ניתוחי המניסקוס

סַהֲרוֹן ניתוח הוא אמצעי כירורגי טיפולי באורתופדיה ובניתוחי טראומה, המשמש לשימור הניידות במקרה של נזק קליני רלוונטי למניסקיס (מניסקוס הוא המונח המשמש לתיאור בצורת סהר סָחוּס ב מפרק הברך). נגעים של המיניסקיה הם הגורם השכיח ביותר להתערבות כירורגית מפרק הברך, כמדיום הנכון (ממוקם בצד הפנימי) מניסקוס במיוחד אינו מסוגל לעמוד בפני לחץ כתוצאה מעומס קבוע. הגורם לפגיעה במניסקיס יכול להיות שימוש יתר כרוני או הפעלת כוח חריפה בטראומה (פציעה). שינויים ניווניים הם הרבה יותר סבירים בחולים מבוגרים יותר מאשר בחולים צעירים יותר. קרע של מניסקוס יכול ללבוש צורה של קרע ידית סל שנקרא. המיניסקוס המדובר עשוי להתאפיין גם בירידה ב כֶּרֶך כתופעה ניוונית, כך שעל דילול המניסקוס חייב להיות עוֹפֶרֶת עד דמעה. המוזרות של קרע ידית הסל היא שהקרע עובר במקביל לכיוון הסיבים, מה שמקשה על איתור האבחון הרבה יותר. עם זאת, קרע בידית הסל הוא הרבה פחות סביר לגרום כְּאֵב, כל כך הרבה חולים שנפגעו אינם פונים לטיפול רפואי כאשר הדמעה קיימת. שינויים ניווניים קשורים בדרך כלל יותר כְּאֵב. לטיפול בנגע מיניסקלי רלוונטי (נזק למניסקלים) קיימות אפשרויות טיפוליות שונות בגרמניה. עם זאת, בחירת ההליך תלויה לא רק בסוג הנזק ובחומרתו, אלא גם בגיל ו כושר גופני מצב החולה. בפרט, ניתוח נחוץ לאנשים פעילים ובמיוחד לספורטאים, מכיוון שרק התערבות כירורגית יכולה למנוע נזק נוסף, מכיוון שנוכחות עומס גבוה על הברך עשויה להגביר את קרע המניסקוס. הקרע המתקדם של המניסקוס הנגרם על ידי העמסה הופך להיות חמור יותר ויותר בתקופה שלאחר מכן, כך שעיכוב הניתוח אינו מצוין בשום אופן. יתר על כן, זה חשוב עבור תרפיה שהמיניסקוס מורכב מאותו חומר כמו המפרק סָחוּס, שממנו ניתן להסיק שהגוף אינו מסוגל להתחדש באזור הפגוע. קרע במניסקוס מוכר לעיתים קרובות על ידי נוכחות של גירעונות הרחבה, כך שלא ניתן עוד להאריך את הברך במלואה. בנוסף, חמור כְּאֵב בחלק האחורי ובצידי הברך, המשתרע אל תוך השוק, מעיד לעיתים קרובות על נגע במניסקיס.

אינדיקציות (תחומי יישום)

כריתת המיניסקציה (הסרה כירורגית של המיניסקיה).

  • נגעים מניסקלים סימפטומטיים ולא ניתנים לשחזור.
  • סימפטומטי מניסקוס דיסק (מום במניסקוס).
  • בנוכחות חוסר יציבות בברך לאחר התערבות כירורגית לאחר נגע מניסקאלי.
  • במניסקוס נגעים בשינויים מפרקים ניווניים מתקדמים - כאן יש לציין כי הגיל אינו מכריע להצלחה של תרפיה של נגע במניסקוס.

החלפת מניסקוס

  • כדי למנוע המשך סָחוּס נזק בחולים צעירים, במיוחד ספורטאים, מבוצע ניתוח כריתה מוחלטת. יש לציין כי לרוחב מפרק הברך תא קשור בסיכון גבוה יותר לסכנה.
  • במקרה של אובדן החלק הקדמי רצועה צולבת עם מניסקוס נהרס או הוסר בעבר, השתלת החלפת מניסקלים במקביל להגנה על הסחוס עשויה לתרום ליציבות נוספת.
  • לעכב את השתלתו של מפרק ברך מלאכותי בחולים קשישים עם מפרק ברך קיים דלקת מפרקים ניוונית, ניתן לבצע השתלת החלפת המניסקוס.

התוויות נגד

אין התוויות נגד ספציפיות להליכים הניתוחים.

