כיב בתריסריון: טיפול תרופתי

מטרות טיפוליות

  • שיפור הסימפטומטולוגיה
  • הגנה על הקיבה, כלומר הימנעות מסיבוכים.
  • במידת הצורך, חיסול הליקובקטר פילורי

המלצות טיפול

  • מעכבי משאבת פרוטון (PPI; חוסמי חומצה) [קו ראשון תרפיה].
  • שים לב: בגלל הגדלה עמידות לאנטיביוטיקה, מיגור (נבט חיסול) של הליקובקטר פילורי רצוי להשיג זאת עם פי ארבעה ביסמוטים תרפיה לפני תחילת הטיפול, גורמי סיכון ל קלריתרומיצין יש לקבוע התנגדות. אם לא, המשולש תרפיה עם מעכב משאבת פרוטון (PPI), קלריתרומיצין ו metronidazole למשך 14 יום, לחילופין הטיפול בן ארבע הביסמוטים לביסמוט.
  • הדברת הליקובקטר פילורי (חיסול נבטים; אינדיקציות: ראה להלן):
    • התנגדות קלריתרומיצין (CLA) ו- metronidazole (MET) הוא גורם הסיכון הגדול ביותר למיגור כושל (הושלם חיסול של פתוגן מהגוף). "עמידות ראשונית לקלריתרומיצין מפחיתה את שיעור ההדברה של טיפול קו ראשון בטיפול משולש סטנדרטי בקלריתרומיצין ו אמוקסיצילין בשיעור של 66% וזה של טיפול משולש סטנדרטי עם קלריתרומיצין ו metronidazole בשיעור של 35% ". יש משטרי טיפול מרובעים בשיעור ההשמדה סביב 90% ומעלה. קיימים גורמי סיכון לעמידות לקלריתרומיצין) (גורמי סיכון: מקורם מדרום או מזרח אירופה וטיפול קודם באנטיביוטיקה מקרולידים / מקרולידים):
      • לא
        • טיפול קו ראשון:
          • טיפול משולש סטנדרטי (עם PPI, קלריתרומיצין ואמוקסיצילין או מטרונידזול) אם קיימת סבירות נמוכה לעמידות לקלריתרומיצין, או טיפול מרובע מבוסס ביסמוט (ביסמוט בתוספת מטרונידזול בתוספת טטרציקלין בשילוב עם אומפרזול)
          • אם הסיכון להתנגדות הוא נמוך, טיפול משולש למשך 14 יום מבטיח יותר מהסטנדרט הקודם של טיפול משולש למשך 7 ימים.
        • טיפול קו שני:
          • טיפול מרובע על בסיס ביסמוט או טיפול משולש בפלואורוקינולון.
        • טיפול קו שלישי: מבוסס על בדיקת עמידות.
      • יש
        • טיפול קו ראשון:
          • אם קיימת סבירות גבוהה לעמידות ראשונית לקלריתרומיצין, יש להשתמש בטיפול ארבע פעמים מבוסס ביסמוט או טיפול משולב ("במקביל") בארבע פעמים.
        • טיפול קו שני:
          • טיפול משולש בפלורוקווינולון
        • טיפול קו שלישי: מבוסס על בדיקת עמידות.

    הודעה:

    • כישלון בטיפול: אם הטיפול נכשל פעמיים, מומלץ להוסיף על טיפול נוסף על סמך בדיקת עמידות. טיפול קו שלישי צריך להיות מונחה על ידי אנטיביוגרמה. אין כמעט התפתחות של התנגדות ל אמוקסיצילין, כך שניתן להשתמש בו בכל קווי הטיפול.
    • מעקב: יש לבדוק את הצלחת הטיפול לכל היותר ארבעה שבועות לאחר סיום הטיפול. לפחות שבועיים לפני הבדיקה, טיפול עם מעכבי משאבת פרוטון יש גם להפסיק (PPI). ניתן להשתמש בהליכי בדיקה לא פולשניים כמו בדיקת נשימה 13C או בדיקת אנטיגן צואה כדי לפקח על הצלחה אם אין אנדוסקופיה אינדיקציה מסיבות קליניות.
  • במקרים של כיב מדמם (כיב) יש לבצע שילוב של אומפרזול במינון גבוה (עד 200 מ"ג / ד '), מטרונידזול ואמוקסיצילין.
  • לחץ כִּיב מניעה (מניעה של לחץ כיב) בחולים קשים עם מעכב משאבת פרוטון (בחירה ראשונה), חוסם H1 או סוקרלפט (בחירה 2).
  • ראה גם בקטע "טיפול נוסף".

הליקובקטר פילורי מיגור על פי ציוני המלצה [הנחיות S2k].

  • יהיה
    • פפטי כִּיב/ כיב חדרים (כיב קיבה) או תריסריון (כיב בתריסריון) עם זיהוי הליקובקטר.
    • לפני חומצה אצטילסליצילית (ASA) / נוגד דלקת לא סטרואידים תרופות (NSAIDs) עם כִּיב היסטוריה (הופעה של כיב (כיב במערכת העיכול) היסטוריה רפואית).
    • דימום במערכת העיכול העליונה (GI) בזמן נטילת ASA או תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAID)
    • MALT בעל ממאירות נמוכה לימפומה (לימפומות של רירית-רקמת לימפואידית קשורה, MALT); מה שמכונה לימפומות חוץ-טבעיות; כ- 50% מכלל לימפומות MALT מאובחנות ב בטן (80% במערכת העיכול / מערכת העיכול); לימפומות MALT מועדפות מאוד בהתפתחותן על ידי זיהומים כרוניים בחיידק הליקובקטר פילורי, resp. מועדף על ידי דלקת (90% מלימפומות MALT של בטן הם הליקובקטר פילורי חיובי); על ידי ארדיקציה תרפיה (טיפול אנטיביוטי) נעלמים לא רק בקטריה, אך כתוצאה מכך ב 75% מהמקרים גם הקיבה לימפומה.
    • Purpura טרומבוציטופני אידיופתי (ITP) - תרומבוציטופניה (חוסר טסיות <150,000 / μl), ללא סיבה נראית לעין.
  • צריך
    • אסימפטומטי דַלֶקֶת הַקֵבָה (דַלֶקֶת הַקֵבָה).
    • דלקת קיבה לימפוציטית
    • מונע קרצינומה של הקיבה / בני משפחה מדרגה ראשונה של אנשים עם קרצינומה בקיבה / n. סרטן קיבה מוקדם.
    • מחלת מנטרייר (מילים נרדפות: גסטרופתיה היפרטרופית מנטייר, ענק מקמט של מנטייר) דַלֶקֶת הַקֵבָה): לעיתים קרובות נמצא זיהום בהליקובקטר פילורי כממצא נלווה.
  • מאי
    • אנמיה מחסר בברזל, לא מוסברת
    • תאי B גדולים מפוזרים לימפומה.
    • פוּנקצִיוֹנָלִי בעיות בעיכול (עַצבָּנִי בטן לאחר הוושט-גסטרו-תריסריון).

הערות אחרות

  • טיפול למיגור (חיסול מוחלט של הפתוגן) הליקובקטר פילורי עשוי למנוע קיבה סרטן בטווח הרחוק.
  • מיגור הליקובקטר פילורי יכול להיות מסובך על ידי עמידות נפוצה לקלריתרומיצין (CLA) בארצות מוצא. למעלה מ -20% מהעולים מדרום מזרח אירופה וטורקיה כבר מגלים עמידות לאנטיביוטיקה זו. שיעורי התנגדות של מעל 20% ידועים כיום גם מאוסטריה, פורטוגל, איטליה ויוון.
  • במחקר קבוצתי שהתמקד בטיפול במיגור H. pylori המכיל קלריתרומיצין החוצה, נותחו נתונים של 66,559 חולים. 1,824 חולים פיתחו אירוע נוירופסיכיאטרי (למשל, הזיה, חרדה, הזיות, או פרקים מאניים) בין הימים 1 ל -14 לאחר תחילת הטיפול. זה הועלה בגורם של קצת יותר מארבעה בהשוואה לתחילת הבסיס לפני תחילת הטיפול (יחס שיעורי ההיארעות, IRR = 4.12; שווה ערך ל -35 אירועים ל -72 שנות אדם).
  • שים לב: לאחר שהצליח הדברת הליקובקטר פילורי, טיפול מתמשך עם מעכב משאבת פרוטון (PPI; חוסם חומצה) הביא לסיכון מוגבר פי 2.44 (רווח סמך 95 אחוז: 1.42-4.20) לקיבה סרטן.
  • אזהרה. המזון והתרופות האמריקני אדמינסטרציה ממליץ על זהירות בקביעת קלריתרומיצין אנטיביוטיקה בחולים עם היסטוריה לבבית. תוצאות מעקב של 10 שנים לאחר טיפול של שבועיים בקלריתרומיצין הראו תמותה מוגברת מכל הסיבות (יחס סיכון 2; 1.10-1.00), ושיעור מחלות כלי הדם במוח (יחס סיכון 1.21; 1.19-1.02) הועלה גם כן. .

סוכנים (אינדיקציה עיקרית)

מעכבי משאבת פרוטון (PPI; מעכבי משאבת פרוטון).

רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
esomeprazole In אי ספיקת כבד, 20 מ"ג / ד מקסימום
lansoprazole מטבוליזם באמצעות ציטוכרום P450 בכליות /כבד כישלון מקסימום 30 מ"ג / ד
אומפרזול מטבוליזם באמצעות ציטוכרום P450 בכליות /אי ספיקת כבד מקסימום 20/10 מ"ג / ד (po / iv)
Pantoprazole באי ספיקת כליות, מקסימום 40 מ"ג / ד"ה אי ספיקת כבד, מקסימום 20 מ"ג / ד
רבפרזול אין התאמת מינון לאי ספיקת כליות / כבד

אינדיקציות של מעכבי משאבת פרוטון.

  • גסטרופתיה עקב NSAIDs
  • הדברת הליקובקטר פילורי (ראה דַלֶקֶת הַקֵבָה/ טיפול תרופתי לפרטים).
  • NSAID מניעת כיב בחולים בסיכון גבוה.
    • גיל> 70 שנים
    • כיב במחלה הקודמת
    • נטילת מספר NSAIDs (כולל חומצה אצטילסליצילית (ASA))
    • טיפול במינון גבוה של NSAID
    • טיפול בתרופות נוגדות קרישה
    • זיהום ב- H. pylori
    • קומדיקציה עם סטרואידים
    • קומדיקציה עם מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI)
  • דלקת הוושט ריפלוקס
  • מניעת כיב מאמץ?
  • כיב התריסריון
  • כיב של החדר
  • תסמונת זולינגר-אליסון

אנטיהיסטמינים H2

רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
סימטידין התאמת מינון באי ספיקת כליות חמורה
רניטידין התאמת מינון באי ספיקת כליות חמורה
רוקסטידין מָנָה הסתגלות באי ספיקת כליות KI באי ספיקת כליות / כבד חמורה.
Famotidine מָנָה הסתגלות בכליות /כבד אִי סְפִיקָה.
Nizatidine התאמת מינון באי ספיקת כליות חמורה
  • אופן פעולה: הפרשת חומצה בקיבה ↓
  • תופעות לוואי: מערכת העיכול (בחילות, שלשולים), אנזימי כבד ↑ (ALT, AST); סימטידין אנטי אנדרוגני! → אין המלצה על סימטידין
  • ברור שנחות מעכבי משאבת פרוטון!

אינדיקציות אחרות

  • דלקת הוושט ריפלוקס
  • כיב התריסריון
  • תסמונת זולינגר-אליסון

אפשרויות טיפוליות אחרות

  • סוקרלפט - יוצר מחסום פיזיקוכימי בקיבה; תֶקֶן מנה 4 x 1 גרם לד '.
  • תכשירי ביסמוט - לעתים רחוקות יותר משמשים בגרמניה.
  • אנלוגים של פרוסטגלנדין - מיסופרוסטול; מקדם הגנה וריפוי ברירית; מינון סטנדרטי 4 x 200 מיקרוגרם / ד.
  • הערה: כל אפשרויות הטיפול נחותות באופן ברור מ- PPI.

הדברת הליקובקטר פילורי.

טיפול משולש סטנדרטי (צרפתי) - טיפול קו ראשון.

סוכנים מֶשֶׁך
מעכבי משאבת פרוטון:

  • Esomeprazole, omeprazole, rabeprazole, או
  • Lansoprazole או
  • Pantoprazole
(7-) 14 יום *
אנטיביוזיס עם

  • קלריתרומיצין * ו
  • אמוקסיצילין

טיפול משולש סטנדרטי (איטלקי) - טיפול קו ראשון.

סוכנים מֶשֶׁך
מעכבי משאבת פרוטון:

  • Esomeprazole, omeprazole, rabeprazole, או
  • Lansoprazole או
  • Pantoprazole
(7-) 14 יום *
אנטיביוזיס עם

  • קלריתרומיצין * ו
  • Metronidazole

טיפול ביסמוט מרובע - טיפול קו ראשון או שני.

סוכנים מֶשֶׁך
מעכבי משאבת פרוטון:

  • Esomeprazole, omeprazole, rabeprazole, או
  • Lansoprazole או
  • Pantoprazole
ימי 14
אנטיביוזיס עם

  • טטרציקלין
  • Metronidazole
בִּיסמוּט

טיפול רביעי במקביל - טיפול קו ראשון.

סוכנים מֶשֶׁך
מעכבי משאבת פרוטון:

  • Esomeprazole, omeprazole, rabeprazole, או
  • Lansoprazole או
  • Pantoprazole
ימי 7
אנטיביוזיס עם

  • קלריתרומיצין *
  • אמוקסיצילין
  • Metronidazole

טיפול משולש בפלואורוקינולון - טיפול קו שני.

סוכנים מֶשֶׁך
מעכב משאבת פרוטון

  • esomeprazole
ימי 10
אנטיביוזיס עם

  • אמוקסיצילין
  • פלואורוקווינולון