר. לפיכך, בנוסף לדיסינכרוניה חשמלית, המתבטאת, בין היתר, בעיכוב עירור החדר, קיימת גם דיסינכרוניה מכנית, שניתן לזהותה כאיחור בהתכווצות. הגדלת עיכוב עירור החדר (עירור חדרים) קשורה לעלייה בתפקוד לקוי של משאבות לב ולהחמרה במקביל של הפרוגנוזה. כמו קוצב לב קונבנציונאלי (HSM; קוצב לב), קוצב הלב CRT מושתל תחת עור מעט מתחת לעצם הבריח השמאלית או הימנית. המכשיר מחובר ללב באמצעות שלוש אלקטרודות (גששים; כבלים). בקוצבי לב קונבנציונליים משתמשים רק במקסימום שתי אלקטרודות. האלקטרודה השלישית מוחדרת לצד השמאלי של הלב דרך הוורידים הכליליים. קוצב הלב CRT יכול לפיכך לספק דחפים חשמליים חלשים לשני החדרים (= קצב דו-חדרי; קוצב דו-מרכזי). כתוצאה מכך, שני החדרים יכולים לפעום שוב בו זמנית, ולהגדיל את כוח השאיבה של הלב ולשפר את חלקי הפליטה שהופחתו בעבר (אחוז דם כֶּרֶך נפלט על ידי חדר במהלך פעולת לב). יש כיום גם קוצבי לב CRT עם ארבע אלקטרודות. אלה מאפשרים יישור טוב יותר של כיווץ החדר השמאלי והימני (כיווץ שרירים בתא הלב). זה אמור להיות נכון במיוחד לגבי חולים עם צלקות שריר הלב (שריר לב). אלקטרודה רב-קוטבית מיועדת לייצר גל גדול יותר של דפולריזציה לאורך המטרה וָרִיד. בנוכחות שינה הקשורה נשימה הפרעה, שילוב עם חיישן קצב נשימה אפשרי עם כמה מערכות טיפול מושתלות. החיישן משמש למדידת תנועות נשימה כך שהשהיות הליליות נכנסות פנימה נשימה במהלך השינה ניתן לזהות.

לאחר הטיפול

לאחר ההשתלה יש לבדוק את הפונקציה. בכ -5% מכל ההשתלות, לא ניתן למקם את הבדיקה בצורה נכונה.

סיבוכים אפשריים

מכיוון שטיפול בסינכרוניזציה לבבית הוא הליך פולשני, סיבוכים אפשריים במהלך ההשתלה, בין היתר:

• בעיות השתלה וקשיי הצבת בדיקה.
• סיבוכים טכניים של הקוצבים
• נקעים של הגששים (עם אפשרי לא נעים דיאפרגמה גְרִיָה).
• פגיעות בסינוסים כליליים עם סיכון לטמפונדה קרום הלב (פגיעה בכלי הדם עם סיכון לדימום בקרום הלב וחסימת פעולת לב)
• המטומה (חבורות)
• זיהומים