הנהלים

בתחילת ניתוח המניסקוס, ארתרוסקופיה (ארתרוסקופיה בברך) מבוצעת לראשונה, שתועלתה היא שהמנתחים המבצעים את ההליך יכולים לקבל אינדיקציה מדויקת לגבי הנזק הקיים למיניסקי מבלי לגרום לאי נוחות מאסיבית לחולה. ארתרוסקופיה הוא הכרחי מכיוון שאף הליכי אבחון חדישים כגון שימוש בהדמיית תהודה מגנטית (MRI) עשויים שלא לאפשר ביצוע אבחנה מהימנה. לפני שאפשר להכניס את האנדוסקופ (מוט מתכת עם סיבים אופטיים להשתקפות) על מפרק הברך, יש לשטוף תחילה את הברך על מנת שתוכל לבצע הערכה מספקת. בעקבות זאת מוחדר לברך האנדוסקופ עם עדשה, כך שניתן לבחון ולהעריך את מבני מפרק הברך על גבי צג. חשיבות עליונה לבחירת המדד הטיפולי במקרה של קיים נזק למניסקוס הוא השיקול של מצב היציבות הנוכחי של מפרק הברך הפגוע. ההליך הטיפולי שנבחר, כגון ביצוע פעולת תפר מניסקלית או מניסקל הַשׁתָלָה, אסור לבצע בשום אופן ללא אמצעי ייצוב, מכיוון שחוסר היציבות אחראי בעיקר לסימפטומים של קרע מניסקאלי. אפשרויות טיפול שמרניות לנזקים מניסקלים:

  • יישום של אמצעי טיפולי ללא התערבות כירורגית במקביל מסומן במקרים הנדירים ביותר של נגע מניסקאלי קיים. כשמרני תרפיה אפשרויות במקרה של נזק למניסקיים הן האמצעים הסטנדרטיים כגון קירור, גובה המפרק הנגוע, מנהל של נוגדי דלקת שאינם סטרואידים תרופות (NSAIDs; נוגדי דלקת משככי כאבים שאינם מכילים קורטיזוןכלומר, הם נטולי סטרואידים) והשימוש במדידות גופניות פיזיותרפיות או אמצעי שיקום לרשימה.
  • כפי שתואר קודם, באמצעות ארתרוסקופיה, ניתן לבצע סיווג מדויק של נזק למיניסקיה לנגעים הדורשים טיפול ונגעים שאינם דורשים טיפול. אין צורך בטיפול או ניתן לטפל בטיפול שמרני, כולם צורות של קרע יציב ולא סימפטומטי. נגעים יציבים הם אלה שבהם החלק הפגום של המניסקוס אינו בולט עוד יותר לתוך המפרק או שאינו יכול להימשך פנימה יותר מהקצה הפנימי של מניסקוס שלם. נגעים שאינם דורשים התערבות כירורגית (ניתוח) כוללים קרע אורכי לא שלם של המניסקוס או קרע אורך שלם ויציב הנמוך מסנטימטר אחד. יתר על כן, קרעים רדיאליים של פחות משליש מרוחב המיניסקוס ושלמים ללא תסמינים מניסקוס דיסק הם גם בין הנגעים שאינם דורשים ניתוח. בניגוד לנזק יציב, נזק לא יציב מניסקאלי דורש טיפול כירורגי בגלל נזק לסחוס יכול להיגרם על ידי המבנים הפגועים.
  • דמעות מניסקליות סימפטומטיות שלגביהן ניתן לצפות כי הן לא יחלימו, רצוי לטפל בכריתה חלקית של מניסקאל ולא בשחזור.
  • מספר מחקרים עד כה הראו כי אי טיפול בנגע מיניסקאלי עלול לגרום לאותו נזק ניווני כמו לכריתת המיניסקולציה המלאה (הסרת המניסקוס). על בסיס זה, המלצה לטיפול לטיפול כירורגי ניתנת תמיד כאשר מצוין טיפול.

ההליכים הכירורגיים

כריתת המיניסקציה (הסרה כירורגית של המיניסקיה).

  • ניתוח כריתה מוחלטת - ניתן לחלק את הפרוצדורה הכירורגית של כריתת המיניסקוס, בה מסירים את המניסקוס, להתערבות חלקית, תת סכום או מוחלטת. כריתת המסקנה הכוללת כוללת הסרת כל המיניסקוס ואת שפת כלי הדם (דם אספקת כלי שיט) הכרחית לאספקתו, עד לגבול הסינוביאלי (סינוביום - מבנה המשמש לקליטה הלם ולהזין את הסחוס המפרקי). יתר על כן, ההסרה הכוללת של המיניסקוס מאופיינת בהיעדר שימור הטבעת הסיבית של המיניסקיה.
  • כריתת חיתול תת-סכום - בניגוד להסרה מוחלטת, כריתה של כריתת תחתון אינה כוללת הרס של הטבעת הסיבית. בנוסף לשימור הטבעת הסיבית, חשוב להגדרת השיטה הניתוחית שלפחות 50% מהמיניסקוס יוסר.
  • כריתת המיניסקולציה חלקית - שיטה כירורגית זו לטיפול בנזקים מניסקלים מבוססת על העיקרון של הסרת רקמת המניסקוס במישור האזור הפגוע. בניגוד להליכי כריתת המיניסקומטומיה שהוצגו בעבר, כריתה של כריתה חלקית משמרת לפחות 50% מהחומר המיניסקאלי והטבעת הסיבית המעגלית. היתרונות של אמצעי טיפולי זה כוללים פחות לחץ על המטופל, דימום רלוונטי פחות מבחינה קלינית לאחר הניתוח ושיקום מהיר יותר. יתר על כן, הליך זה שומר על המניסקוס השיורי כמבנה פונקציונלי של מפרק הברך, מה שמביא בהמשך להפחתת ההסתברות להופעת השלכות ניווניות של מפרק הברך. . עם זאת, הסיכון לפגיעה במפרק הברך כתוצאה מעומס תלוי הן במידת כריתת המיני החלקית והן בשינויים ניווניים קיימים בסחוס. לאחר כריתת המסקנה החלקית, מעבר מכוון לכאב לשאת משקל מלא יכול להתרחש כבר יום הניתוח.

ריפוקס של מניסקוס (תפר מניסקוס).

  • שיטה זו היא הליך כירורגי שבאמצעותו מתקבע המניסקוס הפגוע למבנה העצם של מפרק הברך באמצעות חומר תפר נספג (הממיס את עצמו). ריפוקס המניסקוס מייצג את זהב סטנדרטי (אפשרות טיפול אופטימלית) לנזק למניסקלים, עם זאת, ניתן להשתמש בטיפול הנבחר רק לדמעות או קרעים מסוימים בכמוסה, מכיוון שרק בנזק הנוכחי ניתן לחבר את המניסקוס מחדש.
  • בשל העובדה שמדיסקומטומים בדרך כלל גורמים לתסמינים ניווניים במפרקים, במיוחד אצל חולים צעירים יותר, ריפיקציה מכוונת גם לקרעים פחות בסיסיים כדי להפחית את הסיכון לנזק שלאחר מכן. כדי להאיץ את תהליך הריפוי, ה דם תפוצה מגורה באופן מקומי על ידי רענון אזור הדמעות. לאחר מכן, המניסקוס התפור חייב להחלים ויש צורך במעקב מעקב ארוך. על מנת להגיע לתהליך ריפוי מיטבי, חיוני שתנועת מפרק הברך תהיה מוגבלת בשלב הראשון לאחר הניתוח. כדי למנוע מאמץ, על המטופל ללבוש סד מתיחה.

החלפת מניסקוס

  • הסרת מניסקוס ללא שימוש בשתל מניסקוס מובילה במקרים רבים להתרחשות דלקת מפרקים ניוונית, בגלל ה הלם קליטה מפרק הברך ללא menisci אינו יכול להתקיים מספיק. עם זאת, החיסרון בהשתלה זו הוא שההליך דורש מעקב ארוך, ולכן ספורטאים רבים נמנעים מהשתלה מכיוון שאפשר לפצות בצורה גרועה על אובדן אימונים אפשרי של יותר משנה. עם זאת, ספורטאים רגישים במיוחד ל דלקת מפרקים ניוונית בגלל העומס הגבוה.

סיבוכים אפשריים

  • פגיעה בעור עצבים עם הפרעות חושיות שלאחר מכן.
  • נזק ללחץ לא ניתן לתפעול, נפול רגל בגלל טכניקת מיקום שגויה.
  • נזק לסחוס
  • נפיחות קבועה בברך עקב הצטברות נוזלי השקיה ברקמה התת עורית (מתחת לעור)
  • הרדמה - ההליך מתבצע תחת הרדמה כללית או לאחר הופעה הרדמה בעמוד השדרה, מה שמביא לסיכונים שונים. כללי הרדמה יכול לגרום בחילה (בחילה) ו הקאה, נזק לשיניים, ואולי הפרעות בקצב הלב, בין השאר. חוסר יציבות במחזור הוא גם סיבוך כללי של חשש הרדמה. על כל פנים, הרדמה כללית נחשב להליך עם מעט סיבוכים.הרדמה בעמוד השדרה יש גם סיבוכים מעטים יחסית, אך סיבוכים יכולים להופיע גם בשיטה זו. פגיעה ברקמות, כמו סיבי עצב, עלולה עוֹפֶרֶת לפגיעה לאורך זמן באיכות החיים.
  • סיכון לסיבוכים קשים (0, 32%; הסיכון גדל יחסית ב 25% בכל עשר שנות חיים בחולים מבוגרים); רֵאָתִי תסחיף ב -90 הימים הראשונים שלאחר הניתוח: מטופל אחד ל -1,282 מטופלים (0.08%; 0.07-0.09); צורך בניתוח שני: מטופל אחד לכל 742 חולים (0.14%: 0.13-0.14).

הערות נוספות

  • טיפול בנגעים מניסקאליים לא טראומטיים (לא קשורים לפציעה):
    • ניתן לטפל ברוב החולים ללא ניתוח.
    • תת קבוצה לא מוגדרת אצל מי פיסיותרפיה לא השיגה את ההצלחה הצפויה עשויה להפיק תועלת מכריתה מניסקלית ארתרוסקופית. תת-קבוצה זו עשויה להיות חולים עם קרעי דש העלולים לעורר תסמינים מכניים.
  • כריתת המיני לאחר קרע טראומטי לא נראית מועילה יותר לתסמינים מאשר אצל חולים עם שינויים מניסקלים ניווניים: דמעות מניסקליות ניווניות נטו לשיפור ניכר יותר בתסמינים מאשר קרעים טראומטיים.
  • נגעים מניסקלים ניווניים
    • בחולים עם גונארטרוזיס (דלקת מפרקים ניוונית במפרק הברך; נגעים מניסקלים ניווניים), ניתוח ברך ארתרוסקופי עם כריתת המיני קשור לעלייה משולשת בסיכון לניתוח החלפת ברכיים עתידי (ברך TEP/ ניתוח מפרקים מוחלט בברך).
    • בחולים עם דמעות מניסקליות ניווניות, לא ניתן עוד להמליץ ​​על כריתה מניסקלית חלקית מכיוון שלא הושגו יתרונות בהשוואה להליך דמה, כלומר, לא הייתה לכך השפעה ארוכת טווח על התקדמות דלקת מפרקים ניוונית (בעיקר בדרגה נמוכה) ועל כאב ותפקוד של מפרק הברך.
  • בניסוי קליני אקראי של חולים עם נזק מניסקאלי ניווני, תוכנית ספורט בפיקוח לחיזוק שרירי הברכיים (12 שבועות של עד שלוש פעמים בשבוע אימון הצטברות) השיגה את אותה תוצאה טובה כמו ניתוח ארתרוסקופי.
  • כריתה של כריתה חלקית: שלושה גורמים רלוונטיים מבחינה פרוגנוסטית מראים עד כמה כריתה חלקית ארתרוסקופית מבטיחה של מניסקוס קרוע:
    1. מוכח רדיולוגית גונארטרוזיס (דלקת מפרקים ניוונית בברך) היה פחות שיפור בניקוד הברך Lysholm / ציון בחולים עם מחלה או פציעה במפרק הברך (בשניים משני מחקרים).
    2. משך זמן ארוך יותר של הסימפטומים (> 3 או> 12 חודשים): היה קשור לתוצאה גרועה יותר (בשניים משני מחקרים).
    3. כריתה מיניסקלית נרחבת יותר (> 50% או רוחב מיניסקלי <3 מ"מ או שולי מניסקלים נעדרים): נקשרה לתוצאה גרועה יותר של רלוונטיות למטופל (בחמישה מתוך שישה מחקרים)
  • בתוך 18 חודשים נצפתה התקדמות של נזק למשטח הסחוס על ידי הדמיית תהודה מגנטית (MRI) לפחות בשניים מתוך 14 האזורים בקרב 60% מחולי המסקנה המוחית הארתרוסקופית (APM) ו- 33% פיזיותרפיה חולים.
  • בחולים עם קרע מניסקאלי לא חוסם, קרי קרע מניסקאלי ללא חסימות, המאובחנים על ידי הדמיית תהודה מגנטית (MRI), המטופלים נהנו משבועיים של פיזיותרפיה באותה המידה כמו מניקטומטריה חלקית ארתרוסקופית (כריתה חלקית).