ניתוח מעקפים לב

מעקף לב ניתוח הוא גישור כלילי סטנוטי כלי (הצטמצם עורקים כליליים) באמצעות כלילי עורק עקיפה (עקיפה או גישור; מעקף עורק כלילי) השתלת (CABG)). ההליך משמש לדפוסי מחלות מורכבים עם כליליות מרובות ומצומצמות כלי.

אינדיקציות (תחומי יישום)

  • להיצרות כלילית> 70% שלא ניתן לטפל בהם בהתערבות.
  • היצרות גזע ראשית של הכליל השמאלי עורק > 50%.

הערה: ככל שהאנטומיה הכלילית מורכבת יותר, כך יש סיכוי גבוה יותר כי ניתוח מעקפים ייחשב כאופציה, בהנחת סיכון כירורגי נמוך. האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) וההתאחדות האירופית לכירורגיה לבביתית (EACTS) בהנחיות לניתוח מעקפים למחלות עורקים כליליים (CAD) [ראה הנחיה להלן: 1] דוגלת בניתוח מעקפים כלילי ל:

  • מחלת שלוש כליות בה הסתיידות העורקים בולטת מאוד
  • היצרות גזע ראשית (היצרות באזור המוצא של הכליל השמאלי עורק/עורקים המספקים דם ללב).
  • מחלות נלוות
    • סוכרת
    • הפחתת תפקוד החדר השמאלי (<35%)
  • התוויות נגד
    • נוגד טסיות כפול תרפיה (DAPT).
    • היצרות סטנט חוזרת

המלצות על רסקולריזציה במחלות רב-כליות

היקף מחלת עורקים כליליים ניתוח מעקפים PCI * *
מחלה בת 1 או 2 כלי דם (2-GE) ללא היצרות RIVA קרובה. ↑ ↑↑
2-GE עם היצרות RIVA פרוקסימאלית *, ציון SYNTAX * * * (SyS) ≤ 22. ↑↑ ↑↑
2-GE עם היצרות RIVA פרוקסימאלית, SyS ≥ 23 ↑↑ ↑
3-GE, SyS ≤ 22 ↑↑ ↑
3-GE, SyS ≥ 23 ↑↑ לא מומלץ (n .e)
2 או 3-GE ו- סוכרת mellitus. ↑↑ ne
היצרות גזע ראשית (HSS) (פרוקסימאלית או מדיאלית) ו- SyS ≤ 22. ↑↑ ↑↑
HSS (בידור) או HSS ו- SyS 23-32 ↑ ↑
HSS SyS ≥ 33 ↑ ne

* Ramus interventricularis anterior * * ראה "התערבות כלילית מוחית (PCI) ”לפרטי נוהל. * * * ציון SYNTAX מבוסס על אנטומיה כלילית ומורכבות של נגעים כליליים.

לפני הניתוח

  • טרום ניתוח מנהל of חומצה אצטילסליצילית (ASA) הפחית משמעותית את שיעור אוטם שריר הלב לאחר הניתוח /לֵב התקפה (מ -5.6% ל -2.8% (יחס הסיכויים 0.56; רווח סמך 95% 0.33-0.96)). יתר על כן, במינונים יומיים נמוכים, לא היה שום הבדל דם הפסד באמצעות חזה ניקוז (מערכת ניקוז המשמשת לניקוז נוזלים ו / או אוויר מהחזה (בית החזה)) בהשוואה לקבוצה ללא ASA תרפיה.
  • ניסוי קליני אקראי מסכם כי נמוךמנה חומצה אצטילסליצילית אין צורך להפסיק את הטיפול (ASA) לפני ניתוח מעקפים מתוכנן. דימום חמור שדורש ניתוח חוזר התרחש אצל 2.1 אחוזים מהחולים במחקר תרופת סרק הקבוצה וב 1.8 אחוז בלבד בקבוצת ASA. נקודת הקצה הראשונית, שילוב של סיבוכים פקקת (פופפולקסיה לא קטלנית (שבץ), אוטם שריר הלב (לֵב התקף), ריאתי תסחיף, כשל כלייתי או אוטם מזנטרי (אוטם מעיים) ומוות תוך 30 יום מהניתוח, תומכים גם הם במסקנה זו. נקודת סיום ראשית ב:
  • המכללה האמריקאית ל קרדיולוגיה קרן (ACCF) והאמריקאית לֵב האגודה (AHA) ממליצה להמשיך בטיפול ב- ASA בחולי CHD עד יום לפני הניתוח.
  • האגודה האירופית של קרדיולוגיה (ESC) מייעץ להפסיק את הטיפול ב- ASA בחולים בסיכון גבוה לדימום ובסיכון נמוך ל פקקת.

