דלקת מפרקים שגרונית: טיפול תרופתי

מטרות הטיפול

  • הפוגה (הפוגה זמנית או קבועה של תסמיני המחלה) של ראומטואיד דלקת פרקים (ר.א.).
  • מניעה או האטה של ​​הרס ("הרס") הנפגעים המפרקים.

המלצות טיפול

  • העיקרון העל של תרפיה הוא שההחלטות מתקבלות יחד עם המטופל (החלטה משותפת).
  • הסלמה טיפולית אם מטרת הטיפול לא מושגת רק לאחר 3 חודשים!
  • שלב הטיפול הראשון:
    • בפעיל (RA), בסיסי תרפיה מתחילים איתו מטוטרקסט (MTX) כ- DMARD הראשון (אנטי-ראומטי שמשנה מחלה תרופות).
    • Glucocorticoids (GC) צריך להינתן בתחילה במינונים נמוכים עד בינוניים כ- תוספת ל- DMARD, אותו יש לבטל במהירות, כלומר לאחר 6 חודשים! במידת הצורך, גם תוך ארטיקולרי ("לתוך חלל המפרק") וצפק ("סביב הגיד") זריקות עם השילוב של MTX עם GC ניתן להשיג עד 70% מהמקרים, אם התחילו בזמן, הפוגה (שקיעה זמנית או קבועה של תסמיני מחלה).
  • במקרים של פעילות מחלה בינונית ללא גורמים פרוגנוסטיים שליליים (למשל, פעילות דלקתית ניכרת, ראומטולוגיה חיובית ביותר והתפרצות מוקדמת של ארוזיות) למרות טיפול חד-פעמי מיטבי, טיפול משני הוא בשילוב DMARD:
  • שלב טיפולי שני:
    • חוסר תגובה לטיפול לאחר 12 שבועות: טיפול ב- DMARD מתווסף על ידי שותפים משולבים (ראה לעיל תחת המלצות "פעילות מחלה מתונה ללא גורמים פרוגנוסטיים שליליים"
  • שלב טיפולי שלישי:
    • ביולוגיות (ביולוגיה תרפיה) [ראה למטה].
      • אם בכל זאת לא מתרחש שיפור (לאחר 3-6 חודשים של טיפול), יש לשלב MTX עם ביולוגים (ביולוגיה תֶרַפּיָה). הערה: יש לבצע טיפול מונע בזיהום לפני הטיפול בביולוגיה!
      • לאחר תגובה לא מספקת לשני DMARDs קלאסיים (בשילוב), מומלץ ביולוגים.
      • בתור התחלה עם ביולוגים הם כבר לא רק הגידול נֶמֶק מעכב אלפא של גורם (TNF) (אנטי TNF) אך גם באותה מידה גם את האנטגוניסטים האינטרלוקינים וכו 'לבחירה.
      • אם ביולוגיה הטיפול אינו יעיל לאחר 12 שבועות, יש לבצע שינוי אסטרטגיה.
  • אסטרטגיית ביטול הסלמה של טיפול בשלב / טיפול מובנה: התנאי הוא הפוגה יציבה של שישה עד שתים עשרה חודשים. קודם ה גלוקוקורטיקואידים צריך להיפטר, ואז (מטעמי עלות) הביולוגים (ביולוגים) ולבסוף ה- DMARD.
  • טיפול תרופתי של המטופל הקשיש: המלצות חיוביות ושליליות (ראה להלן).
  • ראה גם בקטע "טיפול נוסף".

מבדילים בין קבוצות שונות של חומרים פעילים:

  • תרופות לשינוי מחלות (DMARD); כאן: DMARDs סינתטיים קונבנציונליים:
    • חומר צ'לציה (D-penicillamine *).
    • Chloroquine
    • זהב*
    • תרופות מדכאות חיסון (לפלונומיד, מתוטרקסט (MTX))
    • סולפונמידים (סולפסלאזין)
  • אימונופרספרנטים (תרופות שמפחיתים את הפונקציות של המערכת החיסונית).
  • Glucocorticoids
    • סף קושינג מנה: 7.5 מ"ג / ד מינון יומי של שווה ערך ל- 5 מ"ג פרדניזון כרוך בסיכון נמוך למדי; מנה יומית של 10 מ"ג מעלה את הסיכון לתופעות לוואי מזיקות
    • GC לטווח קצר מנהל בהתחלה של 30 מ"ג פרדניזולון ליום (הנחיית DGRh) וטיפול במיתוג עם DMARDs סינתטיים קונבנציונליים (מחלות המשנות אנטי ראומטיות סמים; csDMARD).
    • ראשוני: מינון גבוה לטווח קצר המופחת במהירות לטווח המינונים הנמוך (1-3 מ"ג פרדניזולון 7 ד) (תוך שמונה שבועות)
    • משך הטיפול לא יעלה על 3-6 חודשים
    • במידת הצורך, גם תוך ארטיקולרי וצפקתי זריקות של גלוקוקורטיקוסטרואידים.
  • תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAID), למשל דיקופנאק, אינדומטצין, איבופרופן.
  • ביולוגיות (ביולוגיות; תרופות המיוצרות באמצעות ביוטכנולוגיה) או DMARD ביולוגי (bDMARD).

* אין להשתמש עוד בשל הספקטרום השלילי של תופעות הלוואי! גלוקוקורטיקואידים

  • מצב פעולה Glucocorticoids: אנטי דלקתיות (אנטי דלקתיות), מדכאות חיסון, אנטי אלרגיות, אנטי-פלוגיסטיות (אנטי דלקתיות), אנטי-פרוליפרטיביות (מעכבות גדילה).
  • תופעות לוואי: קטבוליות, סוכרתיות (היפרגליקמיה/היפר גליקמיה), נתרן שימור (יתר לחץ דם), גדל כבד רמות אנזים, נטייה לזיהום, ריפוי פצע הפרעה, כִּיב נטייה (נטייה לכיב).
  • הערה: במחקר SEMIRA, כל החולים טופלו בגלוקוקורטיקואידים למשך 6 חודשים לפחות. בקבוצת הביקורת נמשך הטיפול בשפל פרדניזון מנה במשך 6 חודשים, ואילו במשטר ההפסקה הטיפול הופחת בהדרגה ובסופו של דבר הופסק לחלוטין לאחר 4 חודשים. טיפול נלווה כלל נוגדן קולטן אינטרלוקין -6 tocilizumab. תוצאה: 77 אחוז מהחולים שקיבלו קבוע מנה of פרדניזון הצליחו למנוע דלקת חוזרת (הישנות דלקת); בקבוצת ההפסקה שיעור ההצלחה בטיפול היה 65%.

ביולוגי

קבוצות מרכיבים פעילים רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
מעכבי TNF-alpha (אנטי TNF) Adalimumab אין מחקרים על התאמת מינון אפשרי מונותרפיה מערה! דלקת קרום המוח בגלל נגיף אפשטיין-בר (EBV) לאחר טיפול ב- adalimumab (מקרה יחיד) [
פגול Certolizumab אפשרי אם התגובה לטיפול הבסיסי אינה מספקת מונותרפיה.
Etanercept אין צורך בהתאמת מינון מונותרפיה אפשרית.

ראה להלן מסד נתונים של UAW

גולימומאב אם התגובה לטיפול בסיסי אינה מספקת אין טיפול חד-פעמי.
אינפליקסימאב אדמינסטרציה עם methotrexate אין מחקרים על התאמת מינון אין טיפול מונותרפי.
אנטגוניסטים אינטרלוקינים -1 (אנטוגוניסטים של IL-1). anakinra אדמינסטרציה עם methotrexate אין צורך בהתאמת מינון.
אנטגוניסטים אינטרלוקינים -6 (אנטגוניסטים IL-6). טוסיליזומאב (TCZ) אפשרי אם התגובה לטיפול הבסיסי אינה מספקת מונותרפיה.

ראה להלן מכתב יד אדומה

מעכב קוסטימולטור תא אבאטספט אם התגובה לטיפול בסיסי אינה מספקת אין טיפול חד-פעמי.
נוגדן אנטי CD20 ריטוקסימאב (RTX) אם התגובה לטיפול בסיסי אינה מספקת אין טיפול חד-פעמי.
מעכבי יאנוס קינאז

(מעכבי JAK)

Baricitinib אינדיקציה: חולי דלקת מפרקים בינונית עד חמורה בהם DMARDs לא השפיעה או לא מספקת.
טופסיטיניב אינדיקציה: חולים מבוגרים עם ראומטואיד פעיל בינוני עד קשה דלקת פרקים.

הערה: טופסיטיניב הביא לתסחיף ריאתי קטלני באופן חלקי בחולים עם שיגרון דלקת פרקים (RA), במינון מוגבר (10 מ"ג פעמיים ביום; מינון מומלץ: 5 מ"ג פעמיים ביום), שאינו מאושר בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA). PRAC * ממליץ על כך tofacitinib יש להשתמש בזהירות בחולים בסיכון מוגבר ל פקקת. ניתן לתת גם כמונותרפיה אם אינו סובלני מטוטרקסט או אם לא מצוין טיפול במתוטרקסט.

* הוועדה להערכת סיכוני התרופות (PRAC) היא הוועדה של סוכנות התרופות האירופית. התייחסויות נוספות.

  • טופסיטיניב: מקרים של סמים חמורים כבד פגיעה, כולל חריפה כשל בכבד, צהבת, ו צַהֶבֶת, שבמקרים מסוימים נדרש כבד הַשׁתָלָה.כָּבֵד ניטור: ALT (GPT) ו- AST (GOT): נבדקו כל ארבעה עד שמונה שבועות במשך ששת החודשים הראשונים של הטיפול וכל 12 שבועות לאחר מכן. כאשר שוקלים טיפול בחולים עם רמות ALT או AST מעל פי 1.5 מהרגיל, יש לנקוט בזהירות. הטיפול אינו מומלץ לרמות ALT או AST מעל פי 5 מהרגיל.

פיטותרפיה

  • תמציות של Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), המומלצת על ידי הרפואה הסינית המסורתית (TCM) כתרופה לכאבי מפרקים, חום, בצקת ודלקת מקומית, ובוצעו כמו גם הסוכן הסטנדרטי methotrexate בניסוי אקראי.

פרמקותרפיה של המטופל הקשיש: המלצות חיוביות ושליליות

  • המלצות חיוביות
    • שימוש בהערכות שהוכחו בגריאטריה בתחומי יכולת כמו עצמאות, ניידות, קוגניציה ורגש.
    • ייזום תכנית תרופות לקידום בטיחות הטיפול התרופתי (AMTS) עם התאמה רציפה לאורך כל הקורס.
    • יש לקבוע את פרופיל הסיכון הלב וכלי הדם של חולים במחלות ראומטיות ולהפחית במידת הצורך.
    • לשקול את ציון RABBIT כדי להעריך את הסיכון לזיהום הקשור במתן ביולוגי.
    • שימוש תכוף יותר בביולוגיות להפחתת פעילות מחלות ותחלואה נלווית אצל חולי RA קשישים.
  • המלצות שליליות
    • טיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים במינון של> 5 מ"ג ליום פרדניזולון אין לבצע שווי ערך.
    • אין לתת טיפול ב- MTX ללא מעקב קבוע אחר פרמטרי תפקוד הכליות.
    • אין לבצע מרשם חדש של תרופה ללא בדיקת התרופות הקיימות.
    • אוראלי אוסטאופורוזיס יש להחליף את הטיפול בצורת מתן פרנטרללית לחולי דלקת ריאות גריאטרית בנוכחות ליקוי יכולת כמו גם ליקוי בתנועתיות הקשורה לגריאטריה (כולל חוסר יציבות וחוסר תנועה).
    • להוציא סולפונילאוריאה בסוג 2 סוכרת של המטופל הקשיש.

תוספי תזונה (תוספי תזונה; חומרים חיוניים)

תוספי תזונה מתאימים צריכים להכיל את החומרים החיוניים הבאים:

בין היתר אלה עוֹפֶרֶת להקלה על כְּאֵב והפחתת נוקשות מפרקים. אמצעים תזונתיים אחרים: הפחתה חזקה בצריכת חומצה ארכידונית ממזון קונבנציונאלי (ראה רשימת מזון - חומצה ארכידונית).