סרטן הערמונית: טיפול ראשוני

תרפים ל ערמונית סרטן מבוסס על קרצינומה ממוקמת בשלב הגידול או מחלה מתקדמת, דרגת התמיינות - עם כללי המטופל מצב והמטרה הביולוגית שלו לגיל ריפוי גיל רק אם תוחלת החיים> 10 שנים גורמת להחלטה. אם לא ניתן להשיג תרופה, אז תרפיה אסור להחמיר את איכות החיים. הגידול המקומי זקוק לטיפול מקומי, מחלת הגידול המופצת א טיפול מערכתי. מבחינת הטיפול, מבחינים בין:

  • קרצינומות מקריות שנמצאו במהלך כריתת ערמונית על ידי הערמונית (הסרה כירורגית של הערמונית דרך השופכה) ונמצאה בפחות מ -5% משבבי הכריתה (גידולי T1a)
  • גידולים מקומיים (T1b - T2b, N0, M0).
  • גידולים מתקדמים מקומית (T3, N0, M0).
  • גידולים גרורתיים (Tx, N1, M0 / 1)
  • גידולים עקשן הורמונליים (= ערמונית סרטן בהתקדמות (התקדמות) תחת אנטי אנדרוגן תרפיה/תרופות המעכבים את פעולת המין הגברי הורמונים).

קרצינומה של ערמונית מקומית מסווגת לקבוצות סיכון ביחס להתפתחות הישנות (הישנות):

  • סיכון נמוך: PSA ≤ 10 ng / ml וציון גליסון 6 ו- cT קטגוריה 1c (מאובחנת על ידי ערמונית פונץ' ביופסיה), 2a (גידול משפיע על <50% מהאונה הצדדית).
  • סיכון ביניים (אמצעי): PSA> 10 - 20 ננוגרם למ"ל או ציון גליסון 7 או קטגוריה cT 2b (גידול משפיע על> 50% מהאונה הצדדית).
  • סיכון גבוה: PSA> 20 ננוגרם / מ"ל ​​או ציון גליסון ≥ 8 או cT קטגוריה 2c (הגידול משפיע על שתי האונות לרוחב).

בחולים עם תוחלת חיים של לפחות 10 שנים, מומלץ טיפול מקומי בשל התקדמות המחלה האיטית של הערמונית המקומית. סרטן. אפשרויות הטיפול הקבועות הן:

  • מעקב פעיל (מעקב פעיל).
  • כריתת ערמונית רדיקלית - אפשרות טיפול ראשונית לערמונית מקומית סרטן בכל קבוצות הסיכון.
  • ברכיתרפיה
  • רדיותרפיה עורית

המתנה ערנית לעומת מעקב אחר מעשים

  • המתנה ערנית נחשבת לאסטרטגיית טיפול מבוססת סימפטומים. אסטרטגיה זו מומלצת לחולים עם תוחלת חיים של פחות מעשר שנים. מסקנה "המתנה ערנית" היא מושג טיפול פליאטיבי.
  • מעקב פעיל נועד להתחיל טיפול במועד. אסטרטגיה זו מתאימה לגברים בכושר גופני וצעירים יותר.

מעקב פעיל (מעקב פעיל)

התנאי המוקדם לבחירת אסטרטגיה של מעקב פעיל צריך להיות הפרמטרים הבאים:

  • רמת PSA ≤ 10 ננוגרם / מ"ל;
  • ציון גליסון ≤ 6 ("קבוצת דרגת גליסון" I, קרצינומה מובחנת מאוד).
  • שלב גידול קליני cT1 ו- cT2a.
  • גידול ב- ≤ 2 פנצ'רים עם אוסף מונחה של 10-12 ביופסיות ערמונית אבחנתיות.
  • ≤ 50% גידול לכל ביופסיה (אוסף הדגימות).

עבור גליסון 3 + 4 (7 א), יש לבחון מעקב פעיל בהקשר למחקרים. נוהל "מעקב פעיל" בהתאם להנחיות הנוכחיות:

  • יש לפקח על הגידול על ידי קביעת PSA ו- DRU (בדיקת פי הטבעת) כל שלושה חודשים בשנתיים הראשונות. אם רמת PSA נשארת יציבה, יש לבצע בדיקה בת 6 חודשים.
  • יש לבצע ריופיופיה בהתאם להדמיית התהודה המגנטית הראשונית (MRI).
    • חולים עם MRI ראשוני וממוקדים שיטתיים ועוד ביופסיה, במידת הצורך, לפני הכללה במעקב פעיל: ריופיופיה עם MRI חוזר וביופסיה שיטתית לאחר 12 חודשים.
    • חולים ללא MRI ראשוני לפני הכללתם במעקב פעיל: MRI עם ביופסיה שיטתית וממוקדת תוך 6 חודשים, במידת הצורך.

הערה: אם קריטריוני ההכללה אינם מתקיימים עוד באף קריטריון, או אם זמן הכפלת PSA מתקצר לפחות משלוש שנים, יש להמליץ ​​על סיום "מעקב פעיל". הדרכה נוספת

  • בסיכון נמוך סרטן הערמונית על פי פרוטוקול, מומלץ למטופלים במעקב פעיל, לבצע ריוביופיה לאחר שנה. תוצאות מחקר אחד מראות שזה לא רלוונטי אם ביופסיה חוזרת על עצמה כעבור שנה או רק כאשר קינטיקה של PSA מתאימה. מסקנה: כיוון לקינטיקה של PSA כדי לאתר התקדמות מאפשר למנוע ביופסיות מיותרות.
  • למחקרים במונחים של מעקב פעיל (Active Surveillance), ציון גליסון של 3 + 4 = 7a מותר.
  • האינדיקציה למעקב פעיל הורחבה וכוללת גם קרצינומות ערמוניות חתוכות (קרצינומות מקריות; שלבי cT1a ו- cT1b). הערה: קרצינומות ערמוניות מקריות (לאחר כריתה ערמונית של הערמונית, TURP) שהיו גידולים T1 ו- T2 שלא גררו גרורות הראו סיכון יחסי נמוך יותר למוות מ סרטן הערמונית תוך 10 שנים, לאחר התאמת גיל, מחלה נלווית וטיפול.
  • קרצינומות לא משמעותיות נחשבות לבלתי משמעותיות קלינית, ולכן די במעקב פעיל גם במקום טיפול. אלה מוגדרים על פי קריטריונים של אפשטיין באופן הבא: גידול כֶּרֶך 0.5 מ"ל, ציון גליסון ≤ 6, היעדר גידולים בדרגה 4 ושלב T2 פתולוגי. הפרמטר העיקרי בהגדרת קרצינומות אלה הוא גידול כֶּרֶך! במחקר רטרוספקטיבי לא נמצאה עלייה בשיעור ההישנות הביוכימית במקום מתחת ל 0.5 מ"ל שבין 0.5 ל 2.5 מ"ל.
  • במחקר קבוצתי, 469 גברים שאובחנו עם לוקליזציה סרטן הערמונית אשר בחרו באסטרטגיה של מעקב פעיל היו במעקב במשך 10 שנים במהלך המעקב. גברים אלו היו בממוצע כ -68 שנים בעת האבחנה ועקבו אחריהם במשך חציון של 4.8 שנים. המצב הבא היה קיים:
    • 94% מהחולים סבלו מרמת PSA באבחון שהייתה <10 ננוגרם למ"ל (חציון 5.1 ננוגרם למ"ל)
    • 98.2% מהחולים קיבלו ציון גליסון של ≤ 6 וב- 1.7% מ -3 + 4 = 7
    • 4% מהמטופלים היו מבימוי, הוקצו לקבוצה T1c ו -6% הנותרים הוקצו לקבוצה T2a

    מהלך שלב הניטור:

    • 62% מהחולים עדיין היו ללא טיפול לאחר 10 שנים.
    • 77% מהחולים עדיין לא טופלו לאחר חמש שנות תצפית; לאחר 10 שנים השיעור ללא טיפול היה 62%.
    • 65.7% מהגברים עברו לפחות ביופסיה חוזרת אחת לאחר 1.94 שנים בממוצע
    • 24.7% מהגברים נזקקו לטיפול במהלך מעקב פעיל. הסיבות לתחילת הטיפול היו:
      • סיווג גרוע יותר בבקרה (44.8%).
      • התקדמות PSA (30.2%)
      • בקשת מטופל (12.1%)
      • התקדמות לבדיקה דיגיטלית-פי הטבעת / א אצבע (digitus) בחינה של חַלחוֹלֶת (פי הטבעת) (5.2%)
      • גרורות (גידולי בת; 4.3%).
    • האמצעים הטיפוליים היו:
      • 50.1% קיבלו טיפול בהקרנות (הקרנות)
      • 22.4% עברו כריתת ערמונית רדיקלית (הסרה כירורגית של הערמונית עם כמוסה, חלקי הקצה של דלקת כלי הדם ושלפוחית ​​הזרע והסרה בו זמנית של בלוטות הלימפה באגן)
      • 14.7% קיבלו ברכיותרפיה ("רדיותרפיה מבפנים").
      • 12.1% החליטו לטיפול אנטי-אנדרוגני /תרופות המעכבים את פעולת המין הגברי הורמונים.
    • פלט:
      • אף אחד מהחולים לא נפטר תוך עשר שנים מסרטן הערמונית
      • הישרדות ללא גרורות הייתה 99.3% בחמש שנים ו- 97.4% בעשר שנים.
      • ההישרדות הכוללת הייתה 95% לאחר 5 שנים ו -88% לאחר 10 שנים.
  • ניסוי ProtecT (בדיקת ערמונית לסרטן וטיפול): הניסוי האקראי הגדול הראשון של חולים עם סרטן הערמונית שהתגלה על ידי בדיקת PSA, והשווה כריתת ערמונית רדיקלית (הסרה כירורגית של הערמונית עם כמוסה, מסופי כלי הדם, שלפוחית ​​הזרע, וכן הסרה בו זמנית של בלוטות לימפה באגן) והקרנות (רדיותרפיה) במעקב פעיל ("מעקב פעיל") הגיעו לתוצאות הבאות לאחר תקופת תצפית של 10 שנים:
    • אין יתרונות בהישרדות ללא מחלות (ניתוח ו רדיותרפיה היו יעילים באותה מידה).
    • הבדלים משמעותיים בתופעות הלוואי:
      • כריתת ערמונית רדיקלית: ההשפעה השלילית הגדולה ביותר על יבשת השתן (יכולת להחזיק שתן) לאחר 6 חודשים, ולמרות שהייתה התאוששות מסוימת, בריחת שתן נשאר גרוע יותר בקבוצת כריתת הערמונית מאשר ב רדיותרפיה קבוצה ופעילה-ניטור קבוצה בכל נקודות הזמן (p <0.001 לכל מדד)
      • תפקוד הזיקפה: הופחת מנקודת ההתחלה ל -6 חודשים בכל הגברים, עם הבדלים משמעותיים בין קבוצות הטיפול (p <0.001). בתחילת המחקר 67% מהגברים דיווחו כי זקפות היו מספיק קשות ליחסי מין, אך תוך 6 חודשים, שיעור זה ירד. ל -52% בקבוצת המעקב הפעיל, 22% בקבוצת הרדיותרפיה ו -12% בקבוצת כריתת הערמונית.
      • תפקוד המעי והרגלי המעי לא השתנו בקבוצת כריתת הערמונית ובקבוצת המעקב הפעיל, אך היו גרועים יותר בקבוצת הקרנות, במיוחד לאחר 6 חודשים.
  • במחקר אחר, חולים (2,500 גברים) במעקב של שלוש שנים:
    • פיקוח פעיל (n = 429)
    • עבר כריתת ערמונית רדיקלית (n = 1523):
      • היה קשור לבריחת שתן חמורה יותר מאשר הקרנות חיצוניות (הקרנה) או מעקב פעיל
      • תפקוד מיני, המוערך בהקשר לשאלון איכות החיים של EPIC-26, ירד משמעותית יותר תוך שלוש שנים מאשר לאחר רדיאטה חיצונית.
    • התקבל רדיאטה חיצונית (n = 598).
  • "התערבות סרטן הערמונית לעומת ניסוי תצפית" (PIVOT): מיידית כריתת ערמונית רדיקלית לעומת לחכות ולראות-גישה; חולים עם גידולים שהתגלו על ידי בדיקת PSA והיו בשלב מוקדם (שלב T1-T2NxM0); תקופת תצפית 19 שנה. תוצאות: הפחתה של 5.5 נקודות אחוז בתמותה; ירידה של 4.0 נקודות אחוז בתמותה מסרטן הערמונית; התועלת ניכרה ביותר בסיכון בינוני לפי ד'אמיקו: ניתוח מיידי הביא לירידה של 14.5 נקודות אחוז בתמותה מכל הסיבות.

גידולים מקומיים

כריתת ערמונית רדיקלית היא אפשרות טיפול ראשונית לחולים עם סרטן ערמונית מקומי קליני מכל קבוצות הסיכון. בחולים עם סרטן הערמונית ובסיכון נמוך (cT1c ו- PSA <10 ו- Gleason ≤ 6), ניתן להשמיט כריתת לימפאד. שלב T1a N0 M0 בשלב גידול זה, חשוב להמתין ולצפות לעבר מהלך המחלה הנוסף ביותר. ההסתברות שהמחלה תתקדם היא 16% למשך 15 שנים. לכן, נקבע באופן אישי האם יש צורך בהסרת הערמונית. שלב T1b - T2 N0 M0 לגידולים גדולים יותר, מוגבלים לאיברים, כריתת ערמונית רדיקלית (הסרה כירורגית של הערמונית באמצעות כמוסה, החלקים הסופיים של כלי הדם, ושלפוחית ​​הזרע, והסרה בו זמנית של האגן. לִימפָה צמתים) נחשב לטיפול הראשוני הסטנדרטי. לעתים משתמשים בהקרנות אדג'ובנטיות (תומכות) או בטיפול הורמונלי. הערות נוספות

  • ייתכן שלא יהיה צורך בכריתת לימפה אם הסיכון נמוך (cT1c ו- PSA <10 ו- Gleason ≤ 6).
  • חסר באנדרוגן (סירוס כימי), טיפול ראשוני לסרטן ערמונית מקומי הנפוץ בקרב חולים מבוגרים, הוא בעל תועלת מפוקפקת. לסיכונים הידועים של הטיפול לא תואם רווח בחיים.
  • היפרתרמיה (התחממות-על /טיפול בחום) אין להשתמש בטיפול הראשוני של מקומי קרצינומה של הערמונית.
  • החברה הצרפתית לאורולוגיה אישרה טיפול ב אולטרסאונד ממוקד בעוצמה גבוהה (HIFU) לטיפול ראשוני ב קרצינומה של הערמונית בחולים קשישים (> 70 שנים) עם קרצינומה של הערמונית מוגבלת באופן מקומי (T1-T2, ציון גליסון ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / mL) (נכון לפברואר 2009). למידע נוסף על HIFU, עיין במאמר באותו שם. על פי הנחיית S3, טיפול ב- HIFU לסרטן ערמונית מקומי הוא הליך ניסיוני.
  • קריותרפיה (קר טיפול) אינו מהווה אלטרנטיבה טיפולית מספקת בטיפול הראשוני של מקומיים קרצינומה של הערמונית. אין נתוני מחקר המצדיקים את השימוש בהליך זה בטיפול הראשוני ב- PCa מקומי.
  • במטה-אנליזה עם מטופלים שסבלו מ- PSA <10 ננוגרם / מ"ל ​​וציון גליסון ≤ 7 (3 פלוס 4) (מחלה בסיכון נמוך מקומי), לאחר טיפול מוקדי עם פוטוסנסיטייזר פדליפורפין ב מנה במשקל גוף של 4 מ"ג / ק"ג בשילוב עם אנרגיית אור מוחלת של 200 J / ס"מ באורך גל של 753 ננומטר, לא ניתן היה לזהות ביופטית לאחר 6 חודשים. בשלב שלב 3 עם פוטוסנסיטייזר פדליפורפין בחולים עם ערמונית מקומית בסיכון נמוך. סרטן, שכיחות ההישנות המקומית הופחתה. הקולקטיב כלל 413 חולים עם קרצינומה של ערמונית מקומית (שלב T2a) וממצאים היסטולוגיים חיוביים (ציון גליסון 3). זה היה אקראי ל"מעקב פעיל "או ל טיפול פוטודינמי עם פוטוסנסיטייזר padeliporfin. Ergenbis: רק 58 מתוך 206 חולים (28%) חוו התקדמות גידול תחת טיפול פוטודינמי. לעומת זאת, תחת "מעקב פעיל" זה קרה אצל 120 מתוך 207 חולים (58%). שנתיים אחרי טיפול פוטודינמיבקרב 101 חולים (49%) היה שלילי ביופסיה של הערמונית לעומת 28 חולים (14%) בקבוצת "מעקב פעיל".
  • ניסוי ה- PREFERE, ניסוי מבוקר אקראי בן ארבע זרועות, בוחן בימים אלו אילו מארבעת ההליכים המוזכרים בהנחיית S3 (כריתת ערמונית רדיקלית, קרינה / קרינה מוחית, נמוכהמנה-ציון ברכיותרפיה, מעקב פעיל) מתאים יותר לסרטן ערמונית מוגבל באופן מקומי עם ממאירות נמוכה או מוקדמת של תאי גידול.
  • השוואה בין חולים עם ניתוח רדיקלי או רדיותרפיה (מחקר תוצאות תוצאות סרטן הערמונית (PCOS)) לסרטן ערמונית מקומי מראה כי בטווח הקצר עד הבינוני (לאחר מעקב של שנתיים וחמש), קרינה עדיפה שלפוחית ​​שתן ותפקוד מיני. אולם דחיפות המעי נפוצה יותר בקבוצה שקיבלה קרינה.
  • גברים עם סרטן ערמונית מקומי בסיכון גבוה (שלב T 3 ומעלה, עם PSA לפני טיפול מעל 20 ng / dl או ציון גליסון בין 8 ל -10 בביופסיה) אינם חיים זמן רב יותר לאחר כריתת ערמונית רדיקלית מאשר לאחר קרינת קרן חיצונית עם ברכיותרפיה.
תלונות לאחר 2 שנים לאחר 5 שנים
בריחת שתן תכופות פי שש לאחר הניתוח חמש פעמים בתדירות גבוהה לאחר OP
אין אונות (ED) תדירות גבוהה פי שלוש וחצי לאחר הניתוח לעתים קרובות יותר פעמיים לאחר OP
דחף לעשות את צרכיו פעמיים וחצי תכופים יותר לאחר הקרנות פעמיים בתדירות גבוהה לאחר רדיאטו (רדיותרפיה)

לאחר 15 שנים ההבדלים בשתי הקבוצות נעלמו בגלל כל הסימפטומים.

גידולים מתקדמים מקומית

ההמלצות הבאות מבוססות על הנחיות S3:

  • כריתת ערמונית רדיקלית היא אפשרות טיפול ראשונית לחולים עם סרטן ערמונית מתקדם מקומי.
  • יש ליידע חולים עם סרטן ערמונית מתקדם מקומי וטיפול מקומי מתוכנן לגבי היתרונות והחסרונות של כריתת ערמונית רדיקלית עם כריתת לימפאדומיהלִימפָה הסרת צומת) וטיפול בקרינה עם טיפול נוסף במשלוח הורמונים מוגבל בזמן (טיפול הורמונלי), במידת הצורך.
  • יש ליידע את המטופלים עם קרצינומה של הערמונית בפרופיל הסיכון הגבוה, המעוניינים בכריתת ערמונית רדיקלית, על הסיכון המוגבר לשולי כריתה חיובית ולהישנות המחלה, כמו גם על אמצעים הדרושים לעיתים קרובות כתוצאה מכך (למשל טיפול הורמונלי בהורמונים, רדיותרפיה. ).
  • חולים עם סרטן ערמונית מתקדם מקומית אשר בוחרים בטיפול בהקרנות צריכים לקבל טיפול הורמונלי בהורמונים בנוסף לרדיותרפיה מוחית.

שלב T3 N0 M0 אפשרויות הטיפול בשלב גידול זה כוללות כריתת ערמונית רדיקלית, רדיותרפיה אדג'ובנטית וטיפול הורמונלי. שלב T3 N1 M0 אם בלוטות הלימפה כבר מושפעות, מבצעים כריתת ערמונית רדיקלית (הסרה כירורגית של הערמונית עם כמוסה, החלקים הקצרים של דלקת כלי הדם ושלפוחית ​​הזרע והסרה בו זמנית של בלוטות הלימפה באגן) וטיפול הורמונלי. לפעמים משתמשים בטיפול הורמונלי בלבד. ראה גם להלן בקטע "הערות נוספות".

גידולים רגישים להורמונים גרורתיים

שלב T4 N0-3 M0-1 אם הגידול כבר התפשט למבנים סמוכים, הטיפול ההורמונלי משמש כטיפול הנבחר. שלב T1-4 N1-3 M0-1 טיפול הורמונלי עשוי לשמש לכל הגידולים שהיו מעורבים לִימפָה צמתים, בין אם לאו גרור נוכחים. הערות נוספות

  • בחולים עם סרטן ערמונית מתקדם מקומי או גרורתי, מוסיפים מוקדם כימותרפיה עם דוקטקסל לטיפול הורמונלי-אבללי עשוי להאריך את ההישרדות.
  • ועידת קונצנזוס מתקדם של סרטן הערמונית (APCCC) בסנט גאלן בנושא טיפול בסרטן ערמונית מתקדם [מסומן בסוגריים עגולים:% מהמומחים]:
    • גידולים גרורתיים תמימי סירוס:
      • יש להחליף את המונח "סירוס-נאיבי" ב"רגיש להורמונים "או" רגיש לסירוס ".
      • ירידת רמות PSA (<4 ננוגרם / מ"ל ​​לאחר כ- 6 חודשים): מחסור אנדרוגן לסירוגין ולא מתמשך (71%).
      • טיפול משולב לחסימת אנדרוגן מלאה (כ -50%):
    • גידולים שאינם עמידים לסירוס:
      • אבחנה של גידול M0 נחשבת מאושרת אם טומוגרפיה ממוחשבת (CT חזה / איברי חזה, CT בטן / אברי בטן, CT אגן / איברי אגן) וסינטיגרפיה של העצם הם שליליים (77%)
      • השתמש גם במודולרי אנדרוגן (אבירטרון, אנזאלוטאמיד) כאשר רמות ה- PSA עולות, אם כי אין עדויות מעטות על התועלת (הישרדות כוללת) במצב זה (84%)
    • גידולים עמידים לסירוס גרורתי, טיפול קו ראשון:
      • חולים בריאים, סימפטומטיים או סימפטומטיים מינימום: טיפול קו ראשון עם אבירטרון או אנזלוטמיד ברוב החולים (88%).
      • כימותרפיה בחולים אלה במיעוט נבחר (כ -50%):
        • Sipuleucel-T במצב זה (56%).
      • בחולים סימפטומטיים ללא גרורות קרביים (גידולי בת במעיים):
        • טיפול עם רדיום -223 במיעוט (כ- 66%).
        • כימותרפיה (בדרך כלל מבוססת טקסן) כאופציה בשורה הראשונה (91%); מומלץ ברוב החולים הסימפטומטיים (41%)
    • גידולים עמידים לסירוס גרורתי, טיפול קו שני:
      • לאחר טיפול קו ראשון עם docetaxel: טיפול עם cabazitaxel (כ- 66%), אך רק בחולים נבחרים (57%).
      • לאחר טיפול קו ראשון באבירטרון או אנזלוטאמיד, לא נצפה טיפול קו שני באחת התרופות הללו אם התנגדות ראשונית לטיפול (ללא ירידה ב- PSA, ללא שיפור רדיולוגי וקליני) (53%)
      • אם מטופלים מגיבים בתחילה לטיפול בשורה הראשונה עם אבירטרון או אנזלוטמיד ואז מתרחשת התקדמות ("התקדמות המחלה"), רק 23% מהמומחים שללו שימוש נוסף בשני הגורמים.