ממצאים: טיפול, השפעה וסיכונים

מינוח רפואי מתייחס לתוצאה של בדיקה רפואית על חולה כממצא. זה כולל חקר נפשי, בדיקה גופנית, ובדיקות רפואיות מעבדתיות ומכשירים.

מה הממצאים?

מינוח רפואי מתייחס לתוצאה של בדיקה רפואית על חולה כממצא. הממצא של המונח הרפואי מתייחס לתוצאות בדיקה הוליסטיות וכן לממצאים חלקיים. קבוצת ממצאים קיימת כאשר נקבעים כמה ממצאים. על בסיס קבוצת הממצאים הזו, הרופא המטפל מבצע את האבחנה, לוקח את המטופל היסטוריה רפואית בחשבון. האנמנזה כוללת תשאול של המטופל לגביו בריאות היסטוריה, תנאי מחיה, כל אלרגיה, תלונות עכשוויות וקביעת קבוצת הסיכון הגנטי. הממצאים נרשמים בדו"ח רפואי. דוח הממצאים מסכם הצהרות איכותיות וכמותיות. אמירה איכותית היא, למשל, כאשר ממצאי המטופל הם שליליים בגין מחלת הסימפונות "ברונכיות ברורות". הצהרה כמותית היא, למשל, כאשר ה- כולסטרול נמצא כי "סך הכולסטרול 200 מ"ג / ד"ל".

פונקציה, אפקט ומטרות

במקרה של תלונות ומחלות מסוימות, מצוין בדיקות מפורטות. בדיקות אלו מבוצעות על ידי מומחים, מכיוון שלרופאים כלליים אין לרוב אפשרות לבצע אותן במשרד. בדיקות אלה מבוצעות, למשל, כבדיקות נוספות במקרה של חשד ראשוני למחלת גידול. יש צורך בבדיקות היסטולוגיות ומעבדות, המבוצעות על ידי מומחים, רדיולוגים ופתולוגים. בדיקות אלו יכולות להיות, למשל, בדיקות מיקרוסקופיות של אוספי דגימות. ממצאי המעבדה כוללים את תוצאות הבדיקה של שתן, דם ואחר נוזלי גוף. כמעט בכל התחומים הרפואיים, לא ניתן להעריך את בריאות מצבם של חולים ללא ממצאי מעבדה. תוצאות בדיקות מעבדה אלו מאפשרות לרופאים לבצע הערכה סופית של המטופל בריאות מצב ולקבוע אפשרויות טיפול יעילות. על מנת להבהיר את החריגות ואת תלונותיו של המטופל, הרופא הכללי מפנה את המטופל למומחה באמצעות תלוש הפניה. תוצאת הבדיקה הרפואית היא האבחנה. במקרים רבים זה מגיע שבוע עד שבועיים לאחר מכן. זה נשלח לרופא המשפחה. לאחר מכן דן הרופא הכללי בממצאים עם המטופל, מסביר את התוצאות ודן בהצעות המומחה לפעולה נוספת. ממצאים היסטולוגיים מספקים מידע על הניתוח המיקרוסקופי של דגימת רקמה, ואילו ממצאים פתולוגיים מתארים את השינויים הפתולוגיים בדגימת רקמה. ממצאים סיבתיים שאינם קשורים למחלה העיקרית נקראים ממצאים מקריים. ממצאים מקריים מופיעים במהלך הבדיקה הראשית מבלי שהרופא המטפל חיפש אותם מראש באופן ספציפי. ממצא חיובי אם הבדיקה מאשרת את החשד הראשוני. אם נבדק מטופל סרטן ומתברר במהלך הבדיקה כי קיים גידול ממאיר, ממצא הסרטן חיובי. הממצא שלילי אם הבדיקה אינה מאשרת את החשד הראשוני והמטופל נטול גידולים. המינוח הרפואי משתמש בשני מונחים אלה באופן שונה משפה יומיומית. במילה "חיובי" אנשים מקשרים משהו נעים, אך הממצא החיובי מזהיר כי בריאותו של המטופל מצב מתפתח בצורה לא טובה ומצא משהו לא תקין. עם המילה "שלילי" אנשים מקשרים מצבים לא נעימים, אך במקרה של ממצא שלילי יש להם סיבה להיות מאושרים, מכיוון שהוא אומר שהחשד הראשוני לא אושר והמחלה החשודה אינה קיימת. אם הרופא מגלה איידס מחלה בחולה, הוא "חיובי ל- HIV"; אם המחלה אינה קיימת, הוא "שלילי ל- HIV". ההבחנה מהמונח "סימפטום" היא בכך שהממצא מתאר את האופי האמפירי של מאפיינים מתועדים, כלומר איסוף מידע, ואילו הסימפטום מדגיש את מראה המאפיין כאינדיקציה למחלה. עם זאת, דו"ח על ממצאים יכול להוכיח להיות ספר סגור לחולים שנפגעו, מכיוון שרוב האנשים אינם מבינים את המינוח הרפואי. הם תופסים את זה כקשה להבנה, הן מבחינה סובייקטיבית והן מבחינת השפה הטכנית. מכיוון ששפה טכנית זו הינה חלק מחיי המקצוע היומיומיים עבור הרופאים, הם לרוב אינם לוקחים בחשבון כי מטופליהם אינם מבינים זאת ברוב המקרים. גם אם רופאים מסוגלים להסביר לממצאים בהתאמה למטופלים שלהם בצורה קלה להבנה, בהתרגשותם הם עשויים לשכוח את הנאמר ובהמשך לעמוד לבד עם ממצאיהם והשפה הטכנית הבלתי מובנת. ישנו צורך רב בהסברים קלים להבנה בדוח הממצאים. אנשים הדיוטים זקוקים ל"תרגום "של הלטינית של הרופא, מכיוון ששפה קלה להבנה מרגיעה חולים רבים ומקלה אפילו על ממצאים מורכבים ומטרידים.

