תסחיף ריאתי: טיפול תרופתי

מטרות טיפוליות

  • פירוק פקקת (תרומבוליזה / פירוק פקקת).
  • מניעה משנית (אמצעים שנועדו למנוע התקדמות נוספת של מחלה שכבר התרחשה; ראה להלן).

המלצות טיפול

  • הנחיות ESC 2019: יש לתת טיפול נגד קרישה ברגע הריאות תסחיף יש חשד, אם קיימת סבירות קלינית בינונית או גבוהה, מבלי להמתין לתוצאה של הדמיה אבחנתית.
  • טרומבוליזה תוך ורידי כאמצעי חירום בהידרדרות המודינמית (המלצה מחלקה 1) עם קבוצות תרופות שונות בהתאם לסיכון התמותה (סיכון לתמותה). DGK הנוכחי (האגודה הגרמנית של קרדיולוגיהההנחיה מבדילה בין סיכון גבוה ללא סיכון גבוה, תלוי אם המטופל הוא המודינמי ("דם לזרום ב כלי“) לא יציב או יציב.
    • במקרים של סיכון לתמותה גבוהה, יש אינדיקציה ברורה לשימוש בתרומבוליט תרופות (rt-PA: מפעיל פלסמינוגן מסוג רקמות רקומביננטי; alteplase) בנוסף ל הפרין תרפיה (ללא שברים הפרין, UFH).
    • בסיכון בינוני, היתרון של תמוגה ("המסת פקקת" נקרא מוטל בספק; טיפול ללא שבר הפרין (UFH) או אנלוגי הפרין סינתטי.
    • הנח סיכון נמוך; טיפול ב: הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (NMH) (יכול להחליט); סגור ניטור נדרש.
    • חולים צעירים נהנים ללא ספק מטרומבוליזה, ואילו לחולים קשישים יש סיכון לשלושה דימומים.
  • בנוסף, החולים מקבלים חמצן ומספיק כְּאֵב תרפיה.
  • תלוי בחומרת הריאות תסחיףניתן להבחין בין המשטרים הטיפוליים הבאים המותאמים לסיכון [mod. אחרי 5, 10]:
    • סיכון גבוה
      • נוגד קרישה: UFH (/ NMH)
      • פקקת מערכתית (פירוק פקקת בעזרת תרופות) או כריתת תסחיף כירורגית (הסרה כירורגית של תסחיף)
    • סיכון בינוני גבוה (סמנים ביולוגיים (hsTnT ≥ 14 pg / ml או NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) או תפקוד לקוי של RV (תפקוד פרוזדורי ימני; TTE או CTPA) [שניהם חיוביים].
      • נוגד קרישה: NMH / פונדה (/ NOAK).
      • קבלה באשפוז (IMC / ICU למשך 48 שעות לפחות), אם חוסר יציבות המודינמית → פיוז'ן מחדש תרפיה.
    • סיכון בינוני-נמוך (סמנים ביולוגיים (hsTnT ≥ 14 pg / ml או NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) או תפקוד לקוי של RV (הפרעה בתפקוד פרוזדורי ימין; TTE או CTPA) [אחד או אף לא חיובי].
      • נוגד קרישה: NMH / פונדה (/ NOAK).
      • אשפוז באשפוז (מחלקה רגילה
    • סיכון נמוך
      • נוגד קרישה: NMH / פונדה (/ NOAK)
      • שחרור מוקדם / טיפול אשפוז
  • מניעה משנית: ראה להלן.
  • מניעת טרומבואמבוליזם ורידי (VTE): ראה להלן "ריאות תסחיף/מְנִיעָה".

אגדה

אזהרה. לאחר שלושה חודשים של נוגד קרישה (נוגד קרישה) והופעה של קוצר נשימה (קוצר נשימה), חשוב על: טרומבואמבולית כרונית יתר לחץ דם ריאתי/ יתר לחץ דם ריאתי (CTEPH; למידע נוסף ראה "המשכים").

