סוכרת סוג 2: טיפול תרופתי

מטרה טיפולית והמלצות טיפול

  • אישית HbA1c מסדרון היעד של 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • HbA1c ערך יעד קרוב ל -6.5%, רק אם ניתן להשיג זאת על ידי שינויים באורח החיים ו / או מטפורמין! (DEGAM)
    • היעד האישי צריך להיות בטווח התחתון של מסדרון היעד HbA1c או אפילו מתחת במידת הצורך:
      • משך זמן קצר של סוכרת; רמות HbA1c גבוהות עד היום; ללא נזק קרדיווסקולרי; ו / או
      • יעד בר השגה ללא תופעות לוואי (היפוגליקמיה/ היפוגליקמיה, עלייה במשקל).
    • היעד האינדיבידואלי צריך להיות בטווח העליון של מסדרון היעד HbA1c או אפילו מעל במידת הצורך:
      • ארוכת שנים סוכרת מבוקרת בצורה גרועה ו / או
      • נזקים קרדיווסקולריים קיימים / תנאים קיימים והתאמה קשה (עם סיכון מוגבר להיפוגליקמיה / ירידה ברמת הסוכר בדם) או
      • תחלואה נלווית (מחלות נלוות), תוחלת חיים או נסיבות נלוות שאינן מצדיקות את המאמץ והסיכון בהשוואה ליתרון בהשגת יעד HbA1c נמוך.
    • המכללה האמריקאית לרופאים (ACP): an HbA1c המטרה של 7-8% צריכה להיות מכוונת לרוב החולים.
  • תחתון צום גלוקוז (תַעֲנִית דם גלוקוז) רמות בסרום בין 100-125 מ"ג לד"ל (5.6-6.9 ממול / ליטר).
  • הורדת סרום לאחר הארוחה ("לאחר ארוחה") גלוקוז רמה 180 מ"ג / ד"ל (10.0 ממול / ליטר) (2 שעות עמ ')
  • טיפול בהיפרליפופרוטאינמיה קיימת ובדיסליפופרוטאינמיה (דיסליפידמיה):
    • סה"כ כולסטרול <180 מ"ג / ד"ל (<4.7 ממול (L)) [ראה להלן היפרכולסטרולמיה/תְרוּפָה תרפיה: ערכי יעד ליפידים וטיפול בהורדת שומנים בדם עם סוכרת mellitus].
    • LDL <100 מ"ג / ד"ל (<2.6 ממול / ליטר); ב- CHD <70 מ"ג / ד"ל (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • גברים:> 40 מ"ג לד"ל (> 1.1 ממול / ליטר)
      • נשים:> 50 מ"ג לד"ל (> 1.3 ממול / ליטר)
    • טריגליצרידים <150 מ"ג / ד"ל (<1.7 ממול / ליטר)
  • טיפול ביתר לחץ דם על פי הנחיות ESH / ESC (האגודה האירופית ליתר לחץ דם (ESH) / האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC); ברצלונה, 2018):
    • לחץ דם של ≤ 140/90 מ"מ כספית; לחץ דם סיסטולי ביחס לגיל:
      • גיל 18-65: 130-120 מ"מ כספית
      • גיל> 65-79: 140-120 מ"מ כספית
      • גיל ≥ 80: 140-130 מ"מ כספית
    • דיאסטולי דם לחץ: מטרה טיפולית ראשונית של <90 מ"מ כספית; ללא קשר לגיל ולתחלואה נלווית, כוון לא לחץ דם טווח יעד של 80-70 מ"מ כספית.
    • מגבלת לחץ דם: 120/70 מ"מ כספית
  • אם נחוץ, תרפיה of היפרוריצמיה (עלייה ב חומצת שתן רמות ב דם; שגדון).
  • Ggf תרפיה of היפרקלמיה (עודף אשלגן).
  • הפחתת משקל למשקל תקין - ירידה מתמשכת במשקל מפחיתה אינסולין עמידות, המפחיתה את הצורך בתרופות נגד סוכרת תרופות, כולל אינסולין.
  • הגדל את הפעילות הגופנית (כ -150 דקות לשבוע).
  • ויתור על ניקוטין
  • ראה גם בקטע "טיפול נוסף".

* * * ניתוח של השוודית סוכרת רישום של 187,106 חולי סוכרת מסוג 2 מאתגר את ההמלצות הנוכחיות: לחץ דם בסבירות נמוכה יותר של 110 עד 119 מ"מ כספית תביא לאוטם שריר לב חריף לא קטלני (-24%), פחות סיכוי לגרום לאוטם שריר הלב (-15%), פחות סיכוי לגרום למחלות לב וכלי דם לא קטלניות (-18%) ופחות עלול לגרום למחלות לב וכלי דם כלשהן (-18%) ופחות סיכוי לגרום ללא קטלני מחלת לב כלילית (-12%). עם זאת, נצפתה עקומת J לנקודות הסיום של אוטם שריר הלב ולתמותה מכל הסיבות: לחולים היה סיכוי גבוה יותר לפתח 20% לֵב כישלון והיה סיכון מוגבר לתמותה ב 28% לחץ דם רמות של 110 עד 119 מ"מ כספית. הודעה.

