פקקת: טיפול תרופתי

יעד טיפולי

מניעת תסחיף ריאתי (חסימת כלי דם בעורקי הריאה) ותסמונת פוסט-טרומבוטית (גודש ורידי כרוני המשפיע על הגפיים התחתונות משני פקקת ורידים עמוקים)

המלצות טיפול

  • חַד תרפיה על פי ההנחיות: ראשוני לפחות 5 ד עם משקל מולקולרי נמוך הפרין (NMH) או fondaparinux (אנלוגי הפרין) מומלץ, בתוספת נוגד קרישה עם ויטמין K אנטגוניסטים (VKA, קומרינים) מוקדם ככל האפשר, החל ביום השני של הטיפול.
    • הפארין ניתן להפסיק אם INR הוא 2-3 למשך יומיים.

    במחקר EPCAT, חומצה אצטילסליצילית (ASA) נמצא שאינו נחות מזה דלתפרין בטרומבופרופילקסיס שלאחר פריקה (טרומבופרופילקסיס לאחר ניתוח אורתופדי; תקופה תוך שלושה חודשים לאחר הניתוח) נטילת ASA בסביבות השעה 10:XNUMX גורמת לעיכוב טסיות בולט יותר בשעות הבוקר הקריטיות בכלי הדם.

  • טרומבוליזה רק ב:
  • מניעה משנית: קומרינים (ויטמין K אנטגוניסטים, VKA); נוגדי קרישה ישירים דרך הפה, דואק בקיצור.
  • טיפול תוך התחשבות באינדיקציות משניות:
  • ראה גם תחת "עוד תרפיה”בגלל טיפול דחיסה, התגייסות ויסות צואה.

הערה לגבי התגייסות מוקדמת לאחר NMH (הפרין במשקל מולקולרי נמוך).

  • התגייסות מוקדמת של חולים עם פקקת ורידים עמוקה אינה מעלה את הסיכון לתסחיף ריאתי בהשוואה למנוחה במיטה!
  • יזם אשפוז תרפיה עם NHM מפחית את השכיחות של פקקת הישנות וריאות תסחיף בהשוואה לטיפול באשפוז.

משך נוגדי הקרישה דרך הפה

קונסטלציה קלינית מֶשֶׁך
טרומבואמבוליזם ראשון
גורמי סיכון הפיכים 3 חודשים
אידיופטית או טרומבופיליה חודשים 6-12
מְשׁוּלָב טרומבופיליה (למשל, מוטציה של גורם V + מוטציה של פרוטרומבין) או תסמונת נוגדנים אנטי פוספולידים 12 חודשים
מחלות כרוניות המובילות לטרומבופיליה זמן בלתי מוגבל
טרומבואמבוליזם חוזר טיפול רציף
ממאירות פעילה טיפול רציף
גורם סיכון מתמשך טיפול מתמשך

קריטריונים של "Pro / con" לטיפול תחזוקה ממושך בנוגדי קרישה

קריטריון עבור קונטרה
הישנות (הישנות פקקת) יש לא
סיכון לדימום נמוך גָבוֹהַ
איכות נוגדת קרישה, קודמת טוב רע
מין אדם אשה
די-דימרים (לאחר סיום הטיפול) נוֹרמָלִי
פקקת שיורית (פקקת שיורית) מתנה חסר
לוקליזציה של פקקת מְקוֹרָב דיסטלי
הארכת פקקת מתיחה ארוכה טווח קצר
טרומבופיליה (נטייה מוגברת לפקקת), קשה יש לא
בקשת מטופל לזה נגד

אגדה

  • az. ב.תסמונת אנטיפוספוליפידים (APS; תסמונת נוגדנים אנטי פוספוליפידים).
  • bz.B. גורם הטרוזיגוטי V ליידן או מוטציה פרותרומבין הטרוזיגוטית (מוטציה של גורם II).

סוכנים (אינדיקציה עיקרית) למניעה משנית של תרומבואמבוליזם / תסחיף ריאתי

נוגד קרישה

סוכנים מאפיינים מיוחדים
Phenprocoumon (נגזרת קומרין) יַעַד: INR 2.0-3.0KI באי ספיקת כבד / כליה קשה.
Apixaban אלטרנטיבה בטיפול אקוטי ובמניעה חוזרת.

KI אישור קריאטינין: <15 מ"ל / דקה; כבד מחלה עם קרישת דם.

דביגטרן KI אישור קריאטינין: <30 מ"ל / דקה; אי ספיקת כבד.
אדוקסבן KI אישור קריאטינין: <30 מ"ל / דקה; כבד מחלה עם קרישת דם (תפקוד לקוי של הכבד).
קסרלטו אם מתאים, התאמה לאי ספיקה כלייתית KI אם קריאטינין פינוי: <15 מ"ל / דקה; סיכון לדימום רלוונטי.

הערה: אין לטפל בחולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידית בתרופות נוגדות קרישה ישירות (DOAK). תכונות פרמקולוגיות NOAKs / תרופות נוגדות קרישה ישירות דרך הפה (DOAKs).

Apixaban דביגטרן אדוקסבן קסרלטו
יעד Xa טרומבין IIa Xa Xa
בקשה 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
זמינות ביולוגית [%] 66 7 50 80
זמן לשיא [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
מחצית חיים [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
ביעור
  • כליה: 25%
  • כבד: 25%
  • מעיים: 50%
  • כליה: 80%
  • כליה: 30%
  • מעיים: 70%
  • כליה: 30%
  • כבד: 70%
לאי ספיקת כליות להתנגד. פינוי קריאטינין: <15 מ"ל לדקה להתנגד. פינוי קריאטינין: <30 מ"ל לדקה להתנגד. פינוי קריאטינין: <30 מ"ל לדקה להתנגד. פינוי קריאטינין: <15 מ"ל לדקה
פעולת גומלין CYP3A4 מעכב P-GP חזק ריפמפיצין, אמיודרון, PP! CYP3A4 מעכב CYP3A4

הערות נוספות

  • אם מפסיקים את הטיפול בתרופות נוגדות קרישה לאחר אירוע ורידי טרומבואמבולי, קיים סיכון מוגבר להישנות.
  • מחקר ה- WARFASA ומחקר אחר מדגימים זאת חומצה אצטילסליצילית (ASA) יש גם השפעה רלוונטית במניעת הישנות של פקקת ורידים (הפחתת סיכון בשיעור האירועים של כ 33% לעומת 90% עם ויטמין K יריב מנהל); מתן ASA לאחר הפסקת נוגדי קרישה דרך הפה הוא אפשרות בנוכחות לב וכלי דם גורמי סיכון.
  • המלצות לטיפול ב- DOAK בהשמנת יתר:
    • משקל גוף ≤ 120 ק"ג או BMI ≤ 40 ק"ג / מ"ר לא מנה התאמות.
    • BMI> 40 ק"ג / מ"ר או משקל גוף> 2 ק"ג, יש להשתמש ב- VKA (ראה לעיל) או לבצע שוקת ומדידות ברמת שיא של DOAK
      • אם מדידות הרמה נופלות בטווחים הצפויים, ניתן להשאיר את המינון בהתאמה.
      • אם מדידות הרמה נמוכות מהטווחים הצפויים, יש להשתמש ב- VKA במקום.

חומרים פעילים (תוך התחשבות באינדיקציות משניות)

אמצעי ניתוח מחדש של כלי הדם

סוכנים מאפיינים מיוחדים
הפרין ללא שברים (UFH) KI בכליות חמורות /כבד כישלון.

HIT II (טרומבוציטופניה המושרה על ידי הפרין)

קבוצת חומרים פעילים רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
מעכב תרומבין ישיר (DTI) ארגטרובן מָנָה התאמה של אי ספיקת כליות KI של אי ספיקת כליות חמורה.
מעכב טרומבין דביגטרן תרופת נגד: Idarucizumab יכול לבטל לחלוטין את ההשפעה של dabigatran דרך הפה תוך ארבע שעות (כפי שנמדד לפי זמן טרומבין מדולל (dTT) וזמן קרישת אקרין (ECT))
מעכב טרומבין לפירודין מָנָה הסתגלות בכליות /אי ספיקת כבד.
הפרינואידים דנאפרויד בקרת רמת אנט-Xa KI בכליות חמורה /כשל בכבד אם קיים טיפול אלטרנטיבי.
  • אי ספיקת כליות הפרין ללא הפרעה (UHF; בקרת טיפול באמצעות PTT!): ראה לעיל.

מצב פעולה

  • הפרינים
    • קומפלקס הפרין-ATIII משבית את תרומבין, גורמים Xa, XIIa, XIa, IXa.
    • הפרין מעכב את תפקוד הטסיות.
  • הפרינים במשקל מולקולרי נמוך: עיכוב סלקטיבי של גורם Xa.
  • מצב פעולה ארגטרובן: עיכוב הפיך ישיר של טרומבין מסיס כמו גם קריש (המשמש ב- HIT II).
  • מצב פעולה דביגטרן: מעכב תרומבין סלקטיבי.
  • מצב פעולה לפירודין: עיכוב תרומבין ישיר (משמש ב- HIT II).

טרומבופרופילקסיס בארתרוסקופיה בברך וגבס

במחקרי POT-KAST ו- POT-CAST, נוגדי קרישה לא הביאו לירידה בטרומבואמבוליזם הוורידי (VTE) סימפטומטי. ארתרוסקופיה or טיח אימוביליזציה של התחתון רגל אינו יעיל ". מינון נמוך מדי או משך זמן קצר מדי של קרישה נידונים בגלל הכישלון.

טרומבופרופילקסיס בחולי גידול

  • יש להעדיף הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך; אין להשתמש בתרופות נוגדות קרישה חדשות דרך הפה
  • בהתאם לסיכון האישי, חולי חוץ זקוקים גם לטרומבופרופילקסיס
  • הערכת הסיכון צריכה להיעשות על פי ציון חורנה

ציון חורנה

מאפיינים נקודות
לוקליזציה של גידול מוֹחַ גידול (ראשוני), בטן, לבלב. 2
שלפוחית ​​השתן במיקום הגידול, אשך, ריאות, כליות, גידולים גינקולוגיים, לימפומה 1
טסיות דם (לפני כימותרפיה) ≥ 350,000 / μl 1
Hb <10 גרם / ד"ל או מנהל של חומרים מעוררי אריתרופואיזה. 1
BMI ≥ 35 ק"ג / מ"ר 1

פרשנות

  • ≥ 3 נקודות - סיכון גבוה לטרומבואמבוליזם.
  • 1-2 נקודות - סיכון בינוני לטרומבואמבוליזם
  • 0 נקודות - סיכון נמוך לטרומבואמבוליזם