סרטן השד (קרצינומה בשד): טיפול כירורגי

כללי

למעט מעט יוצאים מן הכלל (למשל, חולים בסיכון גבוה עם היסטוריה משפחתית שעשויים לעבור ניתוח מונע), סרטן השד תרפיה כיום מורכב משילוב של טיפולים שונים (ניתוח, רדיותרפיה (טיפול בקרינה), כימותרפיה, טיפול נגד הורמונים). אבחון ביופסיה לפני ניתוח, אגרוף או ואקום בשילוב עם:

  • היסטולוגיה (בדיקת רקמות עדינות),
  • ציון (הערכת מידת הבידול של רקמת הגידול, כלומר מידת הסטייה ממראה רקמות רגיל),
  • מאפיינים ביולוגיים מולקולריים,
  • גודל הגידול, ו
  • תוצאה של בימוי (מידת התפשטות של גידול ממאיר).

אפשר אסטרטגיה טיפולית ממוקדת, הנקבעת בהקשר לוועידת גידול. משתתפים בה רופאי נשים, אונקולוגים פנימיים, אונקולוגים של קרינה ופתולוגים. בסופו של דבר, המטופלת מחליטה אם היא מסכימה להליך המוצע. המיקוד הוא עדיין בניתוחים. טרום ניתוח תרפיה נקרא neoadjuvant, וטיפול לאחר הניתוח נקרא adjuvant. מטרת הניתוח היא:

  • נטל משפחתי למניעת המחלה
  • ממצאים מחשידים ו / או פתולוגיים על ידי הסרת הגידול או שינויים טרום-ממאירים באופן מוחלט ככל האפשר עבור המטופל ליצירת הבסיס הטוב ביותר האפשרי ל:
    • מרפא
      • בשלבים הראשונים
      • במקרה של שינויים מקדימים
    • הקלה בסימפטומים בשלב מאוחר.
    • מניעת גרורות (התרחשות גידולי בת).
    • מניעת הישנות מקומית (הישנות גידול באתר שטופל בעבר).
    • הארכת חיים

ניתוח מונע

המלצות לכריתת שד מונעת (הסרת בלוטות החלב) או כריתת כף סלפינגו (הסרת צינורות החצוצרות והשחלה) (בחולים בריאים ובסיכון גבוה, כלומר כאלה עם קרצינומה חד-צדדית של השד, עם ובלי מוטציה של הגנים BRCA1 או BRCA2):

מצב מוטציה של BRCA היסטוריה רפואית כריתת שד מונעת ניתוח כריתה סלפינגו מונעת
חיובי בריא מצוין מגיל 25; או חמש שנים לפני הגיל המוקדם ביותר של הופעת המחלה אצל בני משפחה אחרים בסביבות גיל 40-45 (מצוין או מומלץ בחום); או לאחר סיום תכנון המשפחה
קרצינומת שד חד צדדית ("חד צדדית") אפשרי בקרב סובלים צעירים; תלוי בגן המעורב, בגיל ההתחלה והפרוגנוזה מומלץ (תלוי בפרוגנוזה)
שלילי סרטן שד חד צדדי לא צוין; עם זאת, ייתכן שיהיה צורך לקחת בחשבון בהתאם לפרוגנוזה לא צוין; רק במקרים בודדים עם סרטן השחלות במשפחה
בריא לא צוין; לא צוין; רק במקרים בודדים של סרטן השחלות במשפחה

טיפול ראשוני בטיפול ראשוני אופרטיבי)

ראשוני כירורגי תרפיה כולל טיפול משמר חזה / ניתוח (BET) או ablatio mammae (כְּרִיתַת שָׁד), הכוללים ברוב המקרים כריתה של בית השחי לִימפָה על פי המינוח הרפואי, ablatio mammae (בלטינית: ablatio = הסרה כירורגית (שם נרדף: אבלציה), אמא = בלוטת חלב) כְּרִיתַת שָׁד (ביוונית: כריתת שד = כריתה של השד) הם מילים נרדפות. הערה: טיפול / ניתוח משמר חזה (BET) עם חובה לאחר מכן רדיותרפיה ו כְּרִיתַת שָׁד מקבילים לטיפול.

ניתוח משמר חזה (BEO)

המטרה של טיפול כירורגי ראשוני וסטנדרט הטיפול הוא טיפול משמר חזה (BET). כאן מסירים את הגידול, אך לא את כל השד. אם צורת טיפול זו אפשרית תלויה תמיד בגודל הגידול. עד גודל גידול של 3-4 ס"מ ואם אין עדויות לגידול רב-מרכזי או רב-מוקדי, BET אפשרי. הגידול שהוסר כך נבדק כדי לוודא ששולי החתך אינם נקיים מהגידול (מרחק הבטיחות המינימלי בין הגידול לשולי החתך חייב להיות לפחות 1 מ"מ, ו -2 מ"מ במקרה של DCIS (קרצינומה צינורית באתרו) * .אם זה לא המקרה, יש לבצע ניתוח נוסף להסרת שאריות הגידול. מחקרים קליניים הראו, בהתחשב בפרמטרים הקליניים וההיסטולוגיים שלעיל, טיפול משמר חזה משיג שיעורי הישרדות זהים לכריתת שד. עבור חולים. עם שלב הגידול pT1-pT2 / cNO שמקבלים BET ואחריו משיק מוחי רדיותרפיה ויש לך זקיף חיובי אחד או שניים לִימפָה לבלוטות, יש אפשרות לוותר על נתיחה בבית השחי (הסרת בלוטות הלימפה מהאקסיה) * טיפול סטנדרטי לאחר ניתוח משמר שד כולל טיפול רדיואטיבי לאחר הניתוח של "השד השיורי". הערות נוספות

  • מרחק כריתה: בעבר המטרה הייתה להשאיר מרחק גדול ככל האפשר בין חזית הגידול לקצה הרקמה שהוסרה; כיום, ידוע שמיקום צר ללא תאי גידול מגביר מעט את הסיכון להישנות, אך בסופו של דבר אין לו השלכות על ההישרדות הכללית. המטרה היא מעמד RO (= אין גידול שיורי).
  • במחקר שנערך על כמעט 130,000 חולים עם גידולים בשלב T1-2, N0-1 ו- T1-2, N2 שנערך על ידי ארסמוס. מחלת הסרטן המכון ברוטרדם, בתקופת המחקר הראשונה (1999-2005; n = 60. 381), ההסתברות ל סרטןההישרדות הספציפית הייתה גבוהה ב -28% בטיפול משמר שד בהשוואה לכריתת שד (יחס סיכון [HR]: 0.72; רווח סמך 95%: 0.69-0.76; p <0.0001), וההישרדות הכוללת הייתה גבוהה יותר ב -26% (HR: 0.74; רווח בר סמך 95%: 0.71-0.76; p <0.0001). בתקופת המחקר השנייה (2006-2015; n = 69,311), טיפול משמר שד עבר גם טוב יותר מכריתת שד בשני פרמטרי ההישרדות בשלב T1-2, N0-1 (HR: 0.75; 95% רווח סמך: 0.70- 0.80; p <0.0001 ו- HR: 0.67; 95% רווח סמך: 0.64-0.71; p <0.0001, בהתאמה); אך לא בגידולים T1-2, N1.

Ablatio mammae (כריתת שד; שם נרדף: כריתת שד)

Ablatio mammae צריך להתבצע או לדון עם המטופל עבור:

  • גידולים גדולים
  • יחס גודל גידול לחזה לא טוב
  • קרצינומה רב-מרכזית
  • קבוצות קבוצות מיוחדות של DCIS ראה להלן.
  • אי השגת כריתה בסאנו במהלך לאחר הכריתה.
  • הישנות פנים-ממדית של א
    • DCIS
    • קרצינומה פולשנית (אם מבצעים שוב ניתוח לשימור איברים, קיים סיכון מוגבר להישנות ב 30% לאחר 5 שנים).
  • קרצינומה של שד דלקתית (“דלקתית סרטן השד").
  • טכנית לא ניתן לבצע הקרנה לאחר (למשל זרוע) חטיפה מוגבלת).
  • סירוב לקרינה מצד המטופל.
  • הרצון של המטופל

הודעה: בהקשר של כריתת שד, שחזור פלסטי של חזה הנקבה הקטוע (שחזור שד) יש לדון עם כל אישה.

כריתה של בלוטות לימפה בבית השחי (דיסקציה של השחי; כריתת לימפה כריתת השחי, ALNE)

קביעת מצב הצומת (מתאר האם, ואם כן, כמה לִימפָה צמתים כבר פלשו לתאי הגידול pN) חובה בקרצינומה שד פולשנית. הסרת עשרה לפחות בלוטות לימפה ניתן לוותר יותר ויותר עקב ממצאים חדשים ובאמצעות בלוטת הלימפה הזקיף ביופסיה* (SNB, זקיף ביופסיה של בלוטות הלימפה). זה קשור להפחתה משמעותית בתחלואה ובאי נוחות המטופלים. אינדיקציה לניתוח בית השחי

חולים,

הערות נוספות

  • * ביופסיה (דגימת רקמות) של בלוטת הלימפה הזקיף (בלוטת הזקיף הזקיף; ביופסיית צומת הזקיף, SNB) הייתה סטנדרטית מאז 2004/2005. זהו בלוטת הלימפה הראשונה ב ניקוז לימפטי של קרצינומה בשד המסומנת ומוסרת באמצעות רדיונוקליאוטידים ו / או צבעים. אם זה לא מושפע מתאי גידול, ניתן להניח כי בלוטות לימפה במורד הזרם של בלוטת הלימפה הזו הם גם לא מושפעים, ולכן אין צורך להסיר אותם. יכול להיות שיש גם כמה זקיף בלוטות לימפה, ואז כולם מוסרים. ניתן להשתמש בשיטה בגידולים קטנים בגודל של עד שני סנטימטרים. במחקרים רבים, SNB הראה דיוק בימוי גבוה בבית השחי הבלתי בולט קלינית (cN0) [2,3,4].
  • מחקר ACOSOG (קבוצת המכללה האמריקאית למנתחים אונקולוגית Z0011): מטופלים עם סרטן שד T1 או T2 קליני טופלו בטיפול משמר חזה (BET), רדיותרפיה אדג'ובנטית (רדיותרפיה) של השד הפגוע, ואדג'ובנט. טיפול מערכתי וחולקה לשתי קבוצות: קבוצה אחת עברה גם אקססטרפציה (הסרה כירורגית) של בלוטות לימפה הזקיף הנגועות (SLND) והקבוצה השנייה עברה גם ניתוח נשיח (הסרת בלוטות לימפה מהבית השחי (בית השחי)). התוצאה לאחר 9.3 שנים הראתה כי בקרב חולים אלו, הקפדה של בלוטות הלימפה הזקיף לא הייתה נחותה מניתוח בית השחי כאשר היא התבססה על הישרדות כוללת והישרדות ללא מחלה.
  • מצב נוכחי על פי הנחיית S3: בדרך כלל ניתן לחסוך חולים לנתיחה בבית השחי אם מקרינים במקום את אזור השחי.

ניאו-פלזמות פולשניות

ניאופלזיה לובולרית (NL)

NL (התפשטות תאים ניאו-פלסטיים באונות של בלוטת החלב שעשויות להתפשט לצינורות החלב) חולש שלוש גידולים נפרדים עם כמעט 100% ריתוק לאובולים:

  • היפרפלזיה לובולרית לא טיפוסית (ALH), תאים המוגבלים לאובולה.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), הרחבת האונות.
  • קרצינומה lobulare באתרו מהסוג המורחב, הרחבת האונות, מעבר ל חלב צינורות בחלקם עם נֶמֶק ומיקרו-סלייציות.

מאפיינים

  • כ -5% מכלל הניאו-פלזמות הפורשניות.
  • כ- 46 עד 85% רב-מרכזיים
  • עד 30-67% דו צדדי
  • בדרך כלל אינו גורם לתסמינים ומתרחש כממצא מקרי בהקשר לאבחון (למשל, ביופסיה אינדיקציה לחריגה ממוגרפיה).
  • אינדיקטור לסיכון מוגבר ל סרטן השד (גדל פי 7-12).
  • נראה שהפוטנציאל הממאיר של LCIS נמוך מזה של DCIS.

תרפים

טיפול ב- NL הוא החלטה ממקרה למקרה, תלוי בהדמיה וב- היסטולוגיה. במקרה של אינדיקציה לביופסיה פתוחה, זה מורכב מ:

  • הסרת גידול פשוטה
  • ללא הסרת בלוטת הלימפה הזקיף או בלוטות הלימפה ("השייכות לאבי השחי").
  • ללא הקרנה לאחר
  • ללא טיפול מונע נלווה
  • בהמלצת שנתית ממוגרפיה צ'קים (קרני רנטגן בדיקת השד).

קרצינומה צינורית באתרם (DCIS)

מקורו של ה- DCIS חלב צינורות. הם מרופדים לחלוטין או חלקית בתאים לא טיפוסיים. מבחינה היסטולוגית, נבדלים בין שלושה סוגים, מה שמכונה דירוג: ציון נמוך, בינני וגבוה. אלה אינדיקטורים גסים לאגרסיביות הגידול. מאפיינים

  • קרום המרתף שלם
  • צמיחה מולטיפוקלית
  • מוקדי DCIS (> 2 ס"מ) מכילים לרוב מחוזות פולשניים הניתנים לזיהוי רק בעיבוד היסטולוגי עדין.
  • כ- 15% מכלל קרצינומות השד.
  • אינדיקטור לסיכון מוגבר לקרצינומה של השד
  • המעבר של DCIS לקרצינומה פולשנית הוא כ- 50% בתקופה של 10-20 שנה
  • DCIS, שלא כמו סרטן שד פולשני, ניתן לריפוי כמעט 100% אם מוסר לחלוטין
  • 50% מכל הישנות DCIS הם גידולים פולשניים

תרפים

בניגוד ל- LIN, DCIS הוא תמיד אינדיקציה לחקירה כירורגית על ידי ביופסיה פתוחה. ניתן לבצע זאת כניתוח משמר חזה (BEO; טיפול משמר חזה, BET) או כריתת שד. BEO אפשרי ומומלץ בדרך כלל כיום:

  • לממצאים קטנים באתרם (<4 ס"מ).
  • במקרה של צמיחה חד פוקאלית
  • במקרה של יחס גידול לחזה חיובי.

תנאי מוקדם ל- BEO הוא טיפול בהקרנות לאחר ניתוח (רדיותרפיה).

להיות שלילי או לא אפשרי

  • במקרה של נגעים גדולים מאוד
  • במקרה של צמיחה מולטיפוקלית
  • במקרה של גורמים היסטולוגיים שליליים (ראה סיווג: מדד ואן נויס).
  • במקרה של יחס גידול לחזה שלילי.

(שחזור כירורגי פלסטי של השד הפגוע מתבצע לעתים קרובות באופן מיידי). אין לבצע דיסקציה של בית השחי עבור DCIS. ביופסיה של צומת הזקיף צריכה להתבצע רק אם ביופסיה משנית של צומת הזקיף אינה אפשרית מסיבות טכניות. הדרכה נוספת

  • קרצינומה צינורית זוהה במסך באתר; יש סיכוי גבוה פי שניים לפתח קרצינומה חודרנית של שד לאורך 20 שנה לפחות (בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה). סיכון זה גבוה יותר ככל שמטופלים בחולה בצורה פחות אגרסיבית: כריתת שד (הסרת חזה) וטיפול משמר חזה (BET) בתוספת טיפול בהקרנות ובטיפול אנדוקריני, במידת הצורך, ושולי חתך רחבים קשורים לסיכון מופחת (למשל, סיכון נמוך ב -38% מזה של נשים ללא טיפול אנדוקריני.

צורה מיוחדת של קרצינומה: קרצינומה של פאג'ט של השד (מחלת פאג'ט של פִּטמָה, של פאג'ט סרטן, מחלת פאג'ט).

מחלת פאג'ט של השד היא מחלה נדירה של פִּטמָה. זוהי צורה מיוחדת של DCIS או קרצינומה צינורית מחלחלת. מבחינה קלינית, זה דומה לשינוי דלקתי של פִּטמָה עם אקזמה-דומה, קרום, קשקשים, חום-אדום עור משטח, לפעמים כיב ("יוצר כיבים") או נוטף. מבדיל, יש להבדיל בין זה אקזמה או שינויים דלקתיים בפטמה. הטיפול זהה לזה של קרצינומה צינורית באתרו או קרצינומה של צינור חודרני.