  • יש לטפל בחולים נאיביים בתרופות בסיכון קרדיווסקולרי גבוה עד גבוה מאוד מעכב SGLT2 או אנטגוניסט קולטן GLP-1 (לירגלוטיד, Semaglutide, dulaglutideללא קשר לרמת HbA1c.
  • נוירופתיה הנגרמת על ידי טיפול (היקפי מערכת העצבים הפרעות) מתפתחות בחולי סוכרת כתוצאה מטיפול ב סוכרת (אנגלית. "נוירופתיה הנגרמת על ידי טיפול בסוכרת", TIND), עם נוירופתיה חריפה או תסמינים של אוטונומיה מערכת העצבים נזק, אם HbA1c הצטמצם במהירות מעל 2 אחוזים בתוך 3 חודשים (62% לעומת 4.3%, כאשר HbA1c ירד פחות מ -2 אחוזים בתוך 3 חודשים). ככל שהירידה ב- HbA1c מהירה יותר וגדולה, כך הסיכון ללהיות גדול יותר רטינופתיה סוכרתית (מחלת רשתית) ומיקרו אלבומינוריה (סימני אזהרה של כליה מַחֲלָה).
  • חולים עם סוכרת MODY בדרך כלל אינם זקוקים אינסולין, אך מטופלים באמצעים תזונתיים ונוגדי סוכרת תרופות (סולפונילאוריאה).
  • מטופלים עם סוכרת אוטואימונית סמויה בבגרותם (LADA) מטופלים במידה רבה כמו חולים עם סוג 2 סוכרת, אבל בדרך כלל צריך אינסולין מוקדם יותר מסוכרת מסוג 2 בלי נוגדנים.
  • טיפול באינסולין אינטנסיבי לטווח קצר (SIIT) יכול להחזיר את תפקוד תאי הבטא על ידי הפחתת רעילות הגלוקוז בחולים עם סוכרת מסוג 2 שזה עתה אובחנה וכך גם להחזיר את הרגישות לאינסולין. טיפול באינסולין ניהל במשך 14 יום עם אחד מהם אינסולין ליספרו or אינסולין אספרט באמצעות משאבת אינסולין. המטרה של SIIT הייתה צום גלוקוז (גלוקוז בדם בצום) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) וערך שעתיים <2 mmol / L (8 mg / dl): לאחר שנה, 144 חולים (56%) סבלו ממצב מטבולי תקין בחולים עם סוכרת מסוג 58.9, אם הערך HbA2c גבוה, המלצות התרגול של האגודה הגרמנית לסוכרת נותנות המלצה לטיפול ראשוני באינסולין.
  • הנחיית הטיפול הלאומי לסוכרת מסוג 2 (סטטוס: 2020): יש כבר לטפל בעיקר בחולי סוכרת מסוג 2 עם טרשת עורקים רלוונטית מבחינה קלינית (ב- HbA1c> 7) בשילוב של מטפורמין ואגוניסט קולטן GLP-1 או חוסם SGLT2.

המלצות טיפול על פי תוכנית שלבים

התחל בטיפול בשלב 1. אם היעד HbA1c לא הושג לאחר שלושה עד שישה חודשים, אמצעי השלב הבא מיושמים.

התמחות אמצעים
1 אימונים, ייעוץ תזונתי, פעילות גופנית
2 מטפורמין [CI אם אישור קריאטינין: <30 מ"ל לדקה; או חוסר סובלנות] אם מטפורמין CI:

  • מעכב DPP-4
  • אינסולין (לעיתים קרובות אינסולין ארוך טווח)
  • מעכב SGLT-2
  • סולפונילאוריאה / גלינידים
  • מעכבי גלוקוזידאז
  • פיוגליטזון
3 שילוב של מטפורמין ואינסולין /גליבנקלאמיד/ מעכב DPP-4; אגוניסט קולטן GLP-1, מעכב SGLT-2, פיוגליטזון, אם מתאים.
4 התגברות הטיפול באינסולין השמנה + מטפורמין.