סיכונים, תופעות לוואי וסכנות

פער זה התגלה כעת גם על ידי הקהילה המדעית הפועלת לתיקון המצב. אוניברסיטת דרזדן חגגה בכורה בגרמניה בסמסטר החורף 2014/2015 עם הבחירה "מה יש לי?" הפרויקט ב- TU בדרזדן מומן על ידי Stiftung Hochschulmedizin, ואת הרעיון הגו סטודנטים לרפואה. הבחירה שואפת לשפר את התקשורת בין רופאים למטופלים באופן מעשי. הערכות קורס ראשוניות מראות על יכולות תקשורת משופרות משמעותית עם רלוונטיות מעשית גבוהה. מתוכננת הרחבה של הצעה זו לאוניברסיטאות אחרות בגרמניה. הכנת ותיעוד דוח הינה אחת התפקידים החשובים ביותר של רופא בכל הנוגע להוכחת הביצוע בענייני חיוב ובמקרה של סכסוכים משפטיים. תלונות עיקריות, תלונות נלוות וחשדות ראשוניים עוֹפֶרֶת לאבחון טנטטיבי, המביא לממצאי האבחון הספציפיים ולאבחון העבודה. טיפול לאחר מכן ו תרפיה המחלה מבוססת על סקר הממצאים. תיעוד מובנה של ממצאים תמך בשיתוף הפעולה והתקשורת בין הרופאים המעורבים, המטופלים, המוסדות והמרפאות. התפתחות הטלרפואה תומכת בגישה מובנית זו בטווח הארוך. קל יותר להשוות ממצאים סטנדרטיים וניתן להעריך טוב יותר את התקדמות המחלה. הסיכון לאי הבנות בין אנשי המקצוע הרפואיים המעורבים מתבטל במידה רבה. ה זכויות המטופלים החוק מחייב את הרופאים לשמור תיק חולים המכיל את כל הממצאים והמידע הרלוונטיים בהתאם לסעיף 630 לחוק האזרחי הגרמני.