כריתת הגרון (כריתת הגרון) היא הליך טיפולי כירורגי באף אף-גרון בו האדם גָרוֹן (גרון; יוונית קדומה λάρυγξ lárynx "גרון") מוסר. הסיבה לכריתת גרון ברוב המקרים היא קרצינומה של הגרון המתקדמת (סרטן של גָרוֹן) או קרצינומה היפופרינגאלית (סרטן של הלוע). כריתת גרון מבוצעת כאשר הגידול כבר גדול מדי לקרינה או כימותרפיה או התפשט לאיברים שכנים. מבדילים בין כריתת גרון חלקית (מילים נרדפות: כריתת רחם חלקית; כריתת גרון חלקית) לבין כריתת גרון מוחלטת. כריתת כליה (הסרה כירורגית של מחצית הניתוח) גָרוֹן) מבוצעת כאשר האבחנה היא חד צדדית למהדרין. כריתת גרון חלקית, בתורה, מחולקת לכריתת גרון חלקית "רוחבית" ו"ניצב ":
- בכריתת גרון חלקית רוחבית (סופרגלוטית) נשמר מישור קפל הקול, ולכן ייצור הקול הוא נורמלי כמעט. עם זאת, הבליעה היא קצת יותר קשה.
- בכריתת רחם אנכית (סופרקרואידית), בליעה גורמת למעט בעיות, אך איכות הקול נפגעת משמעותית, עם דיספוניה (צְרִידוּת) לאובדן קול כמעט (אפוניה).
בכריתת הגרון הכוללת, הגרון השלם כולל אפיגלוטיס ו קפלים קוליים הוסר. ככלל, מה שנקרא דיסקציה בצוואר, כלומר הסרת כולם לִימפָה צמתים של צוואר, מבוצע גם במקביל. ברדיקל דיסקציה בצוואר, שריר הסטרנוקלידומסטואיד, עצב האקססוריוס והלוע הפנימי וָרִיד מוסרים בנוסף לצוואר הרחם לִימפָה צמתים. קרצינומה של הגרון מנותחת אם הגידול ניתן לכריתה, כלומר כריתת R0 (הסרת הגידול ברקמה בריאה; אין אפשרות לזהות רקמת גידול בשולי הכריתה בהיסטופתולוגיה) עם שוליים בטיחותיים מתאימים. שולי הכריתה צריכים להיות גלויים לחלוטין ברקמה בריאה בקטע קפוא תוך ניתוחי. הערה: טרכאוסטומיה (טרכוטומיה) לפני כריתת גרון יש להימנע ככל האפשר.
אינדיקציות
קרצינומה גלוטית (קרצינומה של קפל קולי).
- קרצינומות T1 ו- T2: כריתה כירורגית של לייזר טרנסורלי (הסרה כירורגית דרך הפה) או טיפול קרינתי ראשוני (טיפול בהקרנות בלבד)
- שלב pT3 pNx: כריתה חלקית חזיתית אנכית של הגרון על פי Lerou-Robert (במקרים נדירים טרנסורלית), אולי גם כריתת גרון (כריתת הגרון) או לחילופין שמירה על איברים (רדיוכימותרפיה, RCTX) בחולים המסרבים לטיפול כירורגי ניתן להשמיט טיפול אם:
- כריתה באזור הרירית (הקרום הרירי) וחלקי הגידול שאינם מוקפים בסחוס עם> 5 מ"מ רקמה בסאנו ו
- חד צדדי או דו צדדי דיסקציה בצוואר (אנגלית. "צוואר הכנה ”) עם זיהוי של> 10 לא מושפעים לִימפָה צמתים בכל מקרה.
קרצינומה סופרגלוטית (גידול ממאיר (ממאיר) מעל הגלוטיס (מנגנון קיפול הקול)).
- קרצינומות T1 ו- T2: כריתה כירורגית של לייזר טרנסורלי.
- T3 ו- esp. קרצינומות T3: כריתה חלקית חזיתית אנכית (הסרה חלקית כירורגית) של הגרון על פי Leroux-Robert או כריתה חלקית קלאסית חיצונית על פי Alonso
- קרצינומות T3 עד T4a שלא ניתן עוד לבצע כריתה חלקית: כריתת גרון (מרווח בטיחות 5 מ"מ) ניתן להשמיט טיפול בהקרנות אם:
- כריתה באזור הרירית ובחלקי הגידול שאינם מוקפים בסחוס עם> 5 מ"מ רקמה בסאנו ("בריא") ו
- חד צדדי או דו צדדי צוואר נתיחה (ראו הערה למטה) עם עדויות על> 10 שאינן מושפעות בלוטות לימפה בכל מקרה.
- כריתת כליה (הסרה כירורגית של מחצית הגרון) עם ממצאים חד צדדיים למהדרין.
- כריתה חלקית סופרגלוטית אופקית למעורבות של אפיגלוטיס (מִכסֵה הַגָרוֹן).
- כריתת גרון עם דיסקציה בצוואר וגוש לממצאים נרחבים עם גרור (גידולי בת); קרינה מאוחרת נוספת (קרינה תרפיה מחוץ לגוף).
הודעה:
- בגידולים סופרגלוטיים, נתיחת צוואר אלקטיבית דו-צדדית סבירה.
- בנוכחות קרצינומה cT4a, כריתת הגרון עדיפה באופן פרוגנוסטי על רדיו ראשוני (כימותרפיה)תרפיה.
קרצינומה תת גלוטית (גידול ממאיר (ממאיר) מתחת לגלוטיס (מנגנון קיפול הקול)).
- קרצינומות T1 ו- T2: כריתת תריס חלקית (היפופרינקס: החלק התחתון של הלוע (הגרון) מהקצה העליון של אפיגלוטיס (אפיגלוטיס) אל הוושט העליון (הוושט) פה או קו דמיוני ברמת הטבעת סָחוּס של הגרון).
- כריתת גרון עם כריתה חלקית היפופרינגאלית עם רדיותרפיה (רדיותרפיה, רדיאטיו) לגידולים מתקדמים.
- לגידולים שאינם ניתנים לניתוח: הפחתת גידול באמצעות לייזר ו- רדיותרפיה (רדיותרפיה, רדיאטו) או רדיו-כימותרפיה אפשרי.
קרצינומה היפופרינגאלית (“סרטן גרון“) עם מעורבות הגרון.
- קרצינומה היפופרינגאלית ניתנת לכריתה ולגרון שהוחדר חד-צדדי למהדרין: כריתת-גרון חלקית (הסרה של הגרון והסרת הלוע).
- קרצינומה היפופרינגאלית המסתננת לגרון מעבר לקו האמצע: כריתת לוע-גרון.
ההליכים הכירורגיים
בהמשך, התיאור המפורט של ההליכים הכירורגיים השונים מושמט, שכן הוא מעבר לתחום מאמר זה. עם זאת, יש להזכיר כי יותר ויותר באמצעות טכניקות חדשות של טרכאוסטומה ללא צינורות (נשימה פתיחה בצוואר) ושימוש מוקדם בקופסת HME (= מחליף חום ולחות, פילטר לחות חום), לשיפור שיקום ריאתי, הניתוח שופר בתוצאתו. חשוב להליך הניתוחי הוא הבנה של תפקוד הגרון (תיבת הקול), שלמעשה תפקידו להפריד בין מעברי המזון והאוויר. לפיכך, אוויר שנשאף דרך פה יכול להיכנס לקנה הנשימה (קנה הנשימה) ואוכל שנבלע גם דרך פה נכנס ישירות לוושט (מקטרת מזון). לאחר כריתת הגרון, כלומר לאחר הסרת הגרון, הפה וכך האוכל מוביל רק לוושט (צינור המזון). האוויר מופנה כעת רק לקנה הנשימה (קנה הנשימה) דרך הטרכאוסטומה. הניתוח מבוצע תחת כללי הרדמה. משך הניתוח הוא 2-6 שעות, תלוי בהיקף.
לאחר הניתוח
- האכלה דרך צינור קיבה או צינור PEG (גסטרוסטומיה אנדוסקופית percutaneous: נוצר באופן אנדוסקופי גישה מלאכותית מבחוץ דרך דופן הבטן לקיבה, אליה ניתן להניח צינור פלסטיק אלסטי) בשלב הריפוי שנמשך כ -10 עד 14 ימים
- החל משלב ה- UICC השלישי, רדיו נלווה (כימותרפיה)תרפיה צריך לעקוב אחר ניתוח ראשוני של סרטן הגרון וההיפופרינגל לא יאוחר משבועיים לאחר הניתוח [הנחיות: NCCN 6].
סיבוכים פוטנציאליים
- תגובות אלרגיות עד וכוללות הלם אנפילקטי.
- דימום והפטומה לאחר הניתוח (חבורות)
- דם עלול לחדור לדרכי הנשימה במקרים נדירים ולעיתים נדירות ביותר לגרום לבעיות נשימה
- זיהומים
- נזק לאיברים ומבנים ליד אתר הניתוח (למשל בלוטת התריס, הוושט)
- נזק עצבי, כמו שיש הרבה עצבים באזור הצוואר העלול להיפצע, במיוחד בזמן כריתה נוספת של רקמות רכות בצוואר. בהתאם לעצב הפגוע, סיבוכים שונים עשויים להתרחש:
- Ramus marginalis mandibulae nervi facialis (ענף תחתון של עצב הפנים): ליקוי התחתון שפה מיניק (מיקום אלכסוני של הפה עם תלייה זווית הפה בצד הפגוע).
- עצב היפוגלוסלי (עצב גולגולתי XII): אחראי על העצבון המוטורי של הלשון (הגבלת תנועת הלשון בצד הפגוע)
- עצב סימפטי צוואר הרחם (חלק צוואר הרחם מחוט הגבול של העצב הסימפטטי עם גרעיני הרחם והסיבים הנלווים): תסמונת הורנר: משולשת הקשורה למיוזה (כיווץ אישונים), פטוזיס (צניחת העפעף העליון) ופסאודואנופתלמוס (גלגל העין השקוע לכאורה )
- מקלעת הברכיאל (מקלעת הברכיה): פרזיס (שיתוק) בזרוע וביד בצד הפגוע.
- עצב אביזר (עצב גולגולתי XI): עצב מוטורי המספק את שריר הטרפז ואת שריר הסטרנוקלידומסטואיד (תנועת הזרוע מעל האופק אפשרית לפיכך רק בקושי)
- עצב פרני (עצב פרני): שיתוק של הצד הפגוע (בליטה סרעפתית עם הגבלת התרחבות הריאות וחסימת נשימה אפשרית)
- נזק או צלקות ברקמות הרכות זמניות או קבועות (למשל היצרות הוושט, קנה הנשימה או הלוע)
- נפיחות עור (אוויר ברקמות הרכות של הצוואר), כך שכל הצוואר יכול להתנפח; בדרך כלל האוויר נספג בגוף תוך מספר ימים
- היווצרות פיסטולה
- שינוי בצורת הצוואר
- הפרעות בריפוי פצעים
- בעיות נשימה
- דיספאגיה (קשיי בליעה)
שיטות להחלפת קול (שיקום קול) [דרישה תלויה בסוג הניתוח (ראה לעיל)].
- עזרה לדיבור אלקטרוני: משתמשים במכשיר כף יד חיצוני המחולל רעידות ועל ידי הנחתו על הצוואר או על הפנים, מעביר את התנודות הללו אל חלל פה. הצליל הרוטט המופק כך הופך לדיבור על ידי לשון ו שפה תנועה.
- קול רוקטוס (שם נרדף: קול הוושט): המטופל לומד לדחוף במודע אוויר לוושט ולהשתמש בו ליצירת צלילים.
- ווקאלי פיסטולה, גם שסתום נרתע (קול הוושט התותב): בדרך כלל שסתומי פלסטיק המוחדרים בניתוח בין קנה הנשימה לוושט, המאפשרים להשתמש באוויר הנשימה של הריאות (= אוויר דיבור) לשימוש בקול.
הקול המתקבל מכונה גם "קול תחליף". הערות נוספות
- ככל שמספר המקרים של כריתת גרון במרפאה גבוה יותר, כך אחוזי ההצלחה גבוהים יותר. סף קריטי הוא מספר מקרים של שש כריתות זחל בשנה. ככל שמספר המקרים גדל, הסיבוכים המשיכו לרדת. רק מ -28 נהלים בשנה, התוצאות היו טובות.
- לאחר שנה ממוצעת, הופעות חוזרות (הישנות המחלה) מופיעות בכ- 30% מהחולים לאחר כריתת גרון.
גרון
- מקיף לאומי מחלת הסרטן רשת (2018) הנחיות לתרגול קליני של NCCN באונקולוגיה (הנחיות NCCN): ראש וסרטן הצוואר. רשת סרטן מקיפה מקיפה, פורט וושינגטון (גרסה 2.2018).