הערות נוהל:

  • הנוהל, השלבים המתוארים להלן, תלוי ביעד HbA1c האישי ובאי השגת היעד לאחר 3 עד 6 חודשים.
  • מונותרפיה: אם ערך HBa1c חורג ממסדרון היעד → שילוב כפול עם תרופה אחרת נגד סוכרת (על פי DDG / DGIM):
    • מעכב DPP-4
    • אגוניסט קולטן GLP-1
    • מעכב גלוקוזידאז
    • אינסולין (לעיתים קרובות אינסולין ארוך טווח)
    • גליפלוזינים (מעכבי SGLT-2; חוסמי SGLT-2) הערה: ככל שתפקוד הכליה נמוך יותר, כך ההשפעה של מעכבי SGLT-2 נמוכה יותר.
    • Sulfonylurea / Glinide [השילוב של metformin ו- sulfonlyurea (glibenclamide) עשוי להגדיל את התמותה הקרדיווסקולרית]
    • פיוגליטזון
  • שילוב כפול: אם ערך HBa1c חורג ממסדרון היעד → שילוב משולש או טיפול באינסולין * עם מקסימום תרופה אנטי-סוכרתית (על פי DDG / DGIM): אינסולין אינטנסיבי וטיפול משולב (על פי DDG / DGIM): בנוסף דרך הפה תרופות נגד סוכרת (במיוחד מטפורמין, אולי מעכב DPP-4, מעכב SGLT-2):
    • אינסולין משוחרר או
    • אינסולין ארוך טווח + אגוניסט קולטן GLP-1 או
    • אינסולין לטווח קצר (SIT) לפני הארוחה או
    • טיפול באינסולין קונבנציונאלי (CT) או
    • טיפול מוגבר באינסולין (ICT, CSII)

* לעתים רחוקות משתמשים באינסולין כטיפול קו ראשון. במקרים כאלה, בדרך כלל הדברים הבאים קיימים: גיל מתקדם, HbA1c ≥ 10%, סיבוכים בכלי הדם הנוירולוגיים והכליות, מחלה מרובה-תחלואה רב-תחומית) ופולי-פארמה (> 6 תרופות שנקבעו).

"ניהול היפרגליקמיה בסוכרת סוג 2" על פי הנחיות הקונצנזוס ADA * ו- EASD * * [ראה הנחיות: 4 להלן]

אמצעים
אימונים, ייעוץ תזונתי, פעילות גופנית
  • מטפורמין [(סוכן קו ראשון)
  • הסלמת הטיפול אם לחולה יש גם מחלות לב וכלי דם טרשת עורקים (ASCVD), כרונית כליה מחלה, ו / או לֵב כישלון.

הודעה:

  • אם מטופל עם ASCVD או מחלת כליות כבר משיג את מטרת ה- HbA1c ללא אגוניסטים מסוג GLP-1 או מעכבי SGLT2, יש לעבור לאחד מהגורמים הללו אם נעשה שימוש במספר טיפולים.
  • במקרה של טיפול מונותרפי, יש להטיל ספק ביעד HbA1c האינדיבידואלי, ואולי להוריד אותו בנוסף, או לבדוק אותו כל שלושה חודשים. בשני המקרים, אחת מהתרופות נגד סוכרת לעיל תתווסף במידת הצורך

הערה: אם שוקלים טיפול בהזרקה, מומלץ אגוניסט GLP-1

* האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) * * האגודה האירופית לחקר סוכרת (EASD).

תרופות נגד סוכרת וגיל

ניתן להשתמש בתרופות נגד סוכרת בקרב קשישים:

  • מטפורמין (טיפול קו ראשון)
  • מעכבי DPP4; יתרונות: יתרונות ב דבקות בטיפול, סיכון להיפוגליקמיה, משקל גוף וחסר כליה בדרגה גבוהה יותר.
  • אנלוגים GLP-1 (אגוניסט קולטן GLP-1); יתרונות: סיכון נמוך להיפוגליקמיה, ירידה במשקל; לירגלוטיד: תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית מופחתת.
  • גליפלוזינים (מעכבי SGLT-2; חוסמי SGLT-2).

הערות נוספות

  • בחולי סוכרת מסוג 2 עם מחלת כליה כרונית נוספת, לקויים כבד פונקציה, או אי ספיקת לב, טיפול במטפורמין קשור לתמותה מופחתת מכל הסיבות (סיכון תמותה נמוך ב -22% בהשוואה לחולים שלא נטלו מטפורמין).

סוכנים (אינדיקציה עיקרית)

  • ביגואנידים: מטפורמין [טיפול קו ראשון!]
  • הערה: מעבר לסולפונילאוריאה קשור לעלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם (אוטם שריר הלב (13.2 לעומת 5.0 לאלף שנות אדם), אפופלקסיה) לחולים עם סוכרת מסוג 1,000 שאינם משיגים שליטה גליקמית נאותה בטיפול מטפורמין; פחות מסוכן מטיפול בסולפונילאוריאה בלבד הוא שילוב הסולפונילאוריאה עם מטפורמין.
  • סולפונילוריאה; קבוצות יעד: שותף משולב למטפורמין או להתוויות נגד (התוויות נגד) או חוסר סובלנות למטפורמין.
    • היפוגליקמיה בעת נטילת סולפונילאוריאות ו אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה (ciprofloxacin, קלריתרומיצין, levofloxacin, trimethoprim / sulfamethazole).
    • אזהרה. הסיכון למחלות לב וכלי דם (במיוחד אוטם שריר הלב (התקף לב) ואפופלקסיה (שבץ מוחי)) גבוה ב -21% במהלך הטיפול בסולפונילאוריאה בהשוואה לטיפול מטפורמין!
    • מטא-אנליזה של 20 מחקרים עוקבים ותצפית בהשתתפות כמה 100,000 חולים הראתה הכפלה של התמותה מכל הסיבות (סך התמותה) בחולים הנוטלים סולפונילאוריאה.
    • אין הבדל רלוונטי בבטיחות הלב וכלי הדם בין לינאגליפטין (מעכב DPP4) והסולפונילאוריאה גלימפיריד: נקודת הסיום הראשונית של המחקר המשולב (מוות קרדיווסקולרי, אוטם שריר הלב לא קטלני, או שבץ) התרחשו כמעט באותה מידה בשתי הקבוצות (לינאגליפטין n = 356, גלימפיריד n = 363), המקביל ליחס סיכון של 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).

    הערה: "יש להימנע מסולפונילאוריאה ובקרה גליקמית קפדנית מדי בקרב קשישים וסובלים מסוכרת סוג 2 עם ראומטואיד. דלקת פרקים בגלל הסיכון הגבוה להיפוגליקמיה. "

  • גלינידים; קבוצות יעד: גלינידים (סולפונמיד אוריאה אנלוגים) יש יתרונות על פני סולפונילאוריאה בצריכת מזון לא סדירה או לא אמינה ובאי ספיקת כליות; יתר על כן, גמישות גבוהה יותר מאשר sulfonylurea בגלל זה מהר יותר תחילת פעולה ומשך פעולה קצר יותר.
  • גליפלוזין (מעכבי SGLT-2; חוסמי SGLT-2) קבוצות יעד: עם מטפורמין שאיננו מותאם מספיק להיפוגליקמיה (היפוגליקמיה) עם מטופלים עם בעיות משקל.
  • גליטאזונים (thiazolidinediones); קבוצות יעד: אי ספיקת כליות בדרגה גבוהה יותר (חולשת כליות) או שותפים משולבים בחולים המועדים במיוחד להיפוגליקמיה.
  • אלפא גלוקוזידאז מעכבים; קבוצות יעד: סוכרת מסוג 2 מותאמת מוקדם או שותפים משולבים.
  • חיקויי אינקריטין (אגוניסטים של קולטן GLP-1); קבוצות יעד: מטופל נוטה להיפוגליקמיה עם בעיות משקל שאינו נשלט בצורה מספקת באמצעות מטפורמין
    • ניסוי LEADER בקרב 9,340 חולים בסיכון גבוה עם סוכרת מסוג 2 הראה זאת לירגלוטיד הטיפול הפחית את שיעור ההיארעות לאירועים משולבים של מוות קרדיווסקולרי, אוטם שריר הלב לא קטלני (התקף לב) ואפופולקסיה לא קטלנית (שבץ) החל מ- 14.9 (תרופת סרק) ל- 13 אחוזים במהלך תקופת המחקר החציונית של 3.8 שנים. מכריע לכך היה הירידה המשמעותית בתמותה קרדיווסקולרית (תמותה) מ- 6 (תרופת סרק) ל -4.7 אחוזים (הפחתת סיכון יחסית: 22 אחוזים).
    • במחקר נקודת קצה סמכותית, לירגלוטיד עיכב את הופעתה של מקרו-פרוטאינמיה קבועה (> 300 מ"ג. אלבומין/ ד).
    • ניתוח נתונים "אמיתי" בחולי סוכרת שמנים הראה כי לירגלוטיד הוריד את רמת הגלוקוז בדם ומשקל הגוף יותר מאינסולין בסיסי. לאחר 12 חודשים, משקל הגוף ירד בשיעור של 6.0 ק"ג בקבוצת הלירגלוטידים לעומת 1.6 ק"ג בקבוצת האינסולין.
    • משלושה נוגדי סוכרת חדשים יותר תרופות אגוניסטים של GLP-1, מעכבי DPP-4 ומעכבי SGLT-2, מעכבי SGLT-2 הפחיתו את סיכון התמותה (סיכון למוות) ב -12%, במקום השני.
    • הניסוח בעל פה של אגוניסט GLP-1 Semaglutide כמעט מחצית את שיעור התמותה ושיעור המוות הקרדיווסקולרי בקרב חולי סוכרת מסוג II בסיכון קרדיווסקולרי גבוה. לנקודת הסיום המשולבת העיקרית של המחקר - מוות קרדיווסקולרי (קשור לב), אוטם שריר הלב (התקף לב), אפופלקסיה (שבץ) - הושגה רק הפחתת סיכון לא משמעותית של 21 אחוז.
  • מעכבי דיפפטידיל פפטידאז 4 (מעכבי DPP-4; מעכבי DPP-4; גליפטינים); קבוצות יעד: חולה נוטה להיפוגליקמיה עם בעיות משקל שאינו נשלט בצורה מספקת עם מטפורמין ל- Gliptins (מעכבי DPP4) יש השפעה אינסולין-טרופית, אך הם מפעילים השפעה זו רק כאשר רמת הגלוקוז בדם מוגברת, כך שנמנע כמעט לחלוטין מהיפוגליקמיה כתוצאה מכך.
    • מעכבי DPP-4 עלולים לגרום לכאבי מפרקים קשים
    • אלוגליפטין: ה- FDA מזהיר מפני סיכון לאי ספיקת לב (סיכון לאי ספיקת לב); אלוגליפטין בטוח גם בתסמונת כלילית חריפה
    • אזהרה: טיפול משולב של מעכבי DPP-4 וסולפונילאוריאה מוביל לעלייה של 52% בסיכון להיפוגליקמיה
    • EMA מזהיר מפני קטיעות אפשריות של הבוהן לאחר נטילת מעכב SGLT2 canangliflozin. המזון והתרופות האמריקניים אדמינסטרציה (FDA) מסכם בהערכה חדשה של התרופה נגד סוכרת כי הסיכון ל קטיעה במהלך הטיפול עם קנאגליפלוזין בכל זאת לא גבוה כמו שחשבו בעבר.
  • גליפלוזין (מעכבי SGLT-2; חוסמי SGLT-2); אוכלוסיית יעד: חולה נוטה להיפוגליקמיה (היפוגליקמיה) עם בעיות משקל שלא נשלט בצורה מספקת עם מטפורמין.
    • סיטגליפטין בתוספת מטפורמין: עדות לתועלת חלקית שאינה ניתנת לכמות, חלקית משמעותית בהשוואה לסולפונילאוריאה (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozin: ב כרונית אי ספיקת לב (אי ספיקת לב), אשפוזים בבית החולים בגלל החמרת אי ספיקת לב ותמותה קרדיווסקולרית (שיעורי תמותה הקשורים ללב וכלי דם) הופחתו באופן משמעותי על פי מחקר DAPA-HF; כנ"ל לגבי חולים ללא סוכרת.
    • חולים עם אי ספיקת כליות כרונית ליהנות באופן משמעותי מ דפגליפלוזין.
    • עם דפגליפלוזין, שלפוחית ​​שתן קרצינומה התרחשה ב 0.16% מהחולים לעומת 0.03% בבקרות. קרצינומה של השד (סרטן השדאובחנה בקרב 0.4% מחולי הדפגליפלוזין לעומת 0.22% בביקורת.
    • מינהל המזון והתרופות האמריקני מזהיר מפני התרחשות אפשרית של קטואצידוזיס חמור (סחרחורת מטבולית קשה) במהלך הטיפול במעכבי SGLT2 כגון קנגליפליזין, דפגליפליזין ואמפגלליפוזין
    • AkdÄ דואר בטיחות לסמים | 07-2017 |: מידע על ה- BfArM על מעכבי SGLT-2: אולי סיכון מוגבר לקטיעות בגפיים התחתונות.
    • ה- FDA מזהיר מפני פורנייה נֶמֶק (פאסיטיס נמקית (lat. Fasciitis necroticans) של פרינאום; מחלה מדבקת מופעלת חיידקית, אלימה מאוד (פודרויאנטית) של תת עורית ופאסיה) עקב מעכבי SGLT2.
    • Empagliflozin תמותה קרדיווסקולרית מופחתת (לב וכלי דם) בקרב חולים בסיכון גבוה עם סוכרת מסוג 2 במחקר אחד: מוות הקשור לב וכלי דם, אוטם שריר הלב (התקף לב) ואפופלקסיה / שבץ מוחי (נקודת קצה מורכבת ראשונית) הופחתו משמעותית על ידי טיפול תוסף עם אמפגליפלוזיןכלומר. כלומר, בשיעור של 14% לעומת תרופת סרק (10.5 לעומת 12.1%) יתר על כן, אמפגליפלוזין גם מופחת אי ספיקת לב (אי ספיקת לב) סיכון לחולי סוכרת עם מחלות לב וכלי דם, וזה לא היה תלוי אם אי ספיקת לב כבר הייתה קיימת.
    • לאנשים הסובלים מסוכרת מסוג 2 ומחלות לב וכלי דם קודמות, ה- GBA (הוועד הפדרלי המשותף) מאשר הטבה נוספת משמעותית עבור אמפגליפלוזין. הבסיס הוא מחקר EMPA-REG OUT-COME.
    • מתוך שלוש תרופות חדשות יותר נגד סוכרת GLP-1 אגוניסטים, מעכבי DPP-4 ומעכבי SGLT-2 מפחיתים את הסיכון לתמותה ב -20% ולכן הם במקום הראשון.
    • אמפגליפלוזין ו קנאגליפלוזין יש להם השפעות מגן.

חומרים נוגדי סוכרת תלויים בתפקוד הכליה * ו-חסרי סוכרת

קְבוּצָה תלוי בתפקוד הכליות תפקוד כלייתי בלתי תלוי
אנטי-סוכרת Gliquidone * Gliclacid * Glibenclamide * Glimepride * (hydroxymetabolite) Sitagliptin Metformin * * Repaglinide Rosiglitazone נטגליניד * * * סקסגלטיפין פיוגליטאזון * * * *

* Sulfonylureas הם התווית משלבים CKD 4 עד 5 * * אישור קריאטינין <60 מ"ל לדקה; בנוכחות אי ספיקת כליות בשלב I עד II לאחר CKD, ניטור של פרמטרים לשמירה (מינימום פעמיים - עד ארבע פעמים בשנה) נדרש במהלך הטיפול במטפורמין! * * * מָנָה התאמה בשלבי CKD 4 עד 5 * * * * סקסגליפטין ניתן להשתמש עד CKD שלב 5 בחולים עם אי ספיקת כליות, לעתים קרובות יש להשתמש בטיפול באינסולין.

טיפול משלים

  • Dehydroepiandrosterone (DHEA) - למניעת חמצון לחץ והיווצרות "מוצרי קצה של גליקציה מתקדמים" (AGE). גילאים הם מוצרי קצה מתקדמים לגליקציה; אלה הם תוצאה של תגובה לא אנזימטית של פחמימות עם חלבוניםצריכת 50 מ"ג DHEA הביאה לירידה בחמצון לחץ (נמדדו היו רמות מופחתות של מינים חמצוניים תגובתי (ROS), רמות מוגברות של גלוטתיון ו ויטמין E; רמות הפנטוזידין בסרום ירדו בחצי, מה שמעיד על ירידה ב- AGE. תוצאות אלו מוצגות במצטבר, בהשוואה לקבוצת הפלצבו). זה מצביע על כך שהנזק הסלולרי שנגרם על ידי היפרגליקמיה עשוי להיות מופחת על ידי טיפול ב- DHEAS.
  • טיפול באנדרופאוזה - בהקשר של טיפול בסוכרת אצל גברים - הוא מדד תומך חשוב.טסטוסטרון הוא אפנן חשוב של רגישות לאינסולין: טסטוסטרון מגביר את הרגישות לאינסולין! החלפת טסטוסטרון, על ידי גברים עם רמות נמוכות של טסטוסטרון בסרום וסוג 2 סוכרת, מוביל ל: ירידה ב אינסולין בצום רמות בסרום.
    • ירידה ברמת הגלוקוז בסרום.
    • ירידה ב- HbA1c
    • טיפול באינסולין

התחלת טיפול באינסולין בחולי סוג 2:

  • בשלב המתקדם של המחלה
  • שליטה מטבולית לא מספקת בתרופות נגד סוכרת דרך הפה.
  • הפסקות מטבוליות חריפות (ראה להלן).

בעיקר, נחשב שילוב של אינסולין בסיסי ומטפורמין. שימו לב לתוצאת המחקר הבאה: מבחינת שנות אדם, שיעורי התמותה מכל הסיבות הוגדלו פי שלושה עד חמש בשילוב האינסולין-סולפונילאוריאה בהשוואה לקבוצת האינסולין-מטפורמין. השילוב של אינסולין בסיסי בתוספת GLP-1-RA מועיל יותר מאינסולין בלבד: זה מפחית את השונות של רמות הגלוקוז בדם, כמו גם את הסיכון להיפוגליקמיה. פרמקוקינטיקה של אנלוגים אינסולין נפוצים.

רכיב פעיל תחילת הפעולה השפעה מקסימאלית משך הפעולה סִימָן מאפיינים מיוחדים
אינסולינים קצרי טווח
אינסולין רגיל 15 30-דקות 2 h 5-7 h טיפול ב- ICT, PT, iv מרווח של אכילת זריקה למשך 30 דקות
אספרטט 12 8-דקות 30 90-דקות 3-5 h ICT אין מרחק אוכל
ליספרו 15 30-דקות 30 90-דקות 3-5 h
גלוליסין 12 30-דקות 30 90-דקות 3-5 h
אספרט מהיר 5 8-דקות 30 90-דקות 3-5 h
אינסולין בשחרור מאוחר * - אנלוגים לאינסולין ארוכי טווח
אינסולין הפועל ביניים 45 90-דקות 4-10 h מקסימום 24 שעות טיפול מסוג 2 מרווח של 30-60 דקות בהתזה
אינסולין לטווח ארוך (מתן אבץ) 2-4 h 7-20 h 28-36 h ICT מרווח של 30-60 דקות בהתזה
גלרגין 1-2 h - 20-26 h ICT מרווח של 30-60 דקות בהתזה
דטמיר 1-2 h 6-8 h עד 24 ח
דגלודק 30 90-דקות - > 42 שעות
גלרגיין U 300 1-2 h - עד 36 ח
אינסולין שילוב
תלוי בהרכב המדויק של אינסולין רגיל ומשוחרר. CT מרווח של 30 דקות לרסס אכילה

* מילים נרדפות: אינסולין בסיסי, אינסולין בסיסי, אינסולין דיפו, אינסולין ביניים, אינסולין ארוך טווח

עובדות חשובות על אינסולין

  • דרישת אינסולין יומית כ 0.5-1.0 IU / ק"ג / למות (ממוצע ≈ 40 IU / d למחסור באינסולין).
  • 1 לחם יחידה (BE) ≡ כמות מזון המכילה 12 גרם פחמימה; 1 BE ≡ 2 I: E: אינסולין: 1 IU בצהריים ו- 1.5 IU בערב חישוב כמות האינסולין הדרושה = כמות לחם יחידות לארוחה כפול גורם ה- BE שנקרא; להיות גורם - כמות האינסולין הדרושה למטופל לצורך פירוק יחידת לחם ללא עליית גלוקוז בדם.
  • אינסולין רגיל 1 IU מוריד את רמת הגלוקוז בדם (Bz) ב- mg 30 מ"ג%, מעט פחות ב- BZ נמוך, מעט יותר בפסילת קטואצידוטים.
  • מָנָה כמות התאמה לאינסולין: (Bz הנוכחי מינוס יעד (120 מ"ג%)) חלקי 30, התוצאה מוכפלת פעמים (מנה: דרישת האינסולין היומית חלקי 40).
  • אזהרה: 1 מ"ל של אינסולין רגיל ≡ 40 IE: / ml; אינסולין לעט: 100 II / ml!

משטרי טיפול באינסולין

  • טיפול בפה בעזרת BAL.
  • טיפול משולב באינסולין עם טיפול מקדים ("לאחר הארוחות") זריקות ללא אינסולין בסיסי (SIT).
    • במידת הצורך, שמור על חומרים נגד סוכרת דרך הפה
  • טיפול קונבנציונאלי באינסולין (CT)
    • משטר הזרקה נוקשה: מנהל של תערובת אינסולין (בדרך כלל 1/3 אינסולין רגיל, 2/3 אינסולין ביניים).
    • 2 פעמים ביום (בבוקר, בערב) ≈ 2/3 מהסך הכל, 30 דקות לפני ארוחת הבוקר, ≈ 1/3, 30 דקות לפני ארוחת הערב
      • בוקר: אינסולין רגיל (מכסה ארוחת בוקר), אינסולין ביניים (לצרכים בסיסיים + ארוחת צהריים).
      • ערב: אינסולין רגיל (מכסה ארוחת ערב), אינסולין ביניים (צרכים בסיסיים).
    • אין גמישות
    • אינדיקציות: חולים קשישים ותלויים (עקב תאימות למעלה).
  • טיפול באינסולין קונבנציונאלי מועצם (ICT), טיפול קו ראשון.
    • רמת אינסולין בסיסית: כיסוי דרישת הבסיס באמצעות אינסולין ארוך טווח / אינסולין ביניים (המינון נקבע בנפרד; מנהל בשעות הערב המאוחרות, ואולי בנוסף לפנות בוקר).
    • דרישת אינסולין הקשורה לארוחה: הזרקה מותאמת לארוחה של אלטינסולין (תלוי בתיאבון, גלוקוז בדם, זמן, מאמץ גופני) על ידי מטופל מאומן היטב.
  • טיפול מוגבר באינסולין:
    • לפחות 3 אינסולין זריקות ליום.
    • החלפה כדלקמן:
      • רמת אינסולין בסיסית: דרישת אינסולין בסיסית עם אינסולין בסיסי ארוך טווח / אינסולין משוחרר (1 x / d).
      • דרישת אינסולין הקשורה לארוחה: דרישת אינסולין לפני הארוחה (הקשורה לארוחה) עם "אינסולין בולוס" קצר טווח.
    • יישום באמצעות: מזרק אינסולין, עטים לאינסולין או משאבות אינסולין.
    • מינון אינסולין גמיש בהתאם למצב.
  • טיפול במשאבת אינסולין (PT)
    • רמת אינסולין בסיסית: אספקת כמות רציפה של אינסולין sc כדרישה בסיסית.
    • דרישת אינסולין הקשורה לארוחה: בולוס אלטינסולין בארוחות; התאם את המינון לרמת הגלוקוז בדם הנוכחית ולתכולת האנרגיה של המזון
    • אינדיקציות: היפוגליקמיה תכופה (גלוקוז נמוך בדם), רמות גלוקוז בדם משתנות מאוד, סוכרת מתכווננת בצורה גרועה במהלך הֵרָיוֹן (סוכרת הריונית), הריון מתוכנן אצל נשים בסוכרת מסוג 1.

המלצת מטופל

  • שינוי מקום ההזרקה באופן קבוע נמנע מליפודיסטרופיה (שומן הפצה הפרעה; הצטמקות שומן).

אלרגיה לאינסולין

  • ב 95% מהמקרים עם חשד לאלרגיה לאינסולין, שום מרכיב אלרגי אינו הגורם לתסמינים
  • אמצעים שיש לנקוט במקרים של אינסולין אלרגיה (שונה מ- Jaquier et al. 2013).
    • חומרה: קלה
      • חקירות: לשלול מחטים פגומות; לאשר תגובה לאינסולין.
      • אמצעים: החלף מחטים ו / או הכנת אינסולין במידת הצורך; אנטיהיסטמין במידת הצורך.
    • חומרה: בינונית
    • חומרה: קשה או מתמשך.
      • חקירות (בנוסף לעיל):
        • דוקרני או תוך-עורי עור מבחן.
        • מעכב C1
        • גורמי השלמה
        • אל תכלול זיהומים נגיפיים וחיידקיים כגורם כוורות (צהבת B, CMV, EBV).
        • במידת הצורך, רופא עור / ראומטולוג / אימונולוג / התייעץ.
      • אמצעים:
        • H1 ו- H2 אנטיהיסטמינים (loratadine + רניטידין).
        • סוכרת סוג 2: להפסיק את האינסולין
        • במידת הצורך, אינסולין iv בקצרה
        • טיפול במשאבת אינסולין עם או בלי הידרוקורטיזון.
        • רגישות יתר
        • סטרואידים מערכתיים; אנטגוניסט קולטן לויקוטרין; אומליזומאב (נוגדן חד שבטי נגד IgE); דיכוי חיסוני מערכתי.
        • השתלת לבלב

טיפול בסוכרת מסוג 2 בבית החולים

יעדי הטיפול במהלך האשפוז הם:

  • התאמת רמות הגלוקוז בדם לרמות יעד מתונות.
  • הימנעות קפדנית מהיפוגליקמיה (גלוקוז נמוך בדם).
  • התחלת טיפול ארוך טווח בסוכרת או אופטימיזציה של טיפול קיים.

בחולים קשים, האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) ממליצה: להתחיל טיפול באינסולין ברמות BG> 180 מ"ג / ד"ל (יעד BG: 140-180 מ"ג / ד"ל). בחולים יציבים מבחינה קלינית: <140 מ"ג / ד"ל לפני הקצה ו <180 מ"ג / ד"ל לאחר הארוחה. באופן אינדיבידואלי, גם בהיעדר סיכון היפוגליקמי, ניתן לכוון לערכי יעד נמוכים יותר. המלצות עיקריות לטיפול בסוכרת בבית החולים:

  • מומלץ להשתמש באינסולין בפסאז 'לחולים המאושפזים
  • יש להפסיק את מטפורמין לפחות 24 שעות, רצוי 48 שעות, לפני ההליך המתוכנן או לפני מתן חומר ניגוד המכיל יוד.
  • בחולים עם מחלת עורקים כלילית (CAD; מחלת עורקים כלילית), יש לכוון להפחתה בינונית של גלוקוז בדם ולהימנע מהיפוגליקמיה.
  • כאשר לוקחים תרופות נוגדות סוכרת דרך הפה, יש להקפיד על הגבלות השימוש בתפקוד כלייתי מופחת (ראו ה- HWZ להלן בכל מקרה).
  • טיפול בסיסי בבולוס עדיף על משטרי תיקון פשוטים לגבי איכות בקרת הגלוקוז בדם

סוכנים (אינדיקציה עיקרית) לטיפול ב היפרקלמיה (עודף אשלגן).

סוכנים (אינדיקציה עיקרית) לטיפול ביתר לחץ דם (לחץ דם גבוה)

  • טיפול קו ראשון באמצעות חוסמי RAAS.
  • סִידָן חוסם תעלות ו / או טיפול משתן בתיאזיד.
  • לִרְאוֹת יתר לחץ דם/ טיפול תרופתי לפרטים.

אמצעים טיפוליים ספציפיים להשלכות סוכרת

ראה תחת הנושאים באותו שם: