הלם קרדיוגני: טיפול תרופתי

יעד טיפולי

  • ייצוב מצבי הדם כדי לנטרל התפתחות של כשל באיברים מרובים.

המלצות טיפול

  • התערבות כירורגית מהירה עבור
    • הלם קרדיוגני הקשור לאוטם (ICS) → התערבות כלילית מוחית (PCI), לרוב כהשתלת סטנט [רסקולריזציה כלילית היא המנבא העיקרי להישרדות ארוכת טווח] (ראה נושאים באותו שם בהמשך)
    • הלם-מעורר טמפונדה קרום הלב/ התפשטות, מתח pneumothorax.
  • בהיפובולמיה (הפחתה בכמות במחזור דם בזרם הדם) במידת הצורך, העומס מראש גדל עם כֶּרֶך מנהל (גבישיים וקולואידים) בשליטה הדוקה של המודינמיקה; לְהִמָנַע כֶּרֶך הערה: מתן נפח מרוסן בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) או חמור או קיים לֵב כישלון.
  • יש להשתמש בקטכולאמינים אם MAP מתמשך (לחץ עורקי ממוצע) <65 מ"מ כספית:
    • דובוטמין (β-1-אגוניסט; אינוטרופי) בכשל משאבה ראשוני; מינון: 2-20 מיקרוגרם / ק"ג / דקה [אינוטרופי / עלייה בהתכווצות הלב עם השפעה מתרחבת של כלי הדם; סוכן קו 1].
      • לחץ דם בינוני (לחץ דם נמוך) להגברת האינוטרופיה [סוכן אינוטרופי לבחירת IkS]
      • אי ספיקת חדר ימין (RHV) הרחבת כלי דם ריאתי ומערכתית כמו גם מינון אינוטרופי חיובי: הופעה ב 2-3 µg / kg / min; מנהתגובה: 2.5-10 מיקרוגרם / ק"ג
    • אדרנלין (אפינפרין), לחץ דם לא הוקל על ידי דובוטמין (ערכים <65 מ"מ כספית); מינון: 0.005-0.02 מיקרוגרם / ק"ג / דקה [אפינפרין מגביר את תפוקת הלב באמצעות הפעלת קולטן β-1 תוך תיווך התכווצות כלי דם (התכווצות כלי דם) באמצעות קולטני α-1; התכווצות כלי דם גדולה יותר של האזור הספלינצ'ניקי ("כלי אספקת קרביים") מאשר עם נוראדרנלין או דופמין.
    • נוראפינפרין בלחץ דם ראשוני; מינון: עירוי נוראדרנלין של 0.1-1.0 מיקרוגרם / ק"ג / דקה
      • לחץ דם עקשן [ווסופרסורים / חומרים המעלים או תומכים בלחץ הדם; הם תרופת הבחירה ב- IkS; יש להשתמש בנוראדרנלין להעלאת לחץ הדם, יש להשתמש בדובוטמין כתמיכה יונוטרופית]
      • אי ספיקת לב ימנית (RHV) [קטכולאמין כבחירה ראשונה]
    • לבוסימנדן ניתן לנסות אם תגובה המודינמית ל קטכולאמינים אינו מספיק: עירוי 24 שעות; מינון: 0.05-0.2 מיקרוגרם / ק"ג / דקה [הגדלת האינוטרופיה הלבבית באמצעות רגישות Ca 2+ והפחתת עומס לאחר (ירידה ב- SVR) והגנה על שריר הלב עקב הרחבת כלי דם בתווך K +]
    • הערה: דופמין בדרך כלל אינו מצוין; כרגע אין גם נתונים המוכיחים זאת אי ספיקת כליות חריפה (ANV) או איסכמיה מזנטרית חריפה (AMI) מונעת.
  • מעכבי פוספודיסטרז (מעכבי פוספודיסטרז -3) כגון אנוקסימון או מילרינון ניתן לנסות אם יש תגובה לא מספקת ל קטכולאמינים. [הערה: ב- MICS קטלקולמין-עקשן (אוטם שריר הלב (MI) + הלם קרדיוגני (CS)), עדיף לבוסימנדן על פני מעכבי פוספודיסטרז (PDE) III
    • כרונית מפוצה לֵב כישלון או חסימה מסומנת של קולטן בטא.
    • אי ספיקת לב ימנית (RHV) אינה-טרופית חיובית (הגדלת כוח ההתכווצות של הלב) והרחבת כלי הדם (הרחבת כלי הדם) ללא השפעות ישירות על קצב הלב

    תרופות:

    • מילרינון: עירוי רציף: מינון: 0.375-0.75 µg / kg / min.
    • אנוקסימון: עירוי רציף: מינון: 1.25-7.5 מיקרוגרם / ק"ג / דקה זהירות: אין לבולוס עקב סיכון ניכר ליתר לחץ דם
  • כישלון הפוך: פולשני אוורור כדי להשיג SaO2 (עורקי חמצן רוויה) של 95-98%.
  • אנטי-קצב תרפיה - קצב סינוסים (תדר נורמטיבי, פעימות לב רגילות) עם בקרת קצב אופטימלית.
  • במידת הצורך, הפחתת עומס לאחר עם נתרן ניטרופראוסייד.
  • פיברינוליזה (פירוק קריש פיברין על ידי פעולת אנזים) צריכה להתבצע תוך 6 שעות אצל חולים עם אוטם ראשוני. הלם קרדיוגני.
  • תיקון אלקטרוליטים (דם מלחים) אם נחוץ.
  • אוורור: מתן חמצן ואינדיקציה נדיבה לאוורור מכני הערה: באי ספיקת לב ימין חריפה (RHV), יש להעדיף אוורור לא פולשני!
  • משכך כאבים (כְּאֵב הֲקָלָה), סדציה (מרגיע), חרדה (הקלה בחרדה) - עקבי ניטור והתבוננות עם א סדציה סוּלָם.
  • תזונה אנטרלית / שתיית מזון אם בליעה עדיין אפשרית (במקום תזונה פרנטרלית) במקרה של חוסר יציבות המודינמית
  • קוצב לב תרפיה עבור בלתי נשלט ברדיקרדיה (לֵב קצב איטי מדי: <60 פעימות לדקה).
  • Cardioversion עבור טכיקרדיה (> 100 פעימות לדקה); אם אין מספיק, אז התחל עם amiodarone
  • תמיכה במחזור הדם המכני (מערכות תומכות במחזור הדם פעיל (MCS)) עם מכשירים מסייעים לב הלם קרדיוגני) - ראה "עוד תרפיםלהלן.

הערה: במידה שאין תגובה מספקת לטיפול ראשוני עם כֶּרֶך ואינוטרופיים / ווסופרסורים → המודינמיקה מורחבת ניטור לקביעת שלושה פרמטרים (טעינה מוקדמת, עומס לאחר, כיווץ (תפוקת לב)) לניהול הטיפול. ערכי יעד של טיפול המודינמי:

  • לחץ עורקי ממוצע (MAD; לחץ עורקי ממוצע, MAP): 65-75 מ"מ כספית; ניתן לסבול מלחצים נמוכים עם דיוריסיס נאות (הפרשת שתן על ידי הכליות).
  • אישור (CI; מדד לבירור כלייתי או דטוקסיפיקציה קיבולת):> 2.5 ליטר / דקה 1 / מ"ר או פלט כוח לב (CPO)> 2 ואט או מדד כוח לב (CPI)> 0.6 ואט מ"ר
  • דיוריזיס: ≥ 50 מ"ל / שעה
  • לקטט: <2; פינוי לקטט:> 40%.

הערות נוספות

  • הלם קרדיוגני אינו אינדיקציה ל היפותרמיה. ה הלם מחקר COOL לא הצליח להוכיח השפעות מיטיבות על מהלך ופרוגנוזה.
  • בקרדיוגנית הקשורה לאוטם הלם (IACS), ההשפעות ההמודינמיות של מניע נגד בלון תוך-אבי העורקי (IABP) הן בינוניות.