הרעלת דם (אלח דם): טיפול תרופתי

יעד טיפולי

• הימנעות מסיבוכים

המלצות טיפול

• אל האני תרפיה של אלח דם מורכב. בהקשר זה, "סמים תרפיה”הוא אחד מעמודי התווך. בנוסף, סיבתי תרפיה (ראו תחת "טיפול נוסף" ו"טיפול תומך "(ראה גם תחת" טיפול נוסף ") יש חשיבות רבה.
• בנוכחות ספיגה הלם: לייצוב המודינמי בחולים עם תת-עירוי הנגרמת על ידי אלח דם (ירידה ב דם זרימה (זלוף) בתוך כלי או קטע כלי דם), מתן תמיסה גבישית תוך ורידית בתוך 3 השעות הראשונות (לפחות 30 מ"ל / ק"ג בשלוש השעות הראשונות; המשך רק אם קיימים סימנים של עירוי יתר) ובמידת הצורך מנהל של חומרים vasoactive (ראה להלן "טיפול נוסף" ו"טיפול תומך ").
• במידת הצורך, טיפול כירורגי במחלה הבסיסית (שיקום מוקד).
• טיפול אנטיביוטי הולם תוך ורידי (טיפול רחב טווח עם אנטיביוטיקה אחת או יותר אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה): יש להתחיל זאת מוקדם ככל האפשר - במקרה הטוב בשעה הראשונה לאחר האבחון. אולם לפני כן, דם יש לקחת תרבויות (BK; לפחות זוגות 3-BK במרווחים של לפחות 60 דקות). הערה: עד 30% מהמחלות לא יכולות להיות זיהוי פתוגן מאושר בספסיס.
• הטיפול חייב להיות מבוסס על דפוסי עמידות מיקרוביולוגיים מקומיים ולהעריך באופן קבוע.
• ההנחיה הנוכחית של S-3 ממליצה שאם המטופל ישתפר קלינית במהלך 72 השעות הראשונות, גם ללא גילוי פתוגן, הטיפול המשולב הראשוני יוסר מדרגה למונותרפיה.
• משך הטיפול יותר מ 7-10 ימים בדרך כלל אינו נדרש.
• יש המלצות סוכן מובחנות, שאינן מפורטות יותר כאן, בכתובת:
  • מקור זיהום לא ידוע
  • פנאומוגני ("שמקורו בדלקת ריאות /דלקת ריאות“) אלח דם.
  • אלח דם תוך בטני ("שמקורו באיברי הבטן").
  • אורוגניטל ("שמקורו בדרכי השתן או מאברי הרבייה") אלח דם.
  • אלח דם שמקורו ב עור / רקמות רכות.
  • אלח דם בגלל Staphylococcus aureus [נדרש משך טיפול ארוך יותר (לפחות 14 יום)!]
  • אלח דם עקב סטפילוקוקוס אפידרמידיס
  • חומרים פעילים לפתוגנים מיוחדים
• טיפול תומך (טיפול תומך): המודינמי ("מכניקת זרימה של דם מודאג ") ייצוב (כֶּרֶך טיפול) של המטופל והשגת תא סלולרי הולם חמצן אספקה ​​(ראה להלן) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
• בהקשר של טיפול נמרץ ניטור קביעה קבועה של: ורידי מרכזי חמצן רוויה, MAP (באנגלית: ממוצע לחץ עורקי, קצר: MAP; לחץ עורקי ממוצע, MAD קצר), דיוריסיס, ZVD (לחץ ורידי מרכזי) ו חומצת חלב.
• ראה גם בקטע "טיפול נוסף"

הערות נוספות

• הזן הראשון Staphylococcus aureus (MRSA) העמיד בפני מתיצילין ועמיד בפני אנטיביוטיקה מילואים של ווקומיצין הופיע בברזיל.
• חולים עם זיהומים תוך בטניים (למשל, בגלל תסבוכת דלקת התוספתן או לאחר ניקוב מעיים עקב מחלות מעי דלקתיות) נדרשים בדרך כלל טיפול אנטיביוטי לטווח קצר בלבד (4 ימים!) לאחר טיהור מוקדי כירורגי מוצלח. הפסקה מוקדמת של הטיפול האנטיביוטי לא היוותה סיכון חיים לחולים, גם אם טמפרטורת הגוף, ספירת לויקוציטים ותפקוד המעי עדיין לא נרמול.
• בספסיס אורוגניטלי שיעורי העמידות לאנטיביוטיקה היו הנמוכים ביותר בקרב פחמימות (8%)
• מטא-אנליזה של חולים עם אלח דם חמור או ספיגה קשה הלם הראה שתמותה בבית חולים הייתה נמוכה משמעותית (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) והריפוי הקליני היה גבוה משמעותית (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) בקבוצה עם רציפה מנהל של בטא לקטם אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה.
• טיפול מכוון מטרה מוקדמת (EGDT) השיג ירידה בתמותה בבית החולים בהשוואה לטיפול הסטנדרטי. הטיפול כולל פרוטוקול קפדני לניהול נוזלים, מדכאי כלי דם או אינוטרופיים ומוצרי דם להשגת יעדים מוגדרים:
  • עורקים לחץ דם (MAD ≥ 65 מ"מ כספית).
  • לחץ ורידי מרכזי (8-12 מ"מ כספית)
  • רוויה ורידית מרכזית (> 65%)
  • משתן מספק (> 0.5 מ"ל / ק"ג / שעה)

  בשש השעות הראשונות של ספיגה הלם [ראה "טיפול תומך" להלן].

• בניסוי מבוקר אקראי, חולים מאווררים עם הלם ספטי קיבל הידרוקורטיזון (200 מ"ג ליום i .v באמצעות perfusor) או תרופת סרק למשך 7 ימים לכל היותר או עד למוות או לשחרור טיפול נמרץ. תוצאות: הידרוקורטיזון לא הפחית את התמותה של 90 יום (שיעור תמותה) הלם ספטי.
• גבוה-מנה ויטמין C טיפול (ויטמין C תוך ורידי במינון של 50 מ"ג / ק"ג כל 6 שעות במשך 96 שעות): כל שלוש נקודות הקצה היעילות העיקריות ו- 43 מתוך 46 נקודות הקצה המשניות הוחמצו בניסוי מבוקר אקראי; עם זאת, ההתאוששות מטיפול נמרץ הואצה (שבעה ולא עשרה ימים) והישרדות המטופלים שופרה משמעותית בתמותה: 10% לעומת 29.8%).

טיפול תומך

ייצוב המודינמי

יש להשיג את ערכי היעד הבאים:

• ורידי מרכזי חמצן רוויה (ScvO2) של:> 70%; רוויון חמצן (SpO2)> 94%.
• MAP (באנגלית: לחץ עורקי ממוצע, בקיצור): ≥ 65 מ"מ כספית.
• דיוריסיס (תפוקת שתן): ≥ 0.5 מ"ל לק"ג לק"ג
• CVP (לחץ ורידי מרכזי): 8-12 מ"מ כספית תחת מכני אוורור.
• לקטט: ≤ 1.5 ממול / ליטר או ירידה.

לשם כך, המשך באופן הבא:

• תכולה טיפול: בתחילה, החלפת נפח מומלצת; ה מנה תלוי בהשפעה ובסובלנות.
  • מתן תמיסות אלקטרוליטים 30 מ"ל לק"ג (נוזל גבישי) בנוכחות לחץ דם נמוך ("לחץ דם נמוך") או לקט ≥ 4 ממול / ליטר
• Vasopressor (חומרים המשמשים להעלאת לחץ הדם או לתמיכה בו) לפי בחירה ראשונה: נוראדרנלין
  • כשמתאים לחץ דם לא ניתן להשיג עם נוראפינפרין לבד → תוספת של וזופרסין או אפינפרין לנוראדרנלין.
• טיפול במתח לחץ דם עקשן במבוגרים עם אלח דם או הלם חלוקתי אחר: אנגיוטנסין II (גרסה סינתטית של אנגיוטנסין II, הווסופרסור האנדוגני החזק ביותר).
• בהפרעות קצב טכיקרדיות (הפרעות קצב לב בו ה לֵב קצב מהיר מדי): חוסמי בטא סלקטיביים.

הליכי החלפת כליה (ראו בסעיף "טיפול אחר").

ניהול דרכי הנשימה /אוורור (ראה תחת "טיפול נוסף").

טרומבופרופילקסיס

• מניעה של טרומבואמבוליזם ורידי (VTE) תוך שימוש ללא שברים הפרין מומלץ הפרין (UFH) או משקל מולקולרי נמוך (NMH). הערה: אומרים כי תרומבוא-אמבוליזם מתרחש כאשר קריש דם (פקקת) מתנתק מהקיר של א כלי דם ומועבר הלאה בתוך זרם הדם. לאחר מכן, זה נתקע ב כלי דם וחוסם אותו. כתוצאה מכך, האזור שמאחורי החסימה כבר אינו מסופק עם דם. כאשר זה קורה באחת או יותר מריאות עורק ענפים (ענפי עורק הריאה), זה נקרא ריאתי תסחיף.

ביקרבונט

• לא ניתן להמליץ ​​על טיפול ביקרבונט בחלבון המושרה על ידי תת-עירוי חומצה (צורה של חומצה מטבולית בו ירידה ב- pH בדם נובעת מהצטברות חומצה חומצת חלב) עם pH> 7.15

מוצרי דם

• יש לתת תרכיזי כדוריות דם אדומות (מוצרי דם שמקורם בדם מלא ומורכב בעיקר מתאי דם אדומים) כאשר Hb (המוגלובין; פיגמנט דם) הוא 7.0 גרם / ד"ל או יותר, בהיעדר מחלת לב רלוונטית, וזילוף רקמות הוא תקין
  • יש להעלות את Hb לערכים שבין 7.0-9.0 גרם / ד"ל
• לא ניתן להמליץ ​​על אריתרופואטין (הורמון אנדוגני הממריץ את יצירת כדוריות הדם האדומות (אריתרוציטים) בתאי הגזע של מוח העצם).
• עירוי טסיות מניעתי בהיעדר דימום אחר סיכון רק כאשר ספירת טסיות הדם <10,000 / μl.
• פלזמה קפואה טרייה (בקיצור FFP; מוצר דם המתקבל מדם תורם אנושי המכיל את נוזלי המרכיבים המומסים של הדם; לתאי הדם (אריתרוציטים / כדוריות דם אדומות, לויקוציטים / תאי דם לבנים, טסיות / טרומבוציטים) יש הוסרו במידה רבה על ידי צנטריפוגה) אין להשתמש בנטיית דימום קלינית

הַרגָעָה, משכך כאבים /כְּאֵב הקלה, הזיה.

• יש לבדוק באופן קבוע את רמות ההרגעה (הרגעה) ושיכוך כאבים (שיכוך כאבים; משככי כאבים); יש להשתמש במערכות ניקוד מאומתות
• אין להשתמש באטומידאט כהיפנוט אינדוקציה (סם שינה אינדוקציה)
• אסור להשתמש בתרופות להרפיית שרירים

טיפול נלווה

Glucocorticoids

טיפול עם הידרוקורטיזון (200-300 מ"ג / ד ') עשוי להיחשב כעת כיחס אולטימה רק בקורסים עקשן. עם זאת, איכות הראיות נחשבת נמוכה. טיפול באינסולין

תוך ורידי אינסולין ניתן לשקול טיפול בערכים> 150 מ"ג לד"ל (> 8.3 ממול / ליטר). חלבון C מופעל רקומביננטי (rhAPC).

ניתן להמליץ ​​על טיפול ב- RhAPC בחולים עם ציון APACHE II> 25 נקודות הפרין אסור להפריע ל- rhAPC. אימונוגלובולינים

מועשר ב- IgM אימונוגלובולינים עשוי להיחשב בספסיס קשה /הלם ספטי אצל מבוגרים. סֵלֶנִיוּם

סלניום עשוי להיחשב בחולים עם אלח דם חמור / הלם ספיגה. גישות טיפוליות שלא ניתן להמליץ ​​עליהן:

• אנטיתרומבין
• איבופרופן
• הורמוני גדילה
• פרוסטגלנדינים
• pentoxifylline
• N-acetylcysteine
• גורם מגרה של מושבת גרנולוציטים
• תרכיזי חלבון C
• שימוש עמילן הידרוקסיאתיל לבעיות תוך וסקולריות כֶּרֶך טיפול תחליפי.