ההליך הכירורגי

בניתוח מעקף קונבנציונאלי, בית החזה (חזה) פתוח. במקרה זה, רסקולריזציה כלילית מתבצעת בעזרת a מכונת לב ריאה לשמר תפוצה (זרימה חוץ גופית) עם ביצוע אנסטומוזות ("היווצרות צינורות מחברים") על הלב הפועם, המפרפר או, ברוב המקרים, עצור לב. מכונת לב ריאה ונמנע ממניפולציה של אבי העורקים. ההליך נקרא OPCAB (עקיפת עורקים כליליים מחוץ לשאיבה) כאשר בית החזה נפתח חציון (באמצע) ו- MIDCAB (עקיפת עורק כלילי ישיר מינימלית פולשנית). כאשר בית החזה נפתח בצד שמאל. לעקוף הצטמצם עורקים כליליים, ורידים - בדרך כלל ספניוס וָרִיד - משמשים בדרך כלל, אשר נלקחים מן התחתון רגל (אבי העורקים וָרִיד עקיפה, ACVB; השתלת מעקף עורקים כליליים, CABG). שיטה זו היא הנפוצה ביותר, אך אם היא מתאימה וָרִיד לא ניתן למצוא, ניתן להשתמש גם במכשירי התערבות מפלסטיק. בנוסף לשיטות אלה, ניתן להשתמש גם במעקף כלילי של השד (עורק החלב הפנימי (LIMA)), בו משתמשים בעורק מבית החזה לגישור. זה משמש בעיקר אצל אנשים צעירים בגלל חיי המדף הארוכים מאוד שלו. עם זאת, הכלי אינו ארוך במיוחד, ולכן לא ניתן להשתמש בו לכל ההיצרות (הצרות). במידת הצורך, שימוש במעקפים כליליים באמצעות העורק הרדיאלי (ראה להלן "הערות נוספות").

אחרי ניתוח

  • חולים העוברים רסקולריזציה כירורגית (שחזור של דם זרימה) לאחר תסמונת כלילית חריפה מומלצים נגד טסיות דם כפולות תרפיה.

סיבוכים פוטנציאליים

  • הפרעות בקצב הלב כמו פרפור חדרים.
  • אוטם שריר הלב (התקף לב)
  • מוות לב פתאומי (PHT)
  • אפופלקסיה (שבץ מוחי)
  • רסטנוזיס - היצרות מחודשת של כלי.
  • דלקת קרום הלב (דלקת בקרום הלב)
  • הפרעות בריפוי פצעים וזיהומים בפצעים
  • מדמם
  • נזק עצבי או כלי דם

הניתוח מבוצע תחת כללי הרדמההמוות (התמותה הקשורה למספר האנשים הסובלים מהמחלה) במהלך הניתוח הוא עד שלושה אחוזים. ניתוח מעקפים הוא ניתוח גדול שלעתים קרובות הוא הדרך היחידה לעזור בצורה יעילה למטופל. הערות נוספות

  • רעלן בוטולינום הזרקה לרקמת השומן של הלב של הלב עשויה למנוע התרחשות של טכריתימיה של העל-הלב לאחר ניתוח מעקפים, על פי מחקר אחד. בקבוצת הבוטוקס הפרעות קצב פרוזדורים התרחשו בשני מקרים (7%) לאחר 30 יום, ואילו בקבוצת הביקורת הפרעות קצב התרחשו אצל תשעה מטופלים (30%). ההבדל היה מובהק גם שנה לאחר הניתוח: לא התרחשו הפרעות קצב נוספות בקבוצת הבוטוקס בהשוואה לשבעה מקרים בקבוצת הביקורת. הערה: כשליש מכלל החולים מושפעים מטאכריתמיה בקצב העל-חדרית. אלה מטופלים באופן קלאסי חוסם בטא.
  • ניתוח מעקפים ללא מכונת לב ריאה (off pump) לא השיג יתרונות ארוכי טווח לעומת ניתוח קונבנציונאלי על משאבה במחקר רב-מרכזי (79 בתי חולים ב -19 מדינות). זה משפיע גם על כל נקודות הקצה המשניות (מוות, אוטם שריר הלב (התקף לב), אפופלקסיה (שבץ), כשל כלייתי הדורש דיאליזה (כליה חולשה), חזרה על כלי הדם / פתיחה חוזרת של כלי).
  • כשל עוקף מעל 20 שנה תלוי בסוג העוקף:

    ההבדל בין מעקף RA לבין מעקף ורידים: מובהק סטטיסטית (p = 0.002); בין RA ו- LIMA: אין הבדל משמעותי.

  • נתונים של 10 שנים ממחקר STICH: חולים עם איסכמיה קרדיומיופתיה (אי ספיקה בשריר הלב הנובעת מהפחתה דם לזרום אל. רקמת שריר לב) ושבר פליטה של ​​חדר שמאל תחתון (שבר פליטה) (של חדר שמאל) חיים זמן רב יותר על ידי ניתוח מעקפים (בממוצע 18 חודשים יותר חיים).
  • בהשוואה לשימוש בשתלי ורידים ספניים, השימוש ב העורק הרדיאלי השתלות לעקיפת עורקים כליליים השתלת (CABG) הביא לשיעור נמוך יותר של אירועי לב שליליים ושיעור סבלנות גבוה יותר לאחר חמש שנות מעקב.