כריתת ערמונית רדיקלית

כריתת ערמונית רדיקלית (RP; RPE) מייצגת טכניקה כירורגית אורולוגית בה ניתוח רדיקלי (הסרה מוחלטת) של ערמונית כולל הקפסולה, שלפוחית ​​הזרע (vesiculae seminales) והאזורי לִימפָה צמתים מבוצעים בנוכחות מקומיים ערמונית סרטן. לפיכך, היתרון של כריתת ערמונית רדיקלית הוא שמבצעים הסרת גידולים מלאה וכך ניתן להשיג ריפוי. קיימים הליכים כירורגיים מבוססים שונים לביצוע כריתת ערמונית רדיקלית, השונים בטכניקה הניתוחית ובדרך הגישה הניתוחית, אך כולם עוֹפֶרֶת באופן עקרוני לסילוק מוחלט של החולים ערמונית.

אינדיקציות (תחומי יישום)

• קרצינומה של הערמונית (בלוטת הערמונית סרטן) - כריתת ערמונית רדיקלית, בעיקר הצורה הרטרופובית (RRP), משמשת כמרפא תרפיה הבחירה בחולים עם לוקליזציה קרצינומה של הערמונית עם תוחלת חיים מקבילה של לפחות עשר שנים. השימוש בכריתת ערמונית רדיקלית נחשב ל זהב סטנדרטי מכיוון שזה ההליך המרפא היחיד שהוכח כמביא לתמותה נמוכה יותר בהשוואה לשמרנים תרפיה בכמה ניסויים אקראיים איכותיים. על סמך זה, משווים פרוצדורות טיפוליות חדשות עם התוצאות הפונקציונליות והאונקולוגיות של כריתת ערמונית רדיקלית.
• הערה: בחולים עם "סיכון נמוך מאוד", כלומר הגידול נמצא בשלב T1c, PSA ריכוז הוא פחות מ -10 ננוגרם למ"ל, ציון גליסון הוא 6 או פחות בעד ארבע ביופסיות חיוביות עם אורך גידול כולל של 8 מ"מ או פחות, יש נימוק חזק למעקב פעיל. אסטרטגיית המעקב הפעיל מופצת כעת גם בהנחיית S3 הגרמנית.

התוויות נגד

התוויות נגד משתנות בהתאם להליך בו נעשה שימוש. לפרוסקופיה אסור לבצע בנוכחות כרונית קשה ריאות מחלה, קשה לֵב כישלון (אי ספיקת לב), דלקת הצפק (דלקת של צפק), אילוס (חסימת מעיים), דימום פעיל או אבי העורקים הגדול מפרצת (בליטה של ​​אבי העורקים), אחרת הסיכון לתמותה (סיכון למוות) יגדל משמעותית. במקרים של פגיעה כללית באופן כללי בריאות, יש להימנע מניתוח, אם מתאים, מכיוון שהסיכון בניתוח עלול לעלות על התועלת.

לפני הניתוח

• הפסקת נוגדי קרישה (נוגדי קרישה) - הפסקת דםתרופות דלילות כגון חומצה אצטילסליצילית (ASA) או Marcumar צריך להיעשות בהתייעצות עם הרופא המטפל. הפסקת טיפול תרופתי לפרק זמן קצר ממזערת משמעותית את הסיכון לדימום לאחר הניתוח או לדימום תוך ניתוח ללא עלייה משמעותית בסיכון לחולה. אם יש מחלות שעלולות להשפיע על דם מערכת קרישה ואלה ידועים למטופל, יש להעביר זאת לרופא המטפל.
• הפסקת תרופות נגד סוכרת (תרופות המשמשות לטיפול סוכרת mellitus) - תרופות כגון מטפורמין בדרך כלל יש להפסיק לפחות 24 עד 48 שעות לפני הניתוח, שכן קיים סיכון מוגבר לחלב חומצה (צורה של חומצה מטבולית (חומצה מטבולית) בה נפילה דם ה- pH נגרם על ידי הצטברות חומציות חומצת חלב/חומצה לקטית) עקב השימוש בתרופות במהלך הרדמה.

ההליכים הכירורגיים

• כריתת ערמונית רדיקלית רטרופובית (RRP) - הגישה הרטרופובית מייצגת את המסלול המקורי באמצעות חתך בבטן התחתונה. זה נחשב ליתרון חשוב בטכניקה כירורגית זו כי כריתת לימפאדנס ברורה (לִימפָה הסרת צומת) אפשרי. עם זאת, חסרון חשוב הוא אובדן הדם הגבוה יחסית בהשוואה לטכניקות כירורגיות אחרות. חתך הבטן התחתונה נעשה החל מהטבור ועד לסימפיזה (קשר עצם סחוסי בין שני הערווה. עצמות, נקרא גם סימפיזת הערווה). ראשית, חותכים את העלה הקדמי של מעטפת פי הטבעת (נדן שנוצר על ידי לוחות הגיד של שרירי דופן הבטן הקדמית סביב שריר הבטן הרקטוס) ופאסיה רוחבית (שכבת שריר הבטן הפנימית ביותר) ואז חשיפת הוואסה. iliaca externae ו- internae (אספקת וניקוז דם כלי), השופכן ו vasa testicularis (כלי המספק את האשך יותרת האשך) הושלם. באזור שצוין, לִימפָה מסירים צמתים והערמונית נחשפת. בנוסף להסרת הערמונית, בלוטות לימפה ושלפוחיות הזרע (vesiculae seminales), השחזור האופטימלי של אברי השתן הוא חלק חשוב בניתוח, אשר חיוני לאיכות החיים שלאחר מכן.
• כריתת ערמונית רדיקלית perineal (RPP) - לעתים קרובות דרך הגישה הפריאנלית (סביב פי הטבעת) היא גישת ההדסון. בנתיב גישה זה, הסיבים של הסוגר הסוגר החיצוני (הסוגר האנאלי החיצוני) נדחפים בבוטות קדימה ולצד עם אצבע, חשיפת הסיבים הסגיטליים (הקדמיים לאחוריים) חַלחוֹלֶת. בנוסף לגישת ההדסון, ניתן להשתמש בנתיבי גישה אחרים כגון גישת יאנג. לא ניתן להשתמש בכריתת ערמונית פריאנית רדיקלית אם קיימת מחלת מפרק הירך או מחלת עמוד השדרה שאינה מאפשרת ליטוטומיה. בנוסף, משקולות ערמונית הגדולות מ 100 גרם אינן ניתנות להפעלה באופן פריאני.
• כריתת ערמונית רדיקלית לפרוסקופית - לצורך ביצוע כריתת ערמונית רדיקלית לפרוסקופית נוצרות תחילה חמש גישות בבטן התחתונה כדי לחשוף ולהסיר את צינורות הזרע, שלפוחית ​​הזרע ובהמשך את הערמונית. קרישה חשמלית מבוצעת כדי להשיג נאותות המוסטאזיס. בדרך כלל, דרך הגישה התוך-פריטונאלית (בתוך צפק) משמש במהלך הניתוח. יתרון מיוחד בכריתת הערמונית הלפרוסקופית הוא פחות אובדן דם.
• כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוטי (RARP) - המטרה העיקרית באמצעות רובוטים (למשל, רובוטים דה-וינצ'י) היא לשמור על העוצמה תוך שמירה על הסיכוי לריפוי; ראה גם "הערות נוספות" להלן.

הערה: אם נותר גדם ארוך בשופכה מעל הערמונית, הדבר מקטין את היקף בריחת שתן (אובדן שתן לא רצוני, לא רצוני) לאחר כריתת ערמונית רדיקלית.

אחרי ניתוח

תוצאת הניתוח (תוצאה כירורגית) תלויה ישירות בתוצאות המטופל טיפול לאחר הניתוח. לדוגמא, כדי למנוע עמוק וָרִיד פקקת (סְפִיגָה של כלי דם על ידי קריש דם בורידים העמוקים של רגל) ו תסחיף, יש לגייס את המטופל מוקדם מאוד לאחר הניתוח. תלוי בקצב הזרימה, ניקוז הפצע מוסר לאחר מספר ימים. יתר על כן, צנתר בית השתן מוסר תוך שבוע לאחר הניתוח. לבדיקת זרימת השתן לאחר הניתוח, ציסטוגרמה (מילים נרדפות: ציסטוגרפיה, שתן שלפוחית ​​שתן רנטגן; בדיקת רנטגן של שלפוחית ​​השתן), אמצעי ניגודיות ניתן לשלפוחית ​​השתן דרך צנתר השכבה האופקי והידוק של שלפוחית ​​השתן החדשה ו שָׁפכָה הקשר מוערך.

