אפילפסיה: טיפול תרופתי

יעד טיפולי

מניעת התקפים אפילפטיים או הפחתה במספר ההתקפים.

המלצות טיפול

  • תרופות נגד אפילפסיה ניתן לרשום למבוגרים לאחר התקף ראשון, במיוחד אם גורמי סיכון כגון הפרעות EEG, א מוֹחַ נגע (שינוי מוחי) וחריגות אחרות בהדמיה קיימות. יש לדון בהליך זה עם המטופל.
    • התקפים סימפטומטיים חריפים: מספר ימים (מסיבות מערכתיות כמו היפונטרמיה /נתרן מחסור) או למספר שבועות (לאקוטי סיבתי מוֹחַ מַחֲלָה).
    • התקפים ואפילפסיות לא מעוררות: יש להתחיל טיפול מייד לאחר מכן אם ניתן לצפות בסיכון מוגבר באופן רלוונטי להישנות (הישנות המחלה) (עדות לפוטנציאלים מסוג אפילפסיה ב- EEG או עדות לנגע ​​שעלול להיות אפילפטוגני ב- MRI)

    מטופלים צעירים יותר נהנים גם מנוגדי פרכוסים מיידיים תרפיה אם הם נמצאים בסיכון נמוך להישנות לאחר התקף ראשון.

  • תלוי בצורת האפילפסיה הנוכחית, ניתן להשתמש בתרופות האנטי אפילפטיות הבאות (שימו לב להפחתה אפשרית בהגנה על אמצעי מניעה בנשים - ראו טבלה למטה); שים לב נוסף:
  • ל- GTKA (כללית טוניקהתקף קלוני; רמה 1) ו- SGTKA (התקף טוניק-קלוני כללי; רמה 1-4), בשלבים תרפיה ניתן (ראה להלן).
  • סטטוס אפילטיקוס:
    • מבוגרים: טיפול קו ראשון בבנזודיאזפינים (שלב I; ראה להלן שלבים אחרים) הערה: אם בנזודיאזפינים ניתנים תוך 10 דקות ממצב אפילפטיקוס, ניתן להפחית באופן משמעותי את התמותה (שיעור התמותה) (> פי 10 דקות סיכון תמותה מוגבר פי 11). אם לא ניתן היה לשבור מצב אפילפטי על ידי טיפול תוך ורידי בבנזודיאזפין, חולים התאוששו מחייהם משבר מאיים בתדירות ובמהירות זהים כאשר ניתן levetiracetam, פוספניטואין, או ולפרואט.
    • יְלָדִים: midazolam אף או בוקאלי; חֲלוּפָה: diazepam פי הטבעת (שלב I; ראה להלן שלבים אחרים).
  • שמור על ההוראות הבאות (ראה להלן):
  • אזהרה. כ- 50% מכלל חולות האפילפסיה הנמצאות בטיפול תרופתי אנטי אפילפטי כרוניות סובלות מאוסטאופתיה הקשורה לתרופות אנטי-אפילפטיות (מחלת עצם)!
  • ראה גם בקטע "טיפול נוסף".

הערות נוספות

  • בנזודיאזפינים (לְמָשָׁל, midazolamניתן להשתמש ב- im כדי להפריע להתקפים אפילפטיים במהירות רבה יותר מאשר הזרקת IV: הסיבה היא ככל הנראה שלוקח זמן רב לבסס גישה IV בחולה שתופס.
  • * topiramate: טופירמט יעיל פי 3 כמעט מ- תרופת סרק כאשר משתמשים בשילוב עם תרופות אחרות להפחתת מספר ההתקפים במוקד עמיד לתרופות אֶפִּילֶפּסִיָה.
  • Cenobamate השיג חופש להתקפים בכ -1 מכל 5 מטופלים עם התקפי מוקד קשים לטיפול. צורת פעולה: נתרן חוסם ערוצים ומשפיע גם על שחרור GABA פרה-סינפטי, ובכך מגביר את האפקט המחליש של זה נוירוטרנסמיטרהמזון והתרופות האמריקני אדמינסטרציה אישרה תרופה אנטי-אפילפטית זו בשנת 2019.

מצב אישור של הנפוץ תרופות נגד אפילפסיה אצל מבוגרים (בחירה) * (על פי [הנחיית DGN הנוכחית]).

רכיב פעיל אפילפסיה מוקדית אפילפסיה כללית מנה יומית מקסימלית * *
מונותרפיה (MT) טיפול נלווה (ZT) מונותרפיה (MT) טיפול נלווה (ZT)
בריוארצטאם לא כן לא לא 200 מ"ג
קרבמזפין יש כן לא לא 1,600 מ"ג
אסטיקרבזפין אצטט יש כן לא לא 1,600 מ"ג MT / 1,200 מ"ג ZT
אתוסוקסימיד * * * לא לא כן כן 2,000 מ"ג
Gabapentin כן כן לא לא 3,600 מ"ג
לקוסמיד כן כן לא לא 600 מ"ג MT / 400 מ"ג ZT
Lamotrigine יש כן כן כן 600 מ"ג
levetiracetam כן כן לא כן 3,000 מ"ג
oxcarbazepine יש כן לא לא 2,400 מ"ג
פרמפנאל לא כן לא כן 12 מ"ג
topiramate יש כן כן כן 400 מ"ג
ולפרואט יש כן כן כן 2,000 מ"ג
zonisamide יש כן לא לא 500 מ"ג

* לרישום מקיף יותר, ראה טבלה 5 להנחיות DGN הנוכחיות: * * מקסימום יומי מומלץ מנה, שעשוי להיות חריגה במקרים בודדים. החומר מאושר לטיפול בהיעדרויות בלבד. מערה! לוקח חומצה ולפרואית בְּמַהֲלָך הֵרָיוֹן יפגע באינטליגנציה של הילד בטווח הארוך. הסוכנים החדשים הבאים עשויים לשמש כטיפול תוספת להתקפים טוניים-קלוניים מוקדיים וכלליים (ראה להלן בקטע "סוכנים חדשים"):

  • אסטיקרבזפין אצטט
  • אוורוליזם להתקפים בטרשת נפוצה (TSC).
  • לקוסמיד למונותרפיה בהתקפים מוקדיים.
  • רטיגאבין

הסוכנים החדשים הבאים עשויים לשמש כטיפול משלים בהתקפים מוקדיים עם ובלי הכללה (ראה להלן בקטע "סוכנים חדשים"):

  • פרמפנאל

ניתן להשתמש בתכשירים הבאים לטיפול מונע בהתקפי מיגרנה אפיזודיים אצל מבוגרים:

  • טופירמט *
  • Valproate (ראה להלן אזהרה: אות יד אדומה).

* topiramate: טופירמאט יעיל כמעט פי 3 מאשר תרופת סרק כאשר משתמשים בשילוב עם תרופות אחרות להפחתת מספר ההתקפים באפילפסיה מוקדית עמידה לתרופות.

סוכנים (אינדיקציה עיקרית) ב- GTKA (התקף טוניק-קלוני כללי; רמה 1) ו- SGTKA (התקף טוניק-קלוני כללי; רמות 1-4)

רמה סוכנים
1: מעמד התחלת התקף וטיפול. Lorazepam
משך: 5-30 דקות

אולי "העמסה" מקבילה עם חומרים שלב 2:

  • אם הסיבה לא בוטלה ו / או
  • כאשר יש לקבוע תרופות נוגדות פרכוסים מתמשכות
 דיאזפאם
קלונאזפאם
Midazolam שליטה בהתקפים קליניים מתרחשת ב 76% מהמקרים; זה קורה לאחר 41 דקות בממוצע
2: בנזודיאזפינים עקשן. פניטואין הערה: השפעה מרבית על פרכוסים מתרחשת רק לאחר 20-30 דקות (בגלל הגבלת קצב העירוי).
משך: 40 דקות

  • בהיעדר שליטה בהתקפים לפי שלב 1 resp.
  • במקביל להקמת טיפול מתמשך נגד פרכוסים.
 ולפרואט מערה. חולים המעוניינים להביא ילדים ונשים בהריון (ראה להלן: הערות ל"נשים עם מתוכננות הֵרָיוֹן/ כשהתרחש הריון ”).
לקוסמיד רשמית לא אושר לטיפול בסטטוס אפילפטיקוס
levetiracetam
phenobarbital
3: מעמד עקשן Midazolam הערה: שיעור הצטברות גבוה עם בעיות גמילה ("גמילה") לאחר טיפול ממושך.
משך זמן: + 60 דקות: אינטובציה פרופופול
תיופנטל
4: מעמד של תת-שכבת - חלופות יחס אולטימטיביות. אטומידייט
מי כלורל
קטמין
לידוקאין
איזופלוריין 1%
חיסון חיסוני
עירוי קטוגני (שומן)
פירידוקסין (ויטמין B6)
היפותרמיה
חילופי חילופי אוויר CSF
  • הנוהל זהה לגבי התקף מוקד או מצב היעדרות.
  • במצב אפילפטיקוס עקשן (RES), ברביטורטים משמשים בדרך כלל ב midazolam כישלון; 23 שעות לאחר מכן הושג דפוס "דיכוי פרץ" בממוצע (הערה: בדיכוי פרץ, מוֹחַ הפעילות מצטמצמת כמעט עד מוות מוחי (התקדמות עקומה ioselectric)); היעילות הייתה 65%. לאחר מכן, חומרי הרדמה בשאיפה, קטמין, ו היפותרמיה (היפותרמיה) שימשו.
  • התמותה (שיעור התמותה) של RSE בילדים גבוהה עד 30%. לכ- 50% מהניצולים יש חסרים נוירולוגיים.

הערות נוספות

  • בשנת 2015 פרסמה סוכנות התרופות האירופית (EMA) חוות דעת חיובית בנושא brivaracetam (BRV) כטיפול תוספת לחולים מגיל 16 ומעלה עם התקפי מוקד בלתי מבוקרים. מסיבות מתודולוגיות, המכון לאיכות ויעילות ב בְּרִיאוּת טיפול (IQWiG) אינו רואה עדויות לתועלת נוספת לתרופת האפילפסיה brivaracetam (בריויאקט).
  • מטא-אנליזה על brivaracetam הראה סיכון יחסי של 1.75 להפחתת התקפים של 50% או חופש להתקפים, שהיה טוב משמעותית מזה תרופת סרק קבוצה (4.74)

עדויות על השפעתן של תרופות אנטי-אפילפטיות על הגנת ההתעברות (מעכבי ביוץ; אמצעי מניעה המכילים הורמונים)

ירידה בהגנה על אמצעי מניעה הפחתה אפשרית של הגנה למניעת הריון אין השפעה על ההגנה על אמצעי מניעה (על פי מחקרים ומידע מקצועי)
קרבמזפין Lamotrigine אתוסוקסימיד
oxcarbazepine טופירמט (400 מ"ג / ד בשילוב עם ולפרואט) Gabapentin
phenobarbital לקוסמיד
פניטואין Levetiracetam (<1,000 מ"ג / ד ')
Primidone pregabalin
פרמפנאל טופירמט (<200 מ"ג)
אסטיקרבזפין אצטט zonisamide
לקוסמיד

הוראות לנשים עם הריון מתוכנן / אם אירע הריון

  • יש להימנע מהתחלה ראשונית של ולפרואט בקרב נשים בעלות פוטנציאל פריון (בגלל סיכון לטרטוגניות / מומים מוטעים).
  • מכתב יד אדומה (AkdÄ דואר בטיחות לסמים | 38-2014) על valproate: מנהסיכון תלוי לחריגות ילודים; סיכון גבוה להפרעות התפתחותיות חמורות (עד 30-40% מהמקרים) ו / או מומים מולדים (בכ -10% מהמקרים). יש לרשום וולפרואט לנערות, נשים מתבגרות, נשים בגיל הפוריות או נשים בהריון בלבד. אם אחר תרופות אינם יעילים או אינם נסבלים.
  • רופאים ורוקחים מוזמנים לתת את כרטיס החולה לכל חולה בגיל הפוריות בכל פעם שקובעים או מחלקים ולפרואט ולהסביר את תוכנו (AkdÄ דואר בטיחות לסמים | 23-2017).
  • מכתב יד אדומה (AkdÄ Mail Safety Safety Mail): התוויות נגד, אזהרות ואמצעים למניעת חשיפה ל- valproate במהלך ההריון:
    • אצל נערות ונשים בגיל הפוריות יש להשתמש ב valproate רק אם טיפולים אחרים אינם יעילים או אינם נסבלים.
    • Valproate הוא התווית לנשים בגיל הפוריות אלא אם כן נערכת התוכנית למניעת הריון.
    • Valproate הוא התווית באפילפסיה במהלך ההריון, אלא אם כן אין חלופות מתאימות.
    • Valproate הוא התווית במהלך ההריון בגלל הפרעה דו קוטבית מִיגרֶנָה מְנִיעָה.
  • לפני הריון מתוכנן: קח 1-5 מ"ג חומצה פולית; הימנע משילובי תרופות אנטי-אפילפטיות; כל תרופה אפילפטית צריכה להינתן ביעילות הנמוכה ביותר מנה; הימנע מחשיפה ראשונית ל- valproate במידת האפשר (חשיפה ל- valproate עוברית מראה קשר תלוי מינון עם גירעונות קוגניטיביים; ראה גם "אות יד אדומה" לעיל).
  • אם התרחש הריון: אין עוד שינויים משמעותיים בתרופות; 1-5 מ"ג חומצה פולית בשליש הראשון (השליש השלישי); במידת הצורך, נסה להפחית למונותרפיה במינון היעיל הנמוך ביותר
  • אין להשתמש ב- Retigabine בנשים בגיל הפוריות.
  • על פי מחקר, הריונות בקרב נשים הסובלות מאפילפסיה נוטים יותר לסיבוכים. הסיכון לתמותה (מוות) בחדר הלידה הוגדל משמעותית גם הוא: 80 מקרי מוות מצד אמה לכל 100,000 הריונות (קולקטיב רגיל: 6 למאה אלף).
  • נשים עם אפילפסיה היו בסיכון מוגבר לספונטניות הפלה, סיבוכי דימום לפני הלידה ואחרי לידה ומשברים עם יתר לחץ דם בהשוואה לנשים ללא אפילפסיה.
  • נטילה חומצה ולפרואית במהלך ההריון פוגע באינטליגנציה של הילד בטווח הארוך.

ילדים עם אפילפסיה קשה ועקשנית

תוספי תזונה (תוספי תזונה; חומרים חיוניים)

האנטי אפילפסיה תרופות המשמשים עוֹפֶרֶת לדרישה מוגברת למספר חומרים חיוניים. נוגד אפילפסיה תרופות לגרום ציטוכרום P450 המכיל monooxygenases ב כבד, שמאיצים את ההשפלה והחילוף החומרים של ויטמין D. התוצאה היא ירידה בסרום 25- (OH) - ו- 1,25- (OH) 2-ויטמין D רמות. בליעה לטווח ארוך גורמת ל ויטמין D מחסור ב. צריכה לטווח ארוך מובילה עוד יותר למחסור ב ביוטין, ויטמין, ויטמין B6, B12 ויטמין. שימוש ארוך טווח בתרופות אנטי אפילפטיות מרובות מוביל ל.

  • רמות סידן נמוכות בדם
  • ערכי L- קרניטין נמוכים בדם
  • רמות נמוכות של חומצה פולית בדם (מצבי מחקר שנויים במחלוקת: לעיתים ניתן היה להראות השפעה חיובית על ידי צריכת חומצה פולית ולעיתים לא הייתה לכך כל השפעה)

לדוגמא, lamotrigine מוביל לירידה ברמות האוסטאוקלין בפלזמה, והתוצאה היא ש

מסקנה: נטילת ויטמין D (400 IU), סידן (500 מ"ג) ו ויטמין K רצוי.

תוספי תזונה מתאימים צריכים להכיל את החומרים החיוניים הבאים:

הערה: החומרים החיוניים המפורטים אינם מהווים תחליף לטיפול תרופתי. תוספי מזון נועדו תוספת הכללי דיאטה במצב החיים המסוים.