אוסטאופורוזיס: טיפול תרופתי

יעד טיפול

  • הימנעות מסיבוכים והתקדמות נוספת של הרס העצם.

המלצות טיפול

תרפים (חל על ערכי DXA בלבד).

גיל בשנים ציון T (חל על ערכי דקסה בלבד. יעילות הטיפול התרופתי לא הוכחה בוודאות עבור שברים היקפיים (שבורים עצמות) עם ציון T> -2.0)
Ms אדם -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 לא לא לא לא יש
60-65 70-75 לא לא לא יש יש
65-70 75-80 לא לא יש יש יש
70-75 80-85 לא יש יש יש יש
> 70 > 85 יש יש יש יש יש

במקרה של ספונטני גוף חוליות שֶׁבֶר (שבר בחוליות), תרפיה תמיד מסומן, ללא קשר למשטר הטיפולי הנ"ל. אגדה.

  • כן: טיפול מצוין
  • לא: לא צוין טיפול

להעלות תרפיה הגבלה של +1.0 בשעה:

  • סוכרת מסוג 1
  • ≥ 3 שברים נמוכים-טראומטיים (שבורים עצמות) בעשר השנים האחרונות כהחלטה על מקרה יחיד (לא כולל שברים באצבע, בוהן, בגולגולת ובקרסול)
  • Glucocorticoids, דרך הפה ≥ 2.5 מ"ג ו <7.5 מ"ג פרדניזולון שווה ערך יומיומי (יוצא מן הכלל: ראומטואיד דלקת פרקים, כאן +0.5)

העלאת מגבלת הטיפול ב +0.5 בשעה:

* אם הסיכון קיים או מסתיים פחות מ-12-24 חודשים.

התחל בטיפול באוסטאופורוזיס בהתאם למשטר הטיפולי לעיל (בתרופות נועזות המתאימות במיוחד להפחתת הסיכון לשבר בחוליות):

  • טיפול בסיסי (ויטמין D: 800-1,000 IU, סידן: 1,000 מ"ג).
  • אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר:
    • חומרים נגד ספיגה (ספיגת עצם ↓):
    • ממריצים/ טיפול osteoanabolic (היווצרות עצם ↑).
      • הורמון יותרת התריס אנלוגי: טריפראטיד; סוכן קו שני לקשיים אוסטאופורוזיס; סיכון לשברים בחוליות ובשברי חוליות ↓ ב- VERO (שבר בחוליות בניסוי השוואות טיפול בנשים אוסטאופורוטיות, חלה ירידה משמעותית בשיעור השברים בחוליות (שברים בחוליות) אצל נשים לאחר גיל המעבר עם אוסטאופורוזיס מתקדם ושבר שבריריות, כאשר קיבלו טריפראטיד (20 מיקרוגרם sc / d) במקום risedronate (35 מ"ג / שבוע) בנוסף לקו הבסיס סידן ו ויטמין D טיפול (24 חודשים לאחר מכן, שיעור השברים החדשים בחוליות היה 5.4 לעומת 12.0 אחוזים (p <0.001); שברים קליניים התרחשו רק ב -4.8 לעומת 9.8 אחוזים (p <0.0009).
    • טיפול באסטרוגן או אסטרוגן / פרוגסטין (טיפול הורמונלי) אצל נשים לאחר גיל המעבר מתחת לגיל 60 ובסיכון גבוה לשבר (אפשרות קו ראשון למניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס) הערה: לא אפשרות טיפול סבירה בחולים גריאטריים עקב סיכון מוגבר ל פקקת.
  • מיוחד צורות של אוסטאופורוזיס אצל נשים (אוסטאופורוזיס לפני גיל המעבר; הֵרָיוֹןאוסטאופורוזיס הקשורה; אוסטאופורוזיס סנילי (סוג II): ראה להלן.
  • אוסטאופורוזיס המושרה על ידי גלוקוקורטיקואידים:
  • אוסטאופורוזיס אצל גברים:
    • ביספוספונטים: אלנדרונט, risedronate, חומצה זולדרונית (שם נרדף: זולדרונאט); מעכבים אוסטאוקלסטים) / סוכני קו ראשון.
    • נוגדנים חד שבטיים: דנוסומאב (נוגדן IgG2 נוגד RANKL); משמש גם לאוסטאופורוזיס הקשור לאבלציה הורמונלית (טיפול במניעת אנדרוגן: ADT; טיפול הורמונאלי המכיל את הורמון המין הגברי טסטוסטרון) אצל גברים עם סרטן הערמונית בסיכון מוגבר לשבר (סיכון לשבר בעצם)
    • אנלוגי להורמון הפרתירואיד: טריפרטיד
  • הערה: תחילה יש לבצע בקרות קליניות כל 3 עד 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול הספציפי.
  • ראה גם בקטע "טיפול נוסף".
  • כאב בשבר:
    • משככי כאבים על פי תוכנית הבמה של ארגון הבריאות העולמי:
      • משכך כאבים ללא אופיואידים (אקמול, סוכן קו ראשון).
      • משכך כאבים אופיואידים בעל עוצמה נמוכה (למשל, tramadol) + משכך כאבים ללא אופיואידים.
      • משכך כאבים אופיואידים בעל עוצמה גבוהה (למשל, מורפיום) + משכך כאבים ללא אופיואידים.

חומרים פעילים (אינדיקציה עיקרית) לטיפול הבסיסי

קבוצת חומרים פעילים רכיב פעיל מִנוּן מאפיינים מיוחדים
סִידָן סִידָן 1,000 מ"ג / ד
הכנת ויטמין D כולקלציפרול (= ויטמין D3) 800-1,000 IU / ד לסיכון גבוה לנפילות ו / או שברים וחשיפה נמוכה לאור השמש אינדיקציות אחרות: רככת, אוסטאומלציה

אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר

חומרים פעילים (אינדיקציה עיקרית).

ביספוספונטים

רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
אלנדרונט סוכן קו ראשון אושר גם לנשים שטופלו בגלוקוקורטיקואידים KI באי ספיקת כליות חמורה.
אטידרונאט סוכן הבחירה השנייה
איבנדרון נשים עם ציון T <-3.0 בצוואר הירך KI באי ספיקת כליות חמורה.
Risedronate אושר גם לנשים שטופלו בגלוקוקורטיקואידים KI לאי ספיקת כליות חמורה.
חומצה זולדרונית (שם נרדף: זולדרונט). מאושר גם לנשים שטופלו בגלוקוקורטיקואידים

הערה: יש לתת לאחר פרוקסימלי שבר עצם הירך לא מוקדם יותר משבועיים לאחר הניתוח. KI באי ספיקת כבד / כליה חמורה

  • אופן פעולה: מעכב אוסטאוקלסטים (תאים משפילי עצם), מה שמוביל לעלייה במסת העצם
  • אינדיקציות: אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר ואוסטאופורוזיס המושרה על ידי גלוקוקורטיקואידים.
  • התוויות נגד: כולל היפוקלצמיה (מחסור בסידן).
  • הוכח כי לאלנדרונאט, ריסדרונאט, זולדרונאט יש השפעה על שברים בחוליות ובחוליות ובירכיים (עקב שברי שבירה).
  • הוראות מינון: 30 דקות לפני ארוחת הבוקר עם הרבה מַיִם ואחריו הצורך לשבת זקוף.
  • מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) ממליץ על הפסקת הטיפול בביספוספט לאחר 5 שנים ("חג התרופות"); זה לא כולל חולים שממשיכים להיות מסווגים בקבוצת הסיכון הגבוה

אפנן קולטן אסטרוגן סלקטיבי (SERM).

מצב פעולה מאפיינים מיוחדים
בזדוקסיפן KI באי ספיקת כליות חמורה / KI דימום ברחם בלתי מוסבר וסימנים או תסמינים של רירית הרחם סרטן.
רלוקסיפן
  • אופן פעולה: מעכב ספיגת עצם
  • אינדיקציות: אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר.
    • בזדוקסיפן: הפחתת שברים בחוליות: + (A); הפחתת שברים ללא חוליות: + (B) (הפחתת שברים עבור חולים נבחרים (תת קבוצות)).
    • רלוקסיפן: הפחתת שברים בחוליות: + (A); הפחתת שברים ללא חוליות: -.
  • הפחתה בסיכון אפשרי להופעת קרצינומות שד חיוביות לקולטן אסטרוגן.
  • הוכח כי הפחתת שברים משמעותית הייתה רלוקסיפן ו בזדוקסיפן מעל שמונה ושבע שנים, בהתאמה.
  • אזהרה: סיכון מוגבר ל פקקת ושכיחות מוגברת של קטלניים שבץ.

נוגדנים מונוקלוניים

קבוצת סמים רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
נוגדן gG2 אנטי- RANKL Denosumab אין התאמת מינון לאי ספיקת כליות (ליקוי בכליות)
נוגדן סקלרוסטין רומוסוזומאב צריכה מספקת של סידן וויטמין D לפני ובמהלך הטיפול
  • אופן פעולה של דנוסומאב: נוגדן חד שבטי המדמה את ההשפעות של אוסטאופרוטגרין (OPG) במטבוליזם העצם; נוגדן IgG2 נוגד RANKL הנקשר בזיקה גבוהה מאוד ל- RANKL, ומעכב את האינטראקציה שלו עם RANK.
  • הוכח כי לדנוסומאב השפעה על שברים בחוליות, לא בחוליות ובירך (עקב שברים שביריים)
  • התוויות נגד: כולל היפוקלצמיה (מחסור בסידן).
  • מְעָרָה: אוסטונקרוזיס של עצם הלסת והחיצונית תעלת השמע בטיפול עם ביספוספונטים ודנוסומאב.
  • שברים מרובים בגוף חוליות לאחר הפסקת דנוסומאב.
  • בניסויים קליניים בחולים עם סרטן מתקדם, הופעת שכיחות מוגברת של ממאירות ראשוניות חדשות עם denosumab בהשוואה לחומצה זולדרונית.
  • אופן הפעולה של רומוסוזומאב: נוגדן סקלרוסטין המעכב את תפקוד האוסטאובלסט (תא יוצר עצם), בידול, התפשטות והישרדות (מקדם יצירת עצם, ובמידה פחותה, מעכב בנוסף ספיגת עצם)
  • אינדיקציה של רומוסוזומאב: טיפול באוסטאופורוזיס בולט אצל נשים לאחר גיל המעבר עם סיכון מוגבר לשבר באופן משמעותי (סיכון ל שבר בעצם.
  • התוויות נגד: היפוקלצמיה (מחסור בסידן); היסטוריה של אוטם שריר הלב (לֵב התקפה) או apoplexy (שבץ).
  • תופעות לוואי: כְּאֵב רֹאשׁ, כאבי מפרקים, וכאבים באתר ההזרקה.

אנלוגי להורמון הפרתירואיד

רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
טריפראטיד KI באי ספיקת כליות חמורה
  • אופן פעולה: תכונות לבניית עצם (אנבוליות) באמצעות גירוי ישיר של אוסטאובלסטים; מגביר גם את ספיגת הסידן ומעודד ספיגת סידן מחדש בכליות
  • הוראות מינון: יישום מקסימום 24 חודשים!

הורמונים

חומרים פעילים מִנוּן מאפיינים מיוחדים
אסטרוגן (פרוגסטין) שׁוֹנִים פירוש הבחירה השנייה
  • אופן פעולה: אנטי-סורפטיבי
  • תופעות לוואי: לב וכלי דם, סיכון לקרצינומה של השד (סרטן השד).

מניעה וטיפול בצורות מיוחדות של אוסטאופורוזיס אצל נשים

אוסטאופורוזיס לפני גיל המעבר

הגורם לאוסטיאופורוזיס (אובדן עצם) אצל נשים לפני גיל המעבר הוא תוצאה של מקסימום נמוך מדי צפיפות עצם ("עצם שיא מסה“) ו / או אובדן עצם מוגבר. יש לשקול טיפול תרופתי רק במקרים של ירידה משמעותית צפיפות עצם (ערכי DXA) ונוכחות חמורה גורמי סיכון. בנוכחות היפוגונאדיזם, טיפול הורמונלי (HRT) הוא הטיפול האופטימלי. טיפול ביספוספט נחשב רק אם יש תגובה לא מספקת ל- HRT. רלוקסיפן עשוי להיות גם טיפול אלטרנטיבי.

אוסטאופורוזיס הקשורה להריון

במהלך תקופת ההנקה, אישה מפרישה כ 500 מ"ג סידן מדי יום חלב אם. במהלך הֵרָיוֹן או לאחר לידה, שברים הם תוצאה של סידן קודם ויטמין D ליקויים ואינם תוצאה של הֵרָיוֹן! אם מתרחשים שברים במהלך ההריון, על המטופל להיגמל מוקדם ככל האפשר, כך שלא יהיו חסרי סידן נוספים מצד השלד האימהי. טיפול ביספוספט (“שימוש מחוץ לתווית“) יכול להיחשב.

אוסטאופורוזיס סנילי (סוג II)

סוג זה של אוסטאופורוזיס - המכונה גם אוסטאופורוזיס סנילי - משפיע באותה מידה על נשים וגברים מעל גיל 70. בצורה זו של אוסטאופורוזיס, הקומפקטה מושפעת יותר ויותר בנוסף לעצם הסרטנית. זו הסיבה לשברים של הארוך עצמות שולטים. במחלה זו, הידועה גם בשם אוסטאופורוזיס סנילי, עמידות לוויטמין D ו מחסור בוויטמין D מתרחשים בגיל מבוגר, מה שמוביל, בין היתר, להפחתת ספיגת הסידן מהמעי. טיפול עם לפחות 1,000-2,000 IU ויטמין D3 ו- 1,000 מ"ג סידן מדי יום. יתר על כן, טיפול אנטי-סורפטיבי עם ביספוספאטים (בחירה ראשונה) במידת הצורך גם טיפול אוסטאונבולי עם א הורמון יותרת התריס אנלוגי.

אוסטאופורוזיס המושרה על ידי גלוקוקורטיקואידים

סוכנים (אינדיקציה עיקרית).

קבוצת חומרים פעילים רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
סִידָן סִידָן טיפול מונע
הכנת ויטמין D כולקלציפרול (= ויטמין D3) מניעה אינדיקציות אחרות: רככת, אוסטאומלציה
ביספוספונטים אלנדרונט זכר + נקבה KI באי ספיקת כליות חמורה.
Risedronate MsKI באי ספיקת כליות חמורה.
חומצה זולדרונית (שם נרדף: זולדרונאט) זכר + נקבה KI באי ספיקת כבד / כליה חמורה.
  • מנגנון פעולה: ביספוספונטים מעכבים אוסטאוקלסטים, מה שמוביל לעלייה במסת העצם
  • אינדיקציות:
    • ערך DXA-T <-1.5 ו-
    • טיפול גלוקוקורטיקואידי מערכתי> 3 חודשים או
    • שבר אוסטאופורוטי
  • הוכח כי אלנדרונאט, ריסדרונאט, זולדרונאט משפיעים על שברים בחוליות ובחוליות ובירכיים (בגלל שברי שבירה)
  • הוראות מינון: 30 דקות לפני ארוחת הבוקר עם הרבה מַיִם ואחריו הצורך לשבת זקוף.

נוגדנים מונוקלוניים

קבוצת סמים רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
נוגדן gG2 אנטי- RANKL Denosumab אין התאמת מינון לאי ספיקת כליות
  • אופן פעולה: נוגדן חד שבטי המדמה את ההשפעות של אוסטאופרוטגרין (OPG) במטבוליזם העצם; נוגדן IgG2 נוגד RANKL הנקשר בזיקה גבוהה מאוד ל- RANKL, ומעכב את האינטראקציה שלו עם RANK.
  • הוכח כי לדנוסומאב השפעה על שברים בחוליות, לא בחוליות ובירך (עקב שברים שביריים)
  • במחקר שלב III, denosumab היה עדיף על ביספוספונט ריסדרונאט.
  • מְעָרָה: אוסטונקרוזיס של עצם לסת וחיצוני תעלת השמע במהלך הטיפול עם ביספוספונטים ודנוסומאב.
  • שברים מרובים בגוף חוליות לאחר הפסקת דנוסומאב.

אנלוגי להורמון הפרתירואיד

רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
טריפראטיד KI באי ספיקת כליות חמורה
  • אופן פעולה: תכונות לבניית עצם (אנבוליות) באמצעות גירוי ישיר של אוסטאובלסטים; מגביר גם את ספיגת הסידן ומעודד ספיגת סידן מחדש בכליות
  • מידע על מינון: יישום מקסימום 24 חודשים

אוסטאופורוזיס אצל גברים

המלצות טיפול

לגברים עם ירידה במינרל העצם צפיפות וסיכון לשברים מוגבר, הנוגדן denosumab הוא אפשרות טיפול מאושרת. ביספוספונטים

רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
אלנדרונט משמש גם לגברים> lyoFirst-lineKI ה -60 באי ספיקת כליות חמורה.
Risedronate KI באי ספיקת כליות חמורה
חומצה זולדרונית (שם נרדף: זולדרונט). KI באי ספיקת כבד / כליה חמורה.
  • אופן פעולה: מעכב אוסטאוקלסטים, מה שמוביל לעלייה במסת העצם
  • אינדיקציות: אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר ואוסטאופורוזיס המושרה על ידי גלוקוקורטיקואידים.
  • הוראות מינון: 30 דקות לפני ארוחת הבוקר עם הרבה מים ולאחריה הצורך לשבת זקוף.
  • הערה: לסת נֶמֶק ניתן להימנע במידה רבה מבדיקות שיניים רגילות, משופרות היגיינת הפה, סגירת פצעים מפלסטיק עקירת שיניים במניעת אנטיביוטיקה.

נוגדנים מונוקלוניים

קבוצת סמים רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
נוגדן gG2 אנטי- RANKL Denosumab אין התאמת מינון לאי ספיקת כליות
  • אופן פעולה: נוגדן חד שבטי המדמה את ההשפעות של אוסטאופרוטגרין (OPG) במטבוליזם העצם; נוגדן IgG2 נוגד RANKL הנקשר בזיקה גבוהה מאוד ל- RANKL, ומעכב את האינטראקציה שלו עם RANK.
  • אינדיקציות:
    • אוסטאופורוזיס הקשור לאבלציה הורמונית אצל גברים עם ערמונית קרצינומה בסיכון מוגבר לשבר.
    • הנחיית S3: טיפול קו ראשון לכל אתרי השלד [דרגה המלצה א].

אנלוגי להורמון הפרתירואיד

רכיבים פעילים מאפיינים מיוחדים
טריפראטיד KI באי ספיקת כליות חמורה
  • אופן פעולה: תכונות לבניית עצם (אנבוליות) באמצעות גירוי ישיר של אוסטאובלסטים; מגביר גם את ספיגת הסידן ומעודד ספיגת סידן מחדש בכליות
  • מידע על מינון: יישום מקסימום 24 חודשים
  • התוויות נגד: מחלת פאג'ט, ממאיר גידולים בעצמות, עצם גרור; הגבלות אחרות: היפרקלצמיה, רדיותרפיה שלד, פוספטאז אלקליין מוגבה, אי ספיקת כליות.

כאב בשבר

מטרת טיפול לשבר כְּאֵב.

טיפול תרופתי בשבר בחוליות נועד להקל על הכאב, ומאפשר התגייסות בהקדם האפשרי כדי למנוע השלכות.

חומרים פעילים (אינדיקציות עיקריות)

משככי כאבים

קבוצת סמים רכיב פעיל מאפיינים מיוחדים
משככי כאבים שאינם חומציים אקמול מָנָה הסתגלות בכליות /כבד אִי סְפִיקָה.
אקמול + קודאין פוספט מָנָה הסתגלות בכליות /כבד אִי סְפִיקָה.
NSAIDS חומצה אצטילסליצילית התאמת מינון באי ספיקת כליות / כבד NW במערכת העיכול
איבופרופן התאמת מינון עבור אי ספיקת כליות / כבד NW במערכת העיכול
אופיואידים מורפיום (עוצמה גבוהה) מָנָה התאמה לאי ספיקת כליות / כבד לטווח קצר רק לחמור מאוד, בלתי נשלט כְּאֵב.
טרמדול (עוצמה נמוכה) התאמת מינון לאי ספיקת כליות / כבד במהלך טיפול ארוך טווח
  • אופן פעולה של משככי כאבים שאינם חומצה: עיכוב ציקלואוקסינאז הפיך → משכך כאבים, אנטיפיריטיס; מטמיזול אנטי-פלוגיסטי חלש.
  • אופן פעולה של משככי כאבים אופיואידים: נקשר לקולטנים אופיואידים → μ-, κ-, δ-קולטנים.
  • אינדיקציות: שימוש לטווח קצר לכאבים עזים

יש להשתמש בכל הסוכנים לזמן קצר ככל האפשר בגלל תופעות לוואי ו יחסי גומלין בחולים שלעתים קרובות הם בעלי יכולת רב יותר.

אוסטאופורוזיס ונוגדי קרישה ארוכי טווח

השוואה לחומר נוגד קרישה בעל פה ללא תלות ב- K (NOAK) או א ויטמין K אנטגוניסט (VKA), ניתוח רטרוספקטיבי ראשון הראה סיכון נמוך לשברים בשתי הקבוצות; עם זאת, היה הבדל משמעותי לטובת נוגד קרישה עם NOAKs (3.09% לעומת 3.77%; HR מותאם 0.85, 95% רווח סמלי 0.74-0.97). זה היה נכון גם לגבי שברים אוסטאופורוטיים, כאשר NOAKs היו קשורים לסיכון נמוך יחסית ב -15% (2.29% לעומת 2.82%; HR מותאם 0.85, 95% CI 0.72-0.99).

תוספי תזונה (תוספי תזונה; חומרים חיוניים)

תוספי תזונה מתאימים צריכים להכיל את החומרים החיוניים הבאים: