סרטן שלפוחית ​​השתן: טיפול כירורגי

הסוג של תרפיה תלוי בשלב הגידול (עומק הפלישה) ובגנרל המטופל מצב. במקרים של גרורות, מערכתית כימותרפיה נתון.

כריתה של גידולים בשלפוחית ​​השתן

סִימָן

  • גידולים שטחיים (צומחים על פני השטח) (סיווג TNM):
    • Ta-T1, Tis (קרצינומה באתרם, "גידול שטוח"); Ta (גידול פפילרי לא פולשני).
    • T1 G1-2 (חדירת תת-אפיתל רקמת חיבור עם בידול טוב של תאי הגידול; Tis (קרצינומה באתרם / פשוטו כמשמעו, "סרטן באתר המוצא ”; בשלב מוקדם)).

נהלי הפעולה

כריתה מעבר שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן גידול, (TURB).

בכריתה transurethral (הסרה כירורגית דרך שָׁפכָה) של שלפוחית ​​שתן גידולים (TURB), כניסה אלקטרונית ("הסרה כירורגית באמצעות חשמל) משמשת ל"קילוף" חשמלי של חלקים גידוליים בשלפוחית ​​השתן, ובדיקה היסטולוגית של כל אחד מהם מתבצעת כדי להעריך האם ניתן להסיר את הגידול בטוטו (במלואו). ל- TURB בעזרת פלואורסצנציה עם hexylaminolaevulinate שיעור זיהוי גידולים גבוה בכ -20% בהשוואה ל- TUR-B רגיל לאור לבן (EG: ST) [הנחיה S3]. מכיוון ש- TURBT מקדם הפצת תאי גידול לורידים דם, מומלץ לשלוט טוב יותר ולא להגדיל שלפוחית ​​שתן לחץ במהלך הניתוח. כריתה של גוש שלפוחית ​​השתן, ERBT.

בשנת 1997 תוארה לראשונה כריתת גידול בכללותה, או גוש. בהליכים אלה עוקפים את הגידול בעזרת מחט או לייזר חשמלי (Ho: YAG (הולמיום), Tm: YAG (תוליום) לייזר) ואז מנופים החוצה מהעומק בצורה בוטה ככל האפשר. הליך זה משפר את איכות ההכנה ההיסטולוגית וההצהרה ההיסטופתולוגית הופכת לתקפה יותר. זה מוביל להימנעות תכופה יותר של כריתה. שאיבת הדגימה אפשרית עד לקוטר מרבי של 3 ס"מ באמצעות מלקחיים אחיזה או מפנה אליק. על פי מחקרים עכשוויים, להליך יש תחלואה תוך-ניתוחית ותקופתית-ניתוחית נמוכה יותר (שכיחות מחלה).

אחרי ניתוח

לאחר הניתוח, החדרה תרפיה (מְקוֹמִי כימותרפיה: למשל, מיטומיצין, דוקורוביצין, או אפירוביצין) ניתנת בדרך כלל כדי להפחית את הסיכון להישנות ("הופעה חוזרת של הגידול"). מטא-אנליזה הצליחה להראות הפחתה בסיכון להישנות על ידי החדרה מוקדמת ("לאחר הניתוח") של כמעט 40%. טיפול בהתקנה מתבצע בהתאם לקבוצת הסיכון הקיימת בכל אחד מהמקרים [הנחיה S3]:

  • שלב בסיכון נמוך: החדרה מוקדמת לאחר הניתוח (למשל, מיטומיצין C).
  • אבחון ראשוני של NMIBC בסיכון בינוני (לא פולשני לשרירים סרטן שלפוחית ​​השתן): החדרה עם חומר כימותרפי כגון אפירוביצין, מיטומיצין C, אינטרפרון, או בקטיל Calmette-Guérin (BCG; החדרת BCG לשלפוחית ​​השתן).
  • הישנות לאחר או טיפול בהזרמה: לפחות שנה של טיפול ב- BCG עם שלב אינדוקציה של שישה שבועות ואחריו מנהלים של שלושה שבועות לאחר 3, 6 ו -12 חודשים.

BCG intravesical תרפיה (הזרקת BCG לשלפוחית ​​השתן; Bacillus Calmette-Guérin = BCG) צריכה להיות שמורה לגידולים בדרגה גבוהה (גידולים בעלי בידול נמוך (G3)), שלב pT1 (ו- G3) וקרצינומות של Tis, וכן כימותרפיה כישלונות (ראה להלן "טיפול תרופתי"). הנחיית ה- EAU ("האיגוד האירופי לאורולוגיה") ממליצה על כריתה בקבוצות הכוכבים הבאות:

  • כריתה ראשונית שלמה מקרוסקופית.
  • לא ניתן לגלות שרירים בדגימה היסטופתולוגית (למעט TaG1 ו- CIS / carcinoma in situ), כל ממצאי T1.
  • כל גידולי G3, למעט CIS ראשוני.

ההנחיה הנוכחית של S3 ממליצה, אם לא מתוכננת כריתת ציסטה, לבצע כריתה בחולים עם קרצינומה של בלוטת השתן שאינה פולשנית של שלפוחית ​​השתן (nMIBC) עם הקונסטלציה הבאה:

  • בגידולים בהם TUR ראשוני לא היה שלם.
  • כאשר לא ניתן היה לגלות שום שריר בדגימה ההיסטופתולוגית ב TUR הראשוני, למעט pTa Low Grade.
  • במקרה של גידולי pT1
  • בכל הגידולים בדרגה גבוהה, למעט חולים עם קרצינומה ראשונית באתרם (pTis).

סיבוכים פוטנציאליים

  • לאחר דימום
  • ניקוב / קרע שלפוחית ​​השתן (במקרה כזה יש צורך בחתך לפרוטומיה / בטן עם תפירה)
  • דלקות בדרכי השתן.

עוד רמזים

  • “בחולים עם פולשני שרירים סרטן שלפוחית ​​השתן (MIBC) שרוצים גישה לשמירה על איברים, יש לנסות כריתה מוחלטת של הגידול. עם זאת, יש להימנע מחירור של דופן השלפוחית. "
  • שיעור ההישרדות לחמש שנים של חולים עם טיפול ב- pT5G1 ו- BCG הוא כ 3%. לפיכך הוא דומה לערכו לזה של כריתת ציסטה מוקדמת. טיפול ב- BCG יכול להפחית את הסיכון להישנות ב -88%.
  • בחולים עם שלב בדרגה גבוהה סרטן שלפוחית ​​השתן, כריתה שנייה מורידה את שיעור ההישנות (קצב הישנות המחלה) גם לאחר ניתוח ראשוני מלא. במהלך השנתיים שלאחר מכן, הסיכון להישנות (סיכון להישנות) היה גבוה פי 8.7 בחולים ללא כריתה שנייה בהשוואה לחולים עם כריתה שנייה.

כריתת ציסטה רדיקלית

“בחולים עם שלפוחית ​​שתן פולשנית סרטן (MIBC) שאינם מקבלים טיפול ניאו אדג'ובנטי, יש לבצע כריתת ציסטה רדיקלית תוך 3 חודשים מהאבחון במידת האפשר [הנחיות S3]. "

אינדיקציות [הנחיות S3]

  • חולים עם קרצינומה שלפוחית ​​השתן פולשנית (≥ pT2).
  • בהישנות מוקדמת (הישנות מוקדמת של הגידול) או בהתמדה של הגידול עם קבוצת סיכון גבוהה של שלפוחית ​​השתן לא פולשנית. סרטן (nMIBC) לאחר טיפול באינדוקציה של Bacillus Calmette-Guerin.

ההליך הכירורגי

כריתת ציסטה רדיקלית כוללת הסרת שלפוחית ​​השתן בנוסף ל:

  • זכר: הסרת שלפוחית ​​הזרע (vesicula seminalis) ו ערמונית בלוטה.
  • אישה: הרחקה של רֶחֶם (רחם) ואדנקסה (חצוצרות ושחלה), תלוי במצב גיל המעבר במידת הצורך, ובחלקים משליש הגחון של דופן הנרתיק (דופן הנרתיק הקדמית).

מרכיב של כריתת ציסטה רדיקלית הוא בנוסף כריתת הלימפה האגן דו צדדית (הסרת לִימפָה צמתים באגן) עם הסרה והערכה של 10-16 לפחות בלוטות לימפה. מטרתו של הליך זה היא בעיקר אבחנתית; ערך טיפולי שנוי במחלוקת. לימפה נתיחת צומת משתרעת עד בלוטות לימפה ב- obturator fossa ו- vasa iliaca externa לצומת הכליה הפנימית עורק. באופן אופציונלי, ניתן להרחיב את ההליך עד לרמה של ביפור אבי העורקים. ניתן לבצע ניתוח עם יבשת (למשל, ureterosigmoideostomy (אימפקט של המעי השתן, HDI), החלפת שלפוחית ​​השתן / שלפוחית ​​השתן ממעי הדק וכו ') ואי שליטה (ureterodermal) פיסטולה, צינור המעי הגס וכו ') הסחת שתן. הערות נוספות

  • גורמים פרוגנוסטיים לתחלואה perioperative (שכיחות מחלה) ותמותה (שיעור מוות) הם גיל ומחלות נלוות.
  • תמותה תקופתית (שיעור מוות) ותחלואה (שכיחות מחלה) היא <5
  • לפרוסקופי ("מאת לפרוסקופיה") כריתת ציסטה רדיקלית שקולה לניתוח פתוח במונחים של הישרדות ללא הישנות, הישרדות ספציפית לסרטן והישרדות כוללת.
  • אלטרנטיבות לכריתת ציסטה לסרטן שלפוחית ​​השתן פולשנית (MIBC) הן:
    • כריתה טרנסטרטרלית "רדיקלית" (כימותרפיה) ± כימותרפיה; מטוטרקסט ו ציספלטין מאפשרים גישה לשמירת שלפוחית ​​השתן אצל 60% מהחולים.
    • כריתה שלפוחית ​​השתן חלקית פתוחה / לפרוסקופית, הקרנות ± כימותרפיה [נדרש מעקב צמוד! ] אם מתרחשת הישנות, יש לציין בנדיבות כריתת רחם (כריתת ציסטה כמדד פליאטיבי) לאחר רדיותרפיה קודמת כושלת, המיועדת לריפוי.
    • חולים עם גידולים שטחיים בסיכון גבוה (pTa, pTis, pT1, כל אחד עם אינדיקציה לכריתת ציסטום) וגידולים T2 עברו כריתה טרורטרלית (TUR; הגידול מוסר דרך שָׁפכָה)) במטרה R0 TUR) ו- רדיותרפיה (טיפול בקרינה); לאחר מכן בוצעה כריתת ציסטה בהצלה במקרה של גידול שיורי או חוזר (הישנות הגידול). תוצאות: 83% מהמטופלים (290 מתוך 369) חוו הפוגה מלאה בגידול בביקורת TUR 6 שבועות לאחר מכן רדיותרפיה. שיעור CR (תגובה מלאה) היה לאחר 68% רדיותרפיה לבד, 86% לאחר רדיוכימותרפיה, ו 87% לאחר רדיוכימותרפיה בתוספת היפרתרמיה (טיפול בחום).
  • אין להמליץ ​​על כריתת ציסטה חלקית כטיפול סטנדרטי בגלל שקילות לא מוכחת [הנחיית S3].