COVID-19: טיפול תרופתי

מטרות הטיפול

  • הקלה בתסמינים
  • לטפל בסיבוכים ובחוסר נשימה (לא מספיק נשימה וכתוצאה מכך חילופי גז לקויים).
  • למנוע התפשטות זיהום

המלצות טיפול

  • טפל על פי ההנחיה הנוכחית ל"חשד לזיהום nCoV בחולים מבוגרים וילדים עם זיהום חריף בדרכי הנשימה (SARI) בבית חולים "[הנחיות: WHO].
  • סימפטומטי תרפיה: כולל חומצה-בסיס לאזן ו אלקטרוליטים (דם מלחים) לאזן.
  • נגיפים תרפיה: טיפול אנטי-ויראלי ספציפי עדיין אינו זמין (ראה להלן "הערות נוספות / טיפול אפשרי).
  • סטרואידים:
    • דקסאמתאזון (6 מ"ג / יום IV או פו למשך 10 ימים): טיפול בסטרואידים עשוי להפחית את הסיכון למוות בחולים עם חמור תקופת הקורונה (מטא-אנליזה).
  • טרומבופרופילקסיס
    • הפרינים במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) במינונים מונעים בכל החולים המאושפזים תקופת הקורונה (בגלל מיקרוטרומבוזיס בכלי הדם הריאתי) [הנחיות: 2]. נוגדי קרישה עשויים עוֹפֶרֶת להישרדות טובה יותר ב תקופת הקורונה חולים: חולים עם אוורור מכני הראו תמותה של 29.1%, לעומת 62.7% בקרב חולים עם אוורור מכני ללא נוגד קרישה. חשיבות: ניתוח רטרוספקטיבי של נתוני המטופלים. באופן דומה, חולי COVID-19 שעברו נוגד קרישה הראו ירידה משמעותית צִנרוּר ומוות. הנה, נוגדי קרישה מונעים עם משקל מולקולרי נמוך תת עורית הפרין (NMH) היה מספיק הֵרָיוֹןכל הנשים בהריון עם חשד או שאושרו במחלת COVID-19 צריכות לקבל משקל מולקולרי נמוך הפרין. יש להמשיך במניעה לפחות עשרה ימים לאחר השחרור.
  • תסמונת שחרור ציטוקינים (CRS).
    • anakinra (אנטגוניסט קולטן אינטרלוקין -1) השפיע באופן חיובי על "סערת ציטוקינים" בחולי COVID-19 שנמצאו במחלות גבוהותמנה תוך ורידי תרפיהההבדל בהישרדות של 90% ב anakinra הקבוצה לעומת 56% בטיפול סטנדרטי הייתה מובהקת סטטיסטית.
    • Glucocorticoids (ראה למטה).
  • מחלות נלוות
  • טיפול רפואי אינטנסיבי (ראה להלן "טיפול נוסף").

הערות נוספות

  • טיפול אפשרי:
    • חומצה אצטילסליצילית (ASA) עם "נמוך מנהASA (81 מ"ג): חולים נדרשים מכניים אוורור בתדירות נמוכה יותר (35.7 לעומת 48.4%), הועברו ליחידה לטיפול נמרץ בתדירות נמוכה יותר (38.8 לעומת 51.0%), והסיכון למוות הצטמצם ב -47% (יחס הסיכון המותאם 0.53; 0.31 ל 0.90).
    • קמוסטט (חומר פעיל מקבוצת מעכבי הפרוטאז): קשירה לקולטן ACE2.
    • קולכיצין - התאוששות מואצת בחולים עם COVID-19 בניסוי אקראי קטן יותר; החוקרים טוענים כי קולכיצין עשוי להועיל לחולים עם מהלך חמור.
    • ivermectin (חומר אנטי-פרזיטי; אוראלי יחיד מנהל של 200 µg ivermectin לק"ג משקל גוף): מרכיב פעיל הוא מעכב נגיף COVID-19 הגורם למבחנה.
    • תרופות נוגדות דיכאון (מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיבי (SSRI))
      • פלואוקסטין שייך לקבוצת ה- FIASMA (מעכבים פונקציונליים של sphingomyelinase חומצה)): מעכב את צריכת סארס-CoV-2 וירוסים לתרבית התאים כמו גם התפשטותם נוספת.
      • חולים מבוגרים עם זיהום COVID-19 סימפטומטי ב פלובוקסמין (3 x 100 מ"ג / ד למשך 15 יום) היו בסיכון נמוך יותר להחמרה קלינית במהלך 15 יום בהשוואה ל תרופת סרק במשפט אקראי "מרוחק". המחברים מציינים כי פלובוקסמין, בניגוד לאחרים תרופות נוגדות דיכאון בקבוצת SSNRI, אינו גורם להארכת QT ב- ECG.
    • גלוקוקורטיקואידים:
      • דקסאמתאזון (6 מ"ג / יום IV או פו במשך 10 ימים) הפחתה בתמותה (שיעור מוות) בחולים מאווררים; זה היה נמוך בשליש מאשר בטיפול סטנדרטי; המספר הדרוש לטיפול (NNT) כדי למנוע מוות עם dexamethasone היה 8 (לחולים מאווררים) ו- 25 לכל המאושפזים ב- COVID-19.
      • מטא-אנליזה של 7 ניסויים אקראיים הוכיחה כי טיפול ב- גלוקוקורטיקואידים הפחית את התמותה מכל הסיבות (שיעור התמותה מכל הסיבות) ב -36% בחולים עם זיהום חמור ב- COVID-19. מסקנה: גלוקוקורטיקואידים הם חלק מהטיפול הסטנדרטי בחולי COVID-19 שנפגעו קשה על פי קריטריונים מבוססי ראיות.
      • הערה: האגודה הגרמנית לפנאומולוגיה ולרפואה נשימתית. (DGP) מייעץ נגד דקסמטזון בחולי COVID-19 ללא אוורור דרישה [הנחיות: נייר עמדה של DGP].
    • נוגדנים חד שבטיים:
      • ניסויים ראשוניים במעבדה הראו כי הנוגדן 47D11 מסוגל למנוע הידבקות בתאים על ידי סארס-CoV-2.
      • Acalabrutinib (נוגדן חד שבטי; מעכב BTK מהדור השני: סוג חלבון מעכבי קינאז או מעכבי טירוזין קינאז המעכבים ברוטון טירוזין קינאז (BTK)) סופת ציטוקינים מוחלשת (שעלולה לסכן חיים המערכת החיסונית מסלול הפסקה) במחקר פתוח (חמצן מנהל הושמט ב 8 מתוך 11 חולים). סערת ציטוקינים היא סיבוך שכיח בחולים עם COVID-19.
      • Bamlanivimab (LY-CoV555) קיבל אישור חירום; תוצאות נוספות מחכות.
      • Ruxolitinib (נוגדן חד שבטי; מעכב טירוזין קינאז): רוקסוליטיניב לא רק הפחית דלקת הקשורה ל- ARDS דם רמות ציטוקינים כגון IL-6 וחלבון פאזה חריפה פריטין, אך נקשר גם לשיפור מהיר של הנשימה והלב והתייצבות קלינית. הגבלה: מקרה יחיד!
      • tocilizumab (נוגדן חד שבטי; חסימת קולטן אינטרלוקין -6); אינדיקציה: תסמונת שחרור ציטוקינים (CRS); משפט שלב III נמשך.
        • במחקר רטרוספקטיבי קטן של 25 חולים, tocilizumab נקשר לשיפור רדיוגרפי ולצמצום הצורך בתמיכה באוורור בחולים עם COVID-19 חמור.
        • מחקר של 179 חולים שטופלו ב- tocilizumab נוגדן: יחס הורוביץ (PaO2 / FiO2; אינדקס חמצון; ריאות פרמטר התפקוד המשמש לתיאור היקף פגיעת הריאות), המתאר את חומרת אי ספיקת הריאות, כבר ירד ל -169 מ"מ כספית בחולים שטופלו ב- tocilizumab לעומת 277 mmHg בקבוצת ההשוואה (חולים שלא קיבלו tocilizumab). שיעור התמותה (שיעור התמותה) היה 7% (13 חולים), רק 1/3 גבוה יותר מאשר בקבוצת ההשוואה, שם 73 מתוך 365 חולים (20%) מתו.
      • שילוב של שני חד-שבטיים של רגנרון נוגדנים (REGN10933 ו- REGN10987): ניסוי אקראי כפול סמיות הפחית את העומס הנגיפי עד יום 7; חולים עם רמות ויראליות בהדרגה גבוהות יותר הורידו באופן משמעותי את העומס הנגיפי ביום 7 לאחר הטיפול ב- REGN-COV2.
    • סרום הבראה (טיפול בפלזמה; דם סרום שהושג מאנשים ששרדו מחלות זיהומיות).
      • בסדרת מקרים לא מבוקרת ראשונית של 5 חולים קשים עם מחלת קורונאווירוס מאושרת 2019 (COVID-19) ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) מנהל של סרום הבראה המכיל נטרול נוגדנים ואחריו שיפור בקליניקה שלהם מצב.
      • בסדרת טיפולים של 39 מטופלים הם התאוששו בתדירות גבוהה יותר; רק 7 חולים (18%) חוו החמרה בקליניים שלהם מצב ביום 14. בקבוצת הביקורת זה החמיר אצל 24.3% מהחולים.
      • ניסיון במרכז מרכזי אחד מצביע על כך שטיפול בפלסמה מצליח רק בשלב המוקדם של המחלה: לחולים שטופלו תוך 72 שעות מרגע האשפוז לבית החולים היו סיכויים מוגדלים פי 3 לשרוד את המחלה.
    • וירוסטטיקה
      • Favipiravir (אנטי-ויראלי המשמש לטיפול אוראלי בזיהומים בנגיפי RNA שונים; גרסה יפנית של remdesivir; משמש כסוכן מילואים לטיפול בשפעת):
        • חולים קלים: 87.8% חלו בשיפור קליני לאחר 14 יום; 5.1% מהחולים מתו מ- COVID-19.
        • חולים בינוני: שיפור התרחש בקרב 84.5%; התמותה (שיעור מקרי מוות) הייתה 12.7
        • חולים קשים: 60.3% השתפרו; שיעור התמותה היה 31.7

        מגבלה: היעדר קבוצת השוואה

      • ribavirin (מעכב סינתזת אנלוגי וגואנוזין): ככל הנראה מעכב את RdRp; אותו דבר עבור sofobuvir (מעכב פולימראז).
      • שילוב משולש למשך 14 יום של 400 מ"ג לופינביר / 100 מ"ג ritonavir (כל 12 שעות), 400 מ"ג ריבווירין (כל 12 שעות), ושלוש מנות של אינטרפרון בטא -1b בימים חלופיים לעומת לופינביר 400 מ"ג / ritonavir 100 מ"ג כל 12 שעות למשך 14 יום. השהייה החציונית בבית החולים בקבוצת השילוב הייתה 9 ימים לעומת 14.5 ימים בקבוצת הביקורת. השוואה בתת-קבוצה פוסט-הוק של חולים אלו הראתה כי אלו שהחלו בטיפול <7 ימים לאחר הופעת הסימפטום קיבלו תוצאות קליניות וירולוגיות טובות יותר.
  • ללא הצלחה טיפולית:
    • הידרוקסי כלורוקין *
      • ניסוי אקראי קטן יותר מגלה עדויות להשפעה בקרב 20 חולים שהיו חולים קלים ב- Covic 19: המטופלים טופלו הידרוקסיכלורוקו למשך 5 ימים. לאחר 10 ימים 14 חולים (70%) היו ללא וירוסים, כולל כל החולים שקיבלו גם הם אזיתרומיצין*. 31 מתוך 80.6 חולים (2%) הראו שיפור בבדיקת ה- CT השנייה לעומת 17 מתוך 31 חולים (54.8%) בקבוצת הביקורת.
      • ניסוי קליני אחד הופסק: מינונים גבוהים מאוד של 1,200 מ"ג לדקה chloroquine הביא לתופעות לוואי קטלניות מקובצות המיוחסות להארכת זמן QTC ללא ירידה בעומס הנגיפי. הערה: כל החולים קיבלו גם הם ceftriaxone ו אזיתרומיצין כסטנדרט של טיפול.
      • במחקר תצפיתי זה על חולים המאושפזים עם covid-19, הידרוקסיכלורוקו מתן (600 מ"ג פעמיים ביום 1, ואז 400 מ"ג ביום לחציון של 5 ימים) לא היה קשור לסיכון מופחת או מוגבר לנקודת הסיום המורכבת של צִנרוּר או מוות בקרב 1,376 חולים.
      • Hydroxychloroquine ללא השפעה במחקר WHO.
    • לופינביר /ritonavir (מעכבי פרוטאז HIV) לא האיצו ויראלי חיסול או להפחית את התחלואה (שכיחות המחלה) ואת התמותה (תמותה) במחקר פתוח של חולי COVID-19 חולים קשים במרפאה בווהאן. בניתוח תת-קבוצתי, שילוב ה- HIV של lopinavir / ritonavir לא הראה כל השפעה ב- COVID- מאושפז. 19 חולים.
    • רמדסיביר-אנלוג נוקלאוטיד אנטי-ויראלי באופן כללי המעכב RNA תלוי RNA פולימראז ו- chloroquine* -סוכן אנטי דלקתי, אימונומודולטורי, אנטי-פרזיטיבי ואנטי-ויראלי בקבוצה נגד מלריה, מעכב ביעילות את נגיף העטרה החדש (סארס-CoV-2) במבחנה. התוויות נגד (נגד) נגד remdesivir: עלייה בטרנסמינאזות (ALT) ליותר מפי 5 מהגבול העליון של התקין (ULN) וליקוי ניכר בתפקוד הכליות.
      • חציון של 18 יום לאחר הראשון מנה דווח כי השתפר אצל 36 מתוך 53 חולים (68%). חולים שלא אווררו לפני תחילת הטיפול היו בסיכון גבוה יותר להראות שיפור (יחס סיכון להחמרה: 0.33; רווח סמך 95%, 0.16 עד 0.68); זה היה נכון גם לגבי חולים מתחת לגיל 50 (יחס סיכון: 0.29; 0.11 עד 0.74). כוחו של המחקר נחשב מוגבל מכיוון שלא הייתה קבוצת השוואה זמינה.
      • במחקר סיני על חולים מבוגרים המאושפזים בגלל COVID-19 קשה, remdesivir לא היה קשור ליתרונות קליניים מובהקים סטטיסטית. עם זאת, ההפחתה המספרית בזמן לשיפור קליני בחולים שטופלו בעבר מחייבת אישור במחקרים גדולים יותר.
      • כפול סמיות, אקראי, תרופת סרקניסוי מבוקר של remdesivir תוך ורידי במבוגרים המאושפזים ב- COVID-19 הוכיח כי remdesivir (מינון התחלתי של 200 מ"ג ביום 1, ואחריו 100 מ"ג ביום למשך עד 9 ימים נוספים) היה עדיף על פלצבו, והפחית את זמן ההחלמה (11 ימים לעומת 15 יום), וירד נמוך יותר דרכי הנשימה זיהומים. באופן דומה, התמותה (שיעור התמותה) הופחתה באופן משמעותי לאחר 14 יום: 7.1% עם remdesivir ו- 11.9% עם תרופת סרקמשך הטיפול בקיצור עם remdesivir ל 5 ימים במקום 10 ימים לא היה חסרונות בניסוי אקראי.
      • Remdesivir במחקר WHO ללא השפעה.

* הערה: בחולים עם מחלת לב קיימת, פרפור חדרים עם תוצאה קטלנית אפשרי. התרופה עלולה לגרום הארכת מרווח ה- QT וחוסר היציבות החשמלית הקשורה אליו לֵב (תסמונת QT ארוך).