מחלת עורקים כלילית: טיפול כירורגי

In מחלת לב כלילית (CAD) אשר הסימפטומים אינם מקילים באופן משמעותי על ידי תרופה תרפיה לבד, טיפול ברסקולריזציה (רסקולריזציה, רסקולריזציה; הסרת מכשול למעבר בסגירה דם כלי) צריך להיות מוצג. ההליכים הכירורגיים הבאים זמינים למטרה זו:

המלצות על רסקולריזציה למחלות רב-כליות

היקף CHD ניתוח מעקפים PCI
מחלה בת 1 או 2 כלי דם (2-GE) ללא היצרות RIVA קרובה. ↑ ↑↑
2-GE עם היצרות RIVA פרוקסימאלית *, ציון SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. ↑↑ ↑↑
2-GE עם היצרות RIVA פרוקסימאלית, SyS ≥ 23 ↑↑ ↑
3-GE, SyS ≤ 22 ↑↑ ↑
3-GE, SyS ≥ 23 ↑↑ לא מומלץ (n .e)
2 או 3-GE ו- סוכרת mellitus. ↑↑ ne
היצרות גזע ראשית (HSS) * * * (פרוקסימלי או מדיאלי) ו- SyS ≤ 22. ↑↑ ↑↑
HSS (בידור) או HSS ו- SyS 23-32 ↑ ↑
HSS SyS ≥ 33 ↑ ne

* Ramus interventricularis anterior * * ציון SYNTAX מבוסס על אנטומיה כלילית ומורכבות של נגעים כליליים * * * ראה להלן "הערות נוספות".

התערבות כלילית עורית (PCI)

זהו הליך להרחבה (הרחבה) המצומצם עורקים כליליים. קטטר עם בלון מוחדר דרך עצם הירך או העורק הרדיאלי אל ה לֵב. בהיצרות כלי הדם הכלילי מורחב הבלון כך שההיצרות מורמת ו דם זרימה אפשרית שוב. ברוב המקרים, א סטנט ("סטנט כלי הדם") מוכנס, שנועד לשמור על דם כלי פתוח. בדרך כלל נדרשת נוגדת קרישה לאחר התערבות (עיכוב קרישת דם). אינדיקציות

  • להיצרות פחות מורכבת (היצרות) של כלילית אחת או שתיים כלי.
  • מחלת כלי דם כלילית כלילית עם היצרות RIVA פרוקסימאלית (היצרות פרוקסימאלית בדרגה גבוהה (> 70 אחוז) של ראמוס interventricularis קדמי): ניתוח PCI

הערות נוספות

  • על פי תוצאות 15 השנים של ניסוי אקראי, התערבות פולשנית של צנתור אין שום יתרון פרוגנוסטי או סימפטומטי בהיצרות כלילית בינונית שאינה גורמת לאיסכמיה.
  • בניסוי ה- COURAGE לא היה הבדל בין התרופה תרפיה והסטת PCI מוקדם בחולים עם CHD יציב בגיל 12 שנים.

לפרטים על הנוהל ראו "התערבות כלילית מוחית (PCI). "

מעקף וריד באבי העורקים (ACVB; השתלת מעקף עורקים כליליים, CABG)

בניתוח עוקף מבצעים השתלת כלי לעקיפת כלי שהפך להיצרות או אפילו סתום עקב טרשת עורקים (טרשת עורקים, התקשות העורקים). שניהם כלי אנדוגני - בדרך כלל הספני וָרִיד - וניתן להשתמש בכלי מלאכותי. במעקף אבי העורקים נוצר קשר בין אבי העורקים (ראשי עורק) ואחד מה- עורקים כליליים עורקים המקיפים את לֵב במעגל ולספק לשריר הלב דם). אינדיקציות

  • בתבניות מחלות מורכבות (עם כליליות מרובות ומצומצמות כלי/עורקים כליליים); לצורת התערבות זו יתרון על פני PTCA במקרים אלה.
  • מחלה כלילית חד-כליונית עם היצרות RIVA פרוקסימאלית (היצרות פרוקסימאלית בדרגה גבוהה (> 70 אחוז) של ראמוס interventricularis הקדמי): ניתוח PCI או מעקף; ביחס לצורך בהתערבות מחודשת, ניתוח מעקפים עדיף על PCI
  • יש להציע לחולים עם היצרות גזע ראשית פרוקסימאלית או מדיאלית וציון SYN-TAX ≤ 22 באותה מידה.
  • מחלת עורקים כלילית רב-כליונית בסוכרת הערה: סטנטים לריסקולריזציה כלילית נמצאים בסיכון גבוה יותר מאשר ניתוח מעקפים

האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) וההתאחדות האירופית לכירורגיה לבביתית (EACTS) בנושא ניתוח מעקפים למחלות עורקים כליליים (CAD) [ראה הנחיה להלן: 3] דוגלת בניתוח מעקפים כלילי ל:

  • מחלת שלוש כליות בה הסתיידות העורקים בולטת מאוד
  • היצרות גזע ראשית (היצרות באזור המוצא של הכליל השמאלי עורק/עורקים המספקים דם ללב).
  • מחלות נלוות
    • סוכרת
    • הפחתת תפקוד החדר השמאלי (<35%)
  • התוויות נגד
    • נוגד טסיות כפול תרפיה (DAPT).
    • היצרות סטנט חוזרת

לפרטים על הנוהל ראו "מעקף לב כִּירוּרגִיָה". הערות נוספות

  • בניסוי PRECOMBAT, עבור היצרות (התכווצויות כלי דם) בגבעולים עיקריים לא מוגנים (היצרות גזע ראשית), תוצאות PCI ועקיפות היו שוות ערך לאחר 5 שנים. לאחר 5 שנים של מעקב, ניתוח נקודת הסיום של MACE (תופעות לוואי לב וכלי דם שליליות: מוות, אוטם שריר הלב) (לֵב התקפה), apoplexy (שבץ), חזרה על כלי הדם החוזר) לא הראו הבדל משמעותי בין PCI לבין מעקף (17.5 לעומת 14.4)
  • בניסוי STICH, העליונות של ניתוח מעקפים על פני טיפול רפואי ניכרה לאחר 56 חודשים: זה ניכר כאשר בוחנים את נקודת הסיום המשולבת של תמותה מכל הסיבות ואשפוז (58% לעומת 68%, HR 0.74, p <0.001) . לאחר 10 שנים, התוצאות של חולי מעקף הראו מובהקות סטטיסטית; זה היה בעיקר בגלל תמותה קרדיווסקולרית נמוכה יותר; חולים בכלי דם עם ניתוח כלי דם חיו 1.4 שנים יותר מחולים בקבוצת MED (חולים עם טיפול תרופתי מיטבי).
  • במעקב ארוך טווח (ממוצע 5.5 שנים), חולים עם מחלת לב כלילית, סוכרת mellitus, ועזב אי ספיקת לב, (אי ספיקת חדר שמאל) שטופלה במעקף ורידי באבי העורקים (ACVB) הייתה שכיחות נמוכה יותר באופן משמעותי של תופעות לוואי חמורות של הלב והמוח והישרדות ארוכת טווח טובה יותר בהשוואה ל- PCI, ללא סיכון גבוה יותר לאפופלקסיה (שבץ).
  • חולים המדווחים על הישנות כאב בחזה (כאבים בחזה) לאחר מעקף עורק כלילי קודם השתלת צריך לקבל השתלת מעקפים כלילית חוזרת במקום PCI (שנחשב כיום לטיפול קו ראשון), על פי נתונים ממחקר קבוצתי, מכיוון שהדבר מספק תועלת ברורה של הישרדות: תמותה של 30 יום (שיעור תמותה) גדלה קבוצת מעקפים, אך סיכון התמותה לטווח הארוך הצטמצם ב -28% בהשוואה לחולי PCI.
  • ניסוי ISCHEMIA: לאחר תקופת תצפית חציונית של 3, 3 שנים, לא הוכח (עדיין) כי חולים עם יציבות אנגינה ניתן להגן מפני אירועים לבביים לאחר מכן על ידי סטנט או ניתוח מעקפים. הערכה סופית עדיין ממתינה.
  • מחקר EXCEL: נתונים של 5 שנים מראים כי ניתוחי סטנט וניתוח מעקף יעילים באותה מידה בחולים שנבדקו. נקודת הסיום העיקרית של המחקר הייתה תרכובת של מוות מכל סיבה שהיא, אוטם שריר הלב (התקף לב), ואפופולקסיה (שבץ): תוצאת נקודת הסיום בחמש שנים הייתה 5% לעומת 22, 19%, אם כי זה לא היה מובהק סטטיסטית. עם זאת, נקודת הסיום הקשה בתמותה מכל הסיבות (שיעור מקרי מוות מכל הסיבות) בגיל 2 הייתה 5% (PCI) לעומת 13.0% (ניתוח).
  • בחולים עם מורכבות מחלת לב כליליתמחלת עורקים כליליים (RIVA או היצרות גזע ראשית או מחלת עורקים כלילית רב-כליונית ללא מעורבות ב- RIVA) וסיסטולי אי ספיקת לבהתמותה (שיעור מקרי מוות) הייתה יחסית גבוהה יותר ב -60% התערבות כלילית מוחית מאשר לאחר ניתוח השתלת מעקפים כליליים לאחר תקופת מעקב של כחמש שנים.
  • התערבות כלילית עורית (PCI) או ניתוח מעקפים להיצרות גזע ראשי שמאלי: לצורך זה, שלושת הניסויים האקראיים הבאים, SYNTAX, NOBLE ו- PRECOMBAT, עברו ניתוח סטטיסטי חדש, מה שמכונה ניתוח Bayes או פרשנות Bayes:
    • לגבי נקודת הסיום העיקרית של ניסוי EXCEL (מוות מכל סיבה שהיא, אירוע מוחי ואוטם שריר הלב): חולה יחיד עם היצרות גזע ראשי שמאלה בסיכון נמוך שעובר PCI במקום מעקף: 95% סבירות לתוצאה גרועה יותר.
    • תמותה (שיעור תמותה) הוערכה לבדה: הסיכוי לביצועים גרועים יותר ב- 99%.
    • לימודים מאוגדים כולל מחקר EXCEL: הסתברות לתמותה גבוהה יותר ב -85%.

    מסקנה: יש להוריד הורדה של PCI להיצרות גזע שמאל בסיכון נמוך בהנחיות.