סיבוכים פוטנציאליים

סיבוכים מוקדמים

• דימום לאחר הניתוח - ניתן לראות דימום לאחר הניתוח כסיבוך שכיח יחסית, אם כי לרוב הוא מגביל את עצמו. אם הדימום אינו מפסיק מעצמו, ייתכן שיהיה צורך בקרישה כירורגית כחלק מהליך שני.
• פגיעות בפי הטבעת (פי הטבעת) - בדרך כלל מתבצע טיפול תוך ניתוחי ישיר בפגיעות פי הטבעת.

סיבוכים מאוחרים

• בריחת שתן (דליפת שתן לא רצונית, לא רצונית) - עקב שינויים בצלקות ב שָׁפכָה או נגעים בשרירים (נזק לשרירים) עלולים לגרום לשתן חוסר שליטה.
• תפקוד לקוי של זיקפה (ED; הפרעות בזיקפה) - למרות הליכים כירורגיים חסכוני עצבים, הפרעות בזיקפה הן סיבוך שכיח של ההליך הכירורגי. על פי מחקר דני, זקפות רק כ- 7% מהגברים חזקים כמו לפני הניתוח.
• תחושות לא תקינות והפרעות בהליכה - פגיעה ב עצבים ב עור ושרירים עלולים לגרום לתחושות חריגות קבועות או זמניות, הפרעות בהליכה וחוסר תחושה. עם זאת, השלכות קבועות של נגעים עצביים הן נדירות יחסית.

הערות נוספות

• בכריתת ערמונית רדיקלית, בקע מפשעתי (בקע מפשעתי) אינו ממצא מקרי נדיר: אצל 8.6% מהחולים, מנתחים מצאו גם בקע מפשעתיברבע מהחולים הללו היה זה דו צדדי. פחות ממחצית הבקעים אובחנו לפני הניתוח. חולים עם IPSS לפני הניתוח (ציון תסמינים בינלאומי לערמונית) של ≥ 15 (ציון 1-35) היו בסיכון גבוה במיוחד להתפתחות בקע מפשעתי. בקרבם, הסיכון להזדקק לניתוח בקע בזמן כריתת הערמונית היה 22.4%.
• על פי אחד המחקרים, הישנות (הישנות המחלה) מתרחשת בדרך כלל בשנתיים הראשונות. חמש שנים לאחר הניתוח היו 71.2% מהחולים בסך הכל סרטןללא (DFS ל- 5 שנים) ועשר שנים לאחר מכן, 48.7% היו ללא סרטן. הסבירות להישאר ללא הישנות (ללא הישנות) גדלה בכל שנה שחלפה: הישרדות ללא מחלות (CDFS; הישרדות ללא מחלה מותנית) גדלה עם כל שנה:
  • שנה 1 (עדיין אין הישנות): 77.4% מהחולים עדיין נטולי סרטן לאחר 5 שנים.
  • שנה ב ': 2
  • שנה ג ': 3

  יתר על כן, חשיבות פרוגנוסטית הם שלב הגידול וציון גליסון. עם השנים הראה את הערך הפרוגנוסטי של ערך PSA ושולי הכריתה ללא סרטן כגורמים אבודים. מסקנה: הזמן ללא הישנות הוא אפוא הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר להישרדות ארוכת טווח.

• כריתת ערמונית בעזרת רובוטים (RARP):
  • הבדל מועט עד ללא הבדל בסיבוכים הניתוחים (RR 0.41; 95% CI 0.16-1.04) או סיבוכים חמורים לאחר הניתוח (RR 0.16; 95% CI 0.02-1.32).
  • מקטין ככל הנראה את משך האשפוז (MD -1.72; 95% רווח בר -2.19 עד -1.25).
  • מפחית את תדירות עירויי הדם (RR 0.24; 95% CI 0.12 עד 0.46).

  מסקנה: לא נתיב הגישה אלא החוויה הכירורגית של המנתח היא החשובה ביותר.

• גברים עם לוקליזציה סרטן הערמונית השיגו רווח בתוחלת החיים של 2.9 שנים בממוצע על ידי כריתת ערמונית רדיקלית: 8.4 גברים חייבים לעבור ניתוח ערמונית רדיקלי לשם כך כדי למנוע מוות מכל סיבה שהיא. משך התצפית היה 23.6 שנים ... הערה: מכיוון שחולים מעל גיל 65 עם קבוצת כוכבים בסיכון נמוך לעיתים נדירות מתים כתוצאה סרטן הערמוניתיש לשקול היטב את האינדיקציה לכריתת ערמונית רדיקלית בקבוצת חולים זו.