לוקמיה לימפוציטית כרונית: טיפול תרופתי

יעד טיפולי

הארכת הישרדות

המלצות טיפול

  • כימותרפיה (ראו להלן) הינה פליאטיבית (טיפול פליאטיבי), ולכן מאוחרת (אסטרטגיית "צפו וחכו") ועדינה ככל האפשר (משך הטיפול: לאורך שנים רבות): ספירת לימפוציטים גבוהה אינה כשלעצמה אינדיקציה לטיפול! תחילת הטיפול: סימנים מובהקים של עקירת מוח עצם או תסמינים הקשורים למחלות כגון תסמיני B (ראו "תסמינים - תלונות" בהמשך) או עייפות (עייפות או תשישות):
    • הגדלת מהירה של אי ספיקת מוח עצם
    • אנמיה המוליטית אוטואימונית עצבית-קורטיקואידית (אנמיה) או טרומבוציטופניה אוטואימונית (ירידה בטסיות הדם (קרישי דם) עקב נוגדנים עצמיים)
    • לימפוציטוזה פרוגרסיבית (עלייה של 50% בתוך חודשיים, זמן הכפלת לימפוציטים קצר מ- 2 חודשים מספירת לימפוציטים> 6 גרם / ליטר)
    • לימפה הגדלת צומת> 10 ס"מ או התקדמות מהירה (התקדמות המחלה).
    • טחול טחול או פרוגרסיבי (טחול טחול;> 6 ס"מ המשתרע מתחת לקשת העלות).

    הודעה:

    • אם מתון אך יציב תרומבוציטופניה or אנמיה קיים, אפשר לחכות ליזום תרפיה אפילו בשלב בינט סי.
    • ב- CLL ההנחמה (פעילות נמוכה, ספירת לימפוציטים <30,000 / μl, זמן הכפלת לימפוציטים> 12 חודשים), תוחלת החיים היא נורמלית בערך, כלומר תרפיה אינו מצוין.
  • שורה ראשונה תרפיה: אלא אם כן יש התווית נגד טיפול בנוגדנים, כימותרפיה (שילוב של כימותרפיה עם אנטי CD20 נוגדנים) עדיף על פני כימותרפיה לבד.
    • מטופלים ללא מוטציה של 17p / TP53 צריכים לקבל כימותרפיה על בסיס מתן נוגדן CD20:
    • חולים בסיכון גבוה עם מוטציה של 17p / TP53: טיפול במסגרת ניסוי קליני; אם לא אפשרי → מעכב ברוטון טירוזין קינאז (BTK) מהקו הראשון ibrutinib Ibrutinib השיג תוצאות טובות יותר מאשר סטנדרט של טיפול בבנדמוסטין וריטוקסימאב בניסוי שלב 3: שיעורי ההישרדות הכלליים בין הטיפולים לא היו שונים; שיעורי ההישרדות לשנתיים היו 2% בקבוצת בנדמוסטין פלוס ריטוקסימאב, 95% בקבוצת ibrutinib ו- 90% בקבוצת ibrutinib plus rituximab
  • טיפול קו שני
    • חולים בסיכון גבוה עם מחיקת 17p: טיפול ב- Ibrutinib או טיפול משולב מבוסס idelalisib (עם rituximab או ofatumumab, בהתאמה) או עם venetoclax (חל ללא קשר אם מחלת 17p ו / או מוטציה TP53 מזוהה לאחר מוקדם או לאחר הישנות מחלה מאוחרת)
    • הישנות מוקדמת של המחלה ללא מחיקת 17p: הישנות מוקדמת של המחלה או מחלה עקשנית ללא מחיקת 17p / מוטציה של TP53 → טיפול ב- ibrutinib או טיפול עם טיפול משולב מבוסס idelalisib (עם rituximab או ofatumumab, בהתאמה)
    • הישנות מאוחרת (> שנתיים מתום הכימותרמותרפיה) ללא מחיקת 2p: טיפול ראשוני חוזר או שיקול של טיפול בתכשירים חדשים, כגון מעכב קינאז
  • האינדיקציות לכימותרפיה כוללות נוכחות של אחד מהקריטריונים הבאים בנוסף לשלב בינת C:
    • הופעה או החמרה של אנמיה (אנמיה) / תרומבוציטופניה (מחסור בטסיות הדם).
    • מאסיבי (> 6 ס"מ מתחת לשוליים הקוסטליים), טחול טחול פרוגרסיבי או סימפטומטי (הגדלת הטחול)
    • לימפדנופתיה מסיבית (> 10 ס"מ קוטר), לימפדנופתיה פרוגרסיבית או סימפטומטית (נפיחות של לִימפָה צמתים).
    • לוקוציטוזה מתקדמת (זמן הכפלת לימפוציטים <6 חודשים או עלייה של 50% בחודשיים החל מ- 2 לימפוציטים / μl)
    • ציטופניה אוטואימונית עקשן לטיפול סטנדרטי.
    • תסמיני B (ירידה לא רצויה במשקל > 10% תוך 6 חודשים, חום גורם לא ידוע יותר משבועיים, הזעות לילה יותר מחודש אחד, צורה חמורה / ייסורים של עייפות).
  • במידת הצורך, השתמש בחד-שבטי נוגדנים (למשל B. אלמטוזומב) בתאי B מסוג CLL (B-CLL), בחולים עבורם כימותרפיה אינה אפשרות או שאינם מגיבים בצורה מספקת לכימותרפיה.
  • טיפול / התקדמות חוזרת (התקדמות המחלה).
    • בחירת הטיפול מבוססת על התזמון והנוכחות של מוטציה del17p / TP53 בזמן ההישנות
      • אם לא קיים del17p / TP53 באותה תקופה: חזור על טיפול ראשוני אפשרי אם מופיע יותר משנתיים לאחר סיום הכימותרמותרפיה או יותר משנה לאחר סיום הכימותרפיה.
    • תחת מעכב קינאז (כגון איברוטיניב or באופן אידיאלי) במצב החוזר: טיפול באמצעות מעכב BCL-2 ונטוקלקס.
  • במידת הצורך, בחולים צעירים עם כללי טוב מצב: גבוה-מנה טיפול ואחריו אלוגני השתלת תאי גזע.
  • ווג הגנה חיסונית לקויה היא לעיתים קרובות נוגדת אנטיביוזיס (טיפול אנטיביוטי), במידת הצורך גם אספקה ​​של אימונוגלובולינים.
  • ראה גם בקטע "טיפול נוסף" (השתלת תאי גזע).

חומרים פעילים (אינדיקציה עיקרית)

חומרים ציטוסטטיים

כימותרפיה לטיפול ב- CLL יכולה להינתן עם הגורמים הבאים:

נוגדנים מונוקלוניים

הודעה:

  • לפני תחילת הטיפול עם איברוטיניב, יש לבדוק את החולים מפני זיהום ב- HBV.
  • אם סרולוגיה חיובית, א כבד יש להתייעץ עם מומחה למחלות לפני תחילת הטיפול.
  • חולים עם חיובי צהבת סרולוגיה B הדורשת איברוטיניב יש לעקוב / לטפל בהתאם לתקנים רפואיים כדי למנוע הפעלה מחדש של HBV.

הערות נוספות

  • תאי B מסוג CLL (B-CLL), בחולים בהם כימותרפיה אינה אפשרות או שאינם מגיבים בצורה מספקת לכימותרפיה: אלמטוזומב (נוגדן חד שבטי) למחסור ב- TP53, בשילוב עם קורטיזון.
  • למטופלים שאינם עקביים פלודראבין ו אלמטוזומב, אוטומומאב* מאושר לטיפול בשורה ראשונה בשילוב עם כלורמבוקיל or בנדמוסטין של חולים שאינם מתאימים לטיפול מבוסס פלודראבין.
    • אובינוטוזומאב (נוגדן חד שבטי המכוון ל- CD20) - בהשוואה לכימותרפיה בלבד, זמן להתקדמות המחלה הוכפל יותר מפי שניים; שילוב של obinutuzumab עם chlorambucil יעיל יותר מאשר chlorambucil בלבד
  • ונטוקלקס: מעכב BCL-2 אוראלי להחזרת תהליכי אפופטוזיס טבעיים בתאי CLL שהשתנו. זה מונע על ידי ביטוי יתר של BCL-2. עיכוב של אפופטוזיס (מוות מתוכנת של תאים) וחוסר ויסות של התפשטות הם מרכיבים מרכזיים בפתוגנזה (התפתחות מחלה) של לוקמיה לימפוציטית כרוניתאינדיקציות: חולים עם CLL חוזר או עקשן עם עדויות למחיקת 17p או מוטציה של TP53.
    • טיפול קו ראשון: חולים עם מחיקת 17p / TP53 שאינם זכאים לטיפול במעכב מסלול קולטן B (BCR)
    • טיפול קו שני: מטופלים עם מחיקת 17p / TP53 לאחר כישלון של מעכב BCR.
    • טיפול קו שלישי: חולים ללא מחיקת 17p / TP53 לאחר כישלון כימואימונותרפיה וטיפול במעכב BCR.
  • במחקר שלב II, ibrutinib ו- ונטוקלקס בשילוב הגיע לרוב לרמיסיות מוחלטות (הפוגה זמנית או קבועה בתסמיני המחלה) הקשורות ל חיסול של תאי גידול מה- מח עצם; לאחר 12 חודשים, שיעור החולים בהפוגה מוחלטת היה 88%; אצל 61% מהחולים הללו, גם ציטומטריית הזרימה לא הראתה יותר סרטן דם תאים במח העצם.
  • יש חולים עקשניים עם CLL מסוג B-cell (B-cell ALL) עדיין נעזרים בטיפול חיסוני עם T מהונדס משלהם. לימפוציטים (טיפול בתאי T CAR * *; "CAR" = "קולט אנטיגן כימרי"): חציון PFS (אנגלית הישרדות ללא התקדמות; הישרדות ללא התקדמות) היה 12.3 חודשים בחולים עם הפוגה מלאה / חלקית, חציון הישרדות כולל היה 12.4 חודשים (השוואה: ibrutinib: חציון 3 חודשים).

* אופטומומאב מאז קיבל הארכת אישור למי שאינו מטופל מראש לוקמיה לימפוציטית כרונית* * טיפול בתאי T CAR ("תאי T קולטן אנטיגן קימרי"): תאי T של המטופל עצמו מצוידים בקולטני אנטיגן כימריים ("קולטן אנטיגן כימרי", CAR) מחוץ לגוף (ex vivo) ברמה הגנטית, ובכך באופן ספציפי מיקוד ל סרטן. לאחר מכן מחדירים תאים אלה מחדש לגוף. לאחר מכן הם נקשרים לתכונות הגידול המתאימות במערכת לימפומה תאים, מה שמוביל לתגובה חיסונית מתמשכת באמצעות שחרור כימוקינים, ציטוקינים וליטיק מולקולות. תופעות לוואי: שחרורם של חומרי המסנג'ר האנדוגניים שהוזכרו קודם לכן (סערת ציטוקינים) עלול לגרום לשיעור גבוה חום ופגיעה באיברים מסכני חיים; תופעות לוואי אפשריות אחרות כוללות תסמונת תמוגה של הגידול (TLS; ירידה מטבולית מסכנת חיים שעלולה להתרחש כאשר מספר גדול של תאי גידול נהרסים לפתע) ורעילות עצבית (תכונה של חומר להשפעה מזיקה על רקמת העצבים). השתלת תאי גזע בדם אלוגניים

לחולים בסיכון גבוה, אלוגניים דם השתלת תאי גזע צריך לדון גם. המוליטיקה אוטואימונית חריפה אנמיה או אוטואימוניות תרומבוציטופניה (AITP).