אינדיקציות נוספות

  • סטטינים מפחיתים את הסיכון לטרומבואמבוליזם ורידי חוזר ב- 27% (95% CI [רווח סמך] 21-32%); הפחתת סיכון יחסית ל
    • עורקים תסחיף ריאתי ב- 25% (95% רווח בר-סמך 4-42%).
    • פקקת ורידים עמוקה של הרגל 34% (95% CI 29-40%)

התוויות נגד מוחלטות (התוויות נגד) לטרומבוליזה:

  • Zn (מַצָב לאחר) עלבון דימומי (דימום מוחי) / עלבון (שבץ) של אטיולוגיה לא ידועה.
  • עלבון איסכמי של Zn בחצי השנה האחרונה.
  • Zn טראומה craniocerebral או ניאופלזיה (מחלת גידול.
  • טראומה / ניתוח גדול ב- Zn בשלושת השבועות האחרונים.
  • Zn ראש פציעה בשלושת השבועות האחרונים.
  • Znדימום במערכת העיכול (דימום במערכת העיכול) בחודש האחרון.
  • אתרי פנצ'ר שאינם דחיסים
  • נטיית דימום
  • דיסקציה של אבי העורקים (שֵׁם נִרדָף: מפרצת dissecans aortae) - פיצול חריף (דיסקציה) של שכבות הקיר של אבי העורקים (ראשי עורק), עם קרע של השכבה הפנימית של דופן הכלי (אינטימה) ודימום בין האינטימה לשכבה השרירית של דופן כלי הדם (מדיה חיצונית), במובן של ניתוח מפרצת (התרחבות פתולוגית של העורק).

יש לשים את הפרספקטיבה המלאכותית המוחלטת במקרה של סכנת חיים תסחיף ריאתי. נותר אז הדימום הפנימי הפעיל והתרחש לאחרונה דימום תוך מוחי ספונטני (ICB; דימום מוחי). התוויות נגד יחסית לטרומבוליזה:

  • Zn TIA (הפרעת התקף איסכמי / פרפוזיה חולפת של מוֹחַ שגרם לגירעונות נוירולוגיים שנפתרים לחלוטין תוך 24 שעות) בחצי השנה האחרונה.
  • נוגד קרישה דרך הפה (אלון; עיכוב של דם מִתקַרֵשׁ.
  • הֵרָיוֹן עד שבוע אחד לאחר לידה (לאחר הלידה).
  • Zn לב-ריאות טראומטי הַחיָאָה (הַחיָאָה).
  • עורק עקשן יתר לחץ דם (דם לחץ שאינו נשלט אפילו עם מנהל של ≥ 3 תרופות נגד יתר לחץ דם / נגד יתר לחץ דם במינון מספיק כולל תרופת משתן / השקיית מים).
  • מחלת כבד מתקדמת
  • אנדוקרדיטיס חיידקי (דלקת של רירית הלב הפנימית)
  • פפטי פעיל כִּיב כיב הנגרם מהתקף חומצת קיבה על הקיבה רירית פגום מראש על ידי, למשל, זיהום בהליקובקטר פילורי).

קרישה ארוכת טווח

יעד טיפולי

מניעה משנית.

המלצות טיפול

נוגד קרישה עם:

הערה: התוויות נגד NOAKs (הנחיות ESC: המלצת דרגה III): אי ספיקת כליות חמורה (ierenschwäche), הֵרָיוֹן והנקה; חולים עם תסמונת אנטיפוספוליד.

משך נוגדי הקרישה דרך הפה

הערה: הערכה קלינית שגרתית 3-6 חודשים לאחר חריפה תסחיף ריאתי מומלץ (הנחיות ESC: המלצת ציון I).

קונסטלציה קלינית מֶשֶׁך
טרומבואמבוליזם ראשון
גורמי סיכון הפיכים 3 חודשים
אידיופטית או טרומבופיליה חודשים 6-12
מְשׁוּלָב טרומבופיליה (למשל, מוטציה של גורם V + מוטציה של פרוטרומבין) או תסמונת נוגדנים אנטי פוספולידים 12 חודשים
מחלות כרוניות המובילות לטרומבופיליה זמן בלתי מוגבל
טרומבואמבוליזם חוזר (חוזר) טיפול רציף
ממאירות פעילה (סרטן) טיפול רציף

קריטריונים של "Pro / con" לטיפול תחזוקה ממושך בנוגדי קרישה

קריטריון עבור קונטרה
הישנות (הישנות פקקת) יש לא
סיכון לדימום נמוך גָבוֹהַ
איכות נוגדת קרישה, קודמת טוב רע
מין אדם אשה
די-דימרים (לאחר סיום הטיפול) ↑ נוֹרמָלִי
פקקת שיורית (פקקת שיורית) מתנה נעדר
לוקליזציה של פקקת מְקוֹרָב דיסטלי
הארכת פקקת מתיחה ארוכה טווח קצר
טרומבופיליה (נטייה מוגברת לפקקת), קשה יש לא
בקשת מטופל לזה נגד

אגדה

  • az.B. תסמונת אנטיפוספוליפידים (APS; תסמונת נוגדנים אנטי פוספוליפידים).
  • bz. B. גורם הטרוזיגוטי V ליידן או מוטציה פרוטרומבין הטרוזיגוטית (מוטציה של גורם II).

ההמלצות הנוכחיות של ESC הן:

משך זמן הקרישה הארכת נוגדי קרישה> 3 חודשים מומלצים יש לשקול הארכת נוגדי קרישה> 3 חודשים
  • נוגד קרישה טיפולית למשך 3 חודשים: כל החולים עם LE (המלצה מסוג IA).
  • חולים עם אירוע ראשון משני לגורם סיכון "עיקרי" חולף / הפיך: הפסקת נוגד קרישה לאחר 3 חודשים (המלצה מסוג IB).
  • חולים עם אירוע חוזר (לא קשור לגורם סיכון "עיקרי" חולף / הפיך): נוגד קרישה אוראלי מתמשך (המלצה מסוג IB).
  • חולים עם תסמונת אנטיפוספוליפידים: נוגד קרישה דרך הפה קבוע (המלצה מסוג IB).
  • בחולים עם אירוע ראשון ללא גורם סיכון מזוהה (המלצה Class IIaA).
  • בחולים עם אירוע ראשון הקשור בגורם סיכון מתמשך (למעט תסמונת אנטי פוספוליפידית) (המלצה מסוג IIaC).
  • בחולים עם אירוע ראשון, הקשורים לגורם סיכון "מינורי" חולף / הפיך (המלצת Class IIaC).

הערה: אם מסומנת נוגד קרישה דרך הפה בחולים עם תסחיף ריאתי חריף, אלא אם כן יש להשתמש בתווית נגד ל- NOAK- NOAK ולא באנטגוניסט ויטמין K יש להשתמש (הנחיות ESC: דרגה המלצה 1). התוויות נגד NOAK כוללות נוגד קרישה לופוס תסמונת, אי ספיקת כליות חמורה (ליקוי בכליות), הֵרָיוֹןוהנקה (הנקה). אינדיקציות אחרות

  • מחקר ה- WARFASA ומחקר אחר מדגימים זאת חומצה אצטילסליצילית (ASA) יש גם השפעה רלוונטית במניעת הישנות של פקקת ורידים (הפחתת סיכון בשיעור האירועים של כ 33% לעומת 90% עם מנהל של אנטגוניסטים של ויטמין K, VKA); מתן ASA לאחר הפסקת נוגדי קרישה דרך הפה הוא אפשרות בנוכחות לב וכלי דם גורמי סיכון.
  • בחולים בסיכון גבוה עם תסחיף ריאתי, נראה סביר להמשיך בתרופות נוגדות קרישה במשך שישה חודשים על ידי 18 חודשים. ב תרופת סרקניסוי מבוקר באמצעות אנטגוניסט ויטמין K דרך הפה קומדין, טרומבואמבוליזם ורידי חוזר סימפטומטי התרחש פחות ב 78% מהמקרים.
  • NOAKs / נוגדי קרישה ישירים דרך הפה (DOAKs).
    • באכטה: עבור דביגטרן ו edoxaban, טיפול קודם עם הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך מסופק. Apixaban ו ריוארוקסבן ניתן להשתמש ללא קודמות מנהל של הפרין בעל משקל נמוך מולקולרי. Apixaban ו ריוארוקסבן ניתן להשתמש ללא מתן קודם של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך.
    • המלצות לטיפול ב- DOAK בהשמנת יתר:
      • משקל גוף ≤ 120 ק"ג או BMI ≤ 40 ק"ג / מ"ר לא מנה התאמות.
      • BMI> 40 ק"ג / מ"ר או משקל גוף> 2 ק"ג, יש להשתמש ב- VKA (ראה לעיל) או לבצע שוקת ומדידות ברמת שיא של DOAK
        • אם מדידות הרמה נופלות בטווחים הצפויים, ניתן להשאיר את המינון בהתאמה.
        • אם מדידות הרמה נמוכות מהטווחים הצפויים, יש להשתמש ב- VKA במקום.
  • אם מפסיקים את הטיפול בתרופות נוגדות קרישה לאחר אירוע ורידי טרומבואמבולי, קיים סיכון מוגבר להישנות.
  • ריוארוקסבן עלול לגרום לשטפי דם בזגוגית העיניים, מה שלא בהכרח מצריך הפסקת הטיפול בתרופה.

הערה: אין לטפל בחולים עם תסמונת אנטי פוספוליפידית בתרופות נוגדות קרישה ישירות דרך הפה (DOAK). מאפיינים פרמקולוגיים NOAKs / נוגדי קרישה ישירים דרך הפה (DOAK).

Apixaban דביגטרן אדוקסבן קסרלטו
יעד Xa טרומבין IIa Xa Xa
בקשה 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
זמינות ביולוגית [%] 66 7 50 80
זמן לשיא [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
מחצית חיים [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
ביעור
  • כליה: 25%
  • כבד: 25%
  • מעיים: 50%
  • כליה: 80%
  • כליה: 30%
  • מעיים: 70%
  • כליה: 30%
  • כבד: 70%
לאי ספיקת כליות להתנגד. פינוי קריאטינין: <15 מ"ל לדקה להתנגד. פינוי קריאטינין: <30 מ"ל לדקה להתנגד. פינוי קריאטינין: <30 מ"ל לדקה להתנגד. פינוי קריאטינין: <15 מ"ל לדקה
פעולת גומלין CYP3A4 מעכב P-GP חזק ריפמפיצין, אמיודרון, PP! CYP3A4 מעכב CYP3A4

הערות נוספות

  • אם מפסיקים את הטיפול בתרופות נוגדות קרישה לאחר אירוע ורידי טרומבואמבולי, קיים סיכון מוגבר להישנות.
  • מחקר ה- WARFASA ומחקר אחר מדגימים זאת חומצה אצטילסליצילית (ASA) השפעה רלוונטית גם במניעת הישנות של פקקת ורידים (הפחתת סיכון בשיעור האירועים של כ 33% לעומת 90% עם מתן אנטגוניסטים של ויטמין K, VKA); מתן ASA לאחר הפסקת נוגדי קרישה דרך הפה הוא אפשרות בנוכחות לב וכלי דם גורמי סיכון.
  • המלצות לטיפול ב- DOAK בהשמנת יתר:
    • משקל גוף ≤ 120 ק"ג או BMI ≤ 40 ק"ג / מ"ר לא מנה התאמות.
    • BMI> 40 ק"ג / מ"ר או משקל גוף> 2 ק"ג, יש להשתמש ב- VKA (ראה לעיל) או לבצע שוקת ומדידות ברמת שיא של DOAK
      • אם מדידות הרמה נופלות בטווחים הצפויים, ניתן להשאיר את המינון בהתאמה.
      • אם מדידות הרמה נמוכות מהטווחים הצפויים, יש להשתמש ב- VKA במקום.

תסחיף ריאתי